AMAZING ORANGE

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

FORMULIR PERLOMBAAN KEOLAHRAGAAN

“ MOBILE LEGEND”

Team Name :
Nickname Team :
Fakultas* :
Captain Team :
Core Player : 1.
2.
3.
4.
5.

Reserve Player (Stand in) : 1.

Nama Lengkap :
NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Asal :
Alamat di Jogja :
Nomor Hp/WA :
Alamat E-mail :
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

FORM INDIVIDU PLAYER

Nama Lengkap :
. NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Hp/WA :
Nama Lengkap :
. NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Hp/WA :
Nama Lengkap :
. NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Hp/WA :
Nama Lengkap :
. NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Hp/WA :
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Nama Lengkap :
. NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Hp/WA :
Nama Lengkap :
NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Hp/WA :
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama :...............................................................................

Fakultas :...............................................................................

Dengan ini saya selaku penanggung jawab dari team tersebut diatas menyatakan bahwa :

Saya telah memberi keterangan dengan sebenar-benarnya untuk data-data pemain kepada
Panitia Pertandingan Mobile Legend “ Amazing Orange “ 2019
Saya bersedia mematuhi segala ketentuan dan syarat pertandingan yang telah ditentukan oleh
Panitia Pertandingan Mobile Legend “ Amazing Orange “ 2019

Dalam hal diatas , saya juga bersedia dipanggil oleh Panitia bilamana diperlukan untuk
bertanggung jawab atas segala ketentuan yang telah saya berikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
melengkapi persyaratan pendaftaran pertandingan Mobile Legend “ Amazing Orange “ 2019.

Yogyakarta,........................................
Hormat Saya

Materai 6000

(.....................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

*Membawa Nama Fakultas

*Persyaratan
 Foto Copy KTM
 Foto Copy KRS
 Id dan Nickname Akun In Game
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

FORMULIR PERLOMBAAN KEOLAHRAGAAN

“ PUBG MOBILE”

Team Name :
Nickname Team :
Fakultas* :
Captain Team :
Core Player : 1.
2.
3.
4.

Reserve Player (Stand in) : 1.

Nama Lengkap :
NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Asal :
Alamat di Jogja :
Nomor Hp/WA :
Alamat E-mail :
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

FORM INDIVIDU PLAYER

Nama Lengkap :
. NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Hp/WA :
Nama Lengkap :
. NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Hp/WA :
Nama Lengkap :
. NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Hp/WA :
Nama Lengkap :
. NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Hp/WA :
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Nama Lengkap :
. NIM :
Prodi/Fakultas :
Semester :
Jenis Kelamin :L/P
Tempat, Tanggal Lahir :
Nomor Hp/WA :
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama :...............................................................................

Fakultas :...............................................................................

Dengan ini saya selaku penanggung jawab dari team tersebut diatas menyatakan bahwa :

Saya telah memberi keterangan dengan sebenar-benarnya untuk data-data pemain kepada
Panitia Pertandingan PUBG Mobile “ Amazing Orange “ 2019
Saya bersedia mematuhi segala ketentuan dan syarat pertandingan yang telah ditentukan oleh
Panitia Pertandingan PUBG Mobile “ Amazing Orange “ 2019

Dalam hal diatas , saya juga bersedia dipanggil oleh Panitia bilamana diperlukan untuk
bertanggung jawab atas segala ketentuan yang telah saya berikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
melengkapi persyaratan pendaftaran pertandingan PUBG Mobile “ Amazing Orange “ 2019.

Yogyakarta,........................................
Hormat Saya

Materai 6000

(.....................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

*Membawa Nama Fakultas

*Persyaratan
 Foto Copy KTM
 Foto Copy KRS
 Id dan Nickname Akun In Game
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

FORMULIR PERLOMBAAN KEOLAHRAGAAN

“ VOLLY PUTRA ”

Nomor Pendaftaran :......................................................................

Nama Tim :......................................................................

Fakultas :......................................................................

Nama Official :......................................................................

No HP :......................................................................

Daftar Nama Pemain :

No Nama No Nama

1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12
Keterangan :

Penulisan nama pada formulir pendaftaran harus sesuai dengan kartu mahasiswa

Yogyakarta,...................................

Official

(........................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Team :...................................

Fakultas :...................................

FOTO PEMAIN

1 2 3 4

Nama : Nama : Nama : Nama :

5 6
7 8

Nama : Nama : Nama : Nama :

 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

9 10 11 12

Nama : Nama : Nama : Nama :

 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama :...............................................................................

Fakultas :...............................................................................

Dengan ini saya selaku penanggung jawab dari team tersebut diatas menyatakan bahwa :

Saya telah memberi keterangan dengan sebenar-benarnya untuk data-data pemain kepada
Panitia Pertandingan voli “ Amazing Orange “ 2019
Saya bersedia mematuhi segala ketentuan dan syarat pertandingan yang telah ditentukan oleh
Panitia Pertandingan voli “ Amazing Orange “ 2019

Dalam hal diatas , saya juga bersedia dipanggil oleh Panitia bilamana diperlukan untuk
bertanggung jawab atas segala ketentuan yang telah saya berikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
melengkapi persyaratan pendaftaran pertandingan voli “ Amazing Orange “ 2019.

Yogyakarta,........................................
Hormat Saya

Materai 6000

(.....................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Persyaratan yang harus dibawa :

1. Fotocopy KTM UAD yang masih aktif

2. Membayar biaya pendaftaran
3. Pas foto ukuran 3x4
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

FORMULIR PERLOMBAAN KEOLAHRAGAAN

“ VOLLY PUTRI ”

Nomor Pendaftaran :......................................................................

Nama Tim :......................................................................

Fakultas :......................................................................

Nama Official :......................................................................

No HP :......................................................................

Daftar Nama Pemain :

No Nama No Nama

1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12
Keterangan :

Penulisan nama pada formulir pendaftaran harus sesuai dengan kartu mahasiswa

Yogyakarta,...................................

Official

(........................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Team :...................................

Fakultas :...................................

FOTO PEMAIN

1 2 3 4

Nama : Nama : Nama : Nama :

5 6
7 8

Nama : Nama : Nama : Nama :

 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

9 10 11 12

Nama : Nama : Nama : Nama :

 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama :...............................................................................

Fakultas :...............................................................................

Dengan ini saya selaku penanggung jawab dari team tersebut diatas menyatakan bahwa :

Saya telah memberi keterangan dengan sebenar-benarnya untuk data-data pemain kepada
Panitia Pertandingan voli “ Amazing Orange “ 2019
Saya bersedia mematuhi segala ketentuan dan syarat pertandingan yang telah ditentukan oleh
Panitia Pertandingan voli “ Amazing Orange “ 2019

Dalam hal diatas , saya juga bersedia dipanggil oleh Panitia bilamana diperlukan untuk
bertanggung jawab atas segala ketentuan yang telah saya berikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
melengkapi persyaratan pendaftaran pertandingan voli “ Amazing Orange “ 2019.

Yogyakarta,........................................
Hormat Saya

Materai 6000

(.....................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Persyaratan yang harus dibawa :

1. Fotocopy KTM UAD yang masih aktif

2. Membayar biaya pendaftaran
3. Pas foto ukuran 3x4
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

FORMULIR PERLOMBAAN KEOLAHRAGAAN

“ FUTSAL PUTRA”

Nama Tim :......................................................................

Fakultas :......................................................................

Nama Manager :......................................................................

Nama Official :......................................................................

No HP Official :......................................................................

Daftar Nama Pemain :

No Nama No Nama
1 7

2 8

3 9

4 10

Keterangan :

Penulisan nama pada formulir pendaftaran harus sesuai dengan kartu mahasiswa

Yogyakarta,.....................................

Official

(........................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Team :...................................

Fakultas :...................................

FOTO OFFICIAL, MANAGER & PEMAIN

1 2 3 4

Nama : Nama : Nama : Nama :

5 6
7 8

Nama : Nama : Nama : Nama :

 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

9 10 11 12

Nama : Nama : Nama : Nama :

 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama :...............................................................................

Fakultas :...............................................................................

Dengan ini saya selaku penanggung jawab dari team tersebut diatas menyatakan bahwa :

Saya telah memberi keterangan dengan sebenar-benarnya untuk data-data pemain kepada
Panitia Pertandingan Futsal “ Amazing Orange “ 2019
Saya bersedia mematuhi segala ketentuan dan syarat pertandingan yang telah ditentukan oleh
Panitia Pertandingan Futsal “ Amazing Orange “ 2019

Dalam hal diatas , saya juga bersedia dipanggil oleh Panitia bilamana diperlukan untuk
bertanggung jawab atas segala ketentuan yang telah saya berikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
melengkapi persyaratan pendaftaran pertandingan Futsal “ Amazing Orange “ 2019.

Yogyakarta,........................................
Hormat Saya

Materai 6000

(.....................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Persyaratan yang harus dibawa :

1. Fotocopy KTM UAD yang masih aktif

2. Membayar biaya pendaftaran
3. Pas foto ukuran 3x4
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

FORMULIR PERLOMBAAN KEOLAHRAGAAN

“ FUTSAL PUTRI”

Nama Tim :......................................................................

Fakultas :......................................................................

Nama Manager :......................................................................

Nama Official :......................................................................

No HP Official :......................................................................

Daftar Nama Pemain :

No Nama No Nama
1 7

2 8

3 9

4 10

Keterangan :

Penulisan nama pada formulir pendaftaran harus sesuai dengan kartu mahasiswa

Yogyakarta,.....................................

Official

(........................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Team :...................................

Fakultas :...................................

FOTO OFFICIAL, MANAGER & PEMAIN

1 2 3 4

Nama : Nama : Nama : Nama :

5 6
7 8

Nama : Nama : Nama : Nama :

 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

9 10 11 12

Nama : Nama : Nama : Nama :

 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama :...............................................................................

Fakultas :...............................................................................

Dengan ini saya selaku penanggung jawab dari team tersebut diatas menyatakan bahwa :

Saya telah memberi keterangan dengan sebenar-benarnya untuk data-data pemain kepada
Panitia Pertandingan Futsal “ Amazing Orange “ 2019
Saya bersedia mematuhi segala ketentuan dan syarat pertandingan yang telah ditentukan oleh
Panitia Pertandingan Futsal “ Amazing Orange “ 2019

Dalam hal diatas , saya juga bersedia dipanggil oleh Panitia bilamana diperlukan untuk
bertanggung jawab atas segala ketentuan yang telah saya berikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
melengkapi persyaratan pendaftaran pertandingan Futsal “ Amazing Orange “ 2019.

Yogyakarta,........................................
Hormat Saya

Materai 6000

(.....................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Persyaratan yang harus dibawa :

4. Fotocopy KTM UAD yang masih aktif

5. Membayar biaya pendaftaran
6. Pas foto ukuran 3x4
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

FORMULIR PERLOMBAAN KEOLAHRAGAAN

“ BASKET PUTRA ”

Nomor Pendaftaran :......................................................................

Nama Tim :......................................................................

Fakultas :......................................................................

Nama Official :......................................................................

No HP :......................................................................

Daftar Nama Pemain :

No Nama No Nama

1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12

Keterangan :

Penulisan nama pada formulir pendaftaran harus sesuai dengan kartu mahasiswa
11 dan 12 untuk Oficial dan Manager

Yogyakarta,....................................

Official

(........................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Team :...................................

Fakultas :...................................

FOTO PEMAIN

1 2 3 4

Nama : Nama : Nama : Nama :

5 6
7 8

Nama : Nama : Nama : Nama :

 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

9 10 11 12

Nama : Nama : Nama : Nama :

 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama :...............................................................................

Fakultas :...............................................................................

Dengan ini saya selaku penanggung jawab dari team tersebut diatas menyatakan bahwa :

Saya telah memberi keterangan dengan sebenar-benarnya untuk data-data pemain kepada
Panitia Pertandingan Basket “ Amazing Orange “ 2019
Saya bersedia mematuhi segala ketentuan dan syarat pertandingan yang telah ditentukan oleh
Panitia Pertandingan Basket “ Amazing Orange “ 2019

Dalam hal diatas , saya juga bersedia dipanggil oleh Panitia bilamana diperlukan untuk
bertanggung jawab atas segala ketentuan yang telah saya berikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
melengkapi persyaratan pendaftaran pertandingan Basket “ Amazing Orange “ 2019.

Yogyakarta,........................................
Hormat Saya

Materai 6000

(.....................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Persyaratan yang harus dibawa :

1. Fotocopy KTM UAD yang masih aktif
2. Membayar biaya pendaftaran
3. Pas foto ukuran 3x4
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

FORMULIR PERLOMBAAN KEOLAHRAGAAN

“ BASKET PUTRI ”

Nomor Pendaftaran :......................................................................

Nama Tim :......................................................................

Fakultas :......................................................................

Nama Official :......................................................................

No HP :......................................................................

Daftar Nama Pemain :

No Nama No Nama
1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12

Keterangan :

Penulisan nama pada formulir pendaftaran harus sesuai dengan kartu mahasiswa

11 dan 12 untuk Oficial dan Manager

Yogyakarta,.....................................

Official

(........................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Team :...................................

Fakultas :...................................

FOTO PEMAIN

1 2 3 4

Nama : Nama : Nama : Nama :

5 6
7 8

Nama : Nama : Nama : Nama :

 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

9 10 11 12

Nama : Nama : Nama : Nama :

 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

Nama :...............................................................................

Fakultas :...............................................................................

Dengan ini saya selaku penanggung jawab dari team tersebut diatas menyatakan bahwa :

Saya telah memberi keterangan dengan sebenar-benarnya untuk data-data pemain kepada
Panitia Pertandingan Basket “ Amazing Orange “ 2019
Saya bersedia mematuhi segala ketentuan dan syarat pertandingan yang telah ditentukan oleh
Panitia Pertandingan Basket “ Amazing Orange “ 2019

Dalam hal diatas , saya juga bersedia dipanggil oleh Panitia bilamana diperlukan untuk
bertanggung jawab atas segala ketentuan yang telah saya berikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
melengkapi persyaratan pendaftaran pertandingan Basket “ Amazing Orange “ 2019.

Yogyakarta,........................................
Hormat Saya

Materai 6000

(.....................................)
 AMAZING ORANGE
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
Telepon : (0274) 563515 ext 1138
Faximile : (0274) 564604
Website : bem.uad.ac.id
Email : amazingorange.uad@gmail.com
Kantor : Jalan Kapas 09 Semaki Yogyakarta 55166

Persyaratan yang harus dibawa :

1. Fotocopy KTM UAD yang masih aktif
2. Membayar biaya pendaftaran
3. Pas foto ukuran 3x4