PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN TAMBORA
Jalan Krendang Utara No. 4, Jakarta Barat Telepon 021-6313651, Faksimile : 021-6318822
E-mail : pkm_kec_tambora@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 11260

SURAT IZIN PIMPINAN UNIT

Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Ahrahayati Wildany
NIP/NRK : 196311282002122001/165180
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Tambora
Pangkat/Gol : Pembina/ IV a
Instansi : Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Barat

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : dr. Ira Nola Lingga
NIP/NRK : 198911182014032003/183646
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/IIIb
Instansi : Puskesmas Kecamatan Tambora

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit/instalasi kerja yang saya
pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan rekruitmen dan pelatihan Petugas Haji Daerah Tahun 2929
M/1441 H.
2. Menjadi anggota Tim Petugas Haji Daerah Tahun 2020 M/1441 H dan melaksanakan
tugas selama masa tinggal di Arab Saudi sesuai kelompok terbang yang telah ditentukan
selama ± 42 (lebih kurang empat puluh dua) hari tanpa mengajukan tanazul atau
mengajukan izin pulang lebih awal dari jadwal yang ditentukan, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikianlan surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, 15 Januari 2020
Kepala Puskesmas Kecamatan Tambora

dr. Ahrahayati Wildany

 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN TAMBORA
Jalan Krendang Utara No. 4, Jakarta Barat Telepon 021-6313651, Faksimile : 021-6318822
E-mail : pkm_kec_tambora@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 11260

NIP. 196311282002122001
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN TAMBORA
Jalan Krendang Utara No. 4, Jakarta Barat Telepon 021-6313651, Faksimile : 021-6318822
E-mail : pkm_kec_tambora@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 11260

SURAT PERNYATAAN
Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Ira Nola Lingga
NIP/NRK : 198911182014032003/183646
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/IIIb
Instansi : Puskesmas Kecamatan Tambora

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak terlibat dalam proses hukum, baik hukuman disiplin pegawai maupun
proses hukum lainnya.
2. Bahwa saya bersedia menjalani seluruh rangkaian proses untuk menjadi Petugas Haji
mulai dari seleksi, pelatihan sampai dengan penetapan Petugas Haji Daerah.
3. Bahwa setelah ditetapkan sebagai Petugas Haji Daerah, saya akan melaksanakan
tugas sesuai dengan ketentuan yang berlaku selama ± 42 (lebih kurang empat puluh
dua) hari, dan tidak akan mengajukan tanazul atau mengajukan izin pulang lebih awal
dari jadwal yang ditentukan dengan alasan apapun.

Demikianlan surat ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Jakarta, 15 Januari 2020

Kepala Puskesmas Kecamatan Tambora Yang membuat pernyataan

dr. Ahrahayati Wildany dr.Ira Nola Lingga

NIP. 196311282002122001 NIP. 198911182014032003
 PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN TAMBORA
Jalan Krendang Utara No. 4, Jakarta Barat Telepon 021-6313651, Faksimile : 021-6318822
E-mail : pkm_kec_tambora@yahoo.co.id
JAKARTA
Kode Pos : 11260

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ahrahayati Wildany
NIP/NRK : 196311282002122001/165180
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Tambora
Pangkat/Gol : Pembina/ IV a
Instansi : Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Barat

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : dr. Ira Nola Lingga
NIP/NRK : 198911182014032003/183646
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I/IIIb
Unit Kerja : Puskesmas Kecamatan Tambora

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas benar bekerja di Unit Kerja Puskesmas
Kelurahan Angke terhitung tanggal 31 Juni 2014 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan
kapasitas melaksanakan tugas sebagai Dokter.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 15 Januari 2020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kecamatan Tambora

dr. Ahrahayati Wildany

NIP. 198911182014032003