YAYASAN BAKTI AGUNG

SMP ISLAM BAKTI AGUNG

NSS/NPSN :202052912002/20549631
Tambak Agung Ba’engas Labang Bangkalan (69163) Telp.085235351500

NSS : 202052912002 NPSN : 20549631

SURAT KETERANGAN
PENERIMAAN SISWA PINDAHAN / MUTASI
Nomor : 009/YBA/SMP.IBA/VII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMP Islam Bakti Agung dusun Tambak
Agung desa Ba’engas kecamatan Labang kabupaten Bangkalan, menerangkan bahwa :

Nama Siswa : AHMAT SULFI MAULANA

Tempat/Tanggal lahir : Sampang, 14 Juli 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor Induk Siswa : a. Sekolah asal : -
b. Sekolah sekarang ditempati : 0381
NISN : -
Nama Orang Tua : a. Nama ayah : SANIDIN
b. Nama ibu : SAROHAH
Sekolah Asal : MTs AL AMIN
Alamat : Desa Gunung Eleh Kec. Kedungdung Kab. Sampang
Kelas : IX (Sembilan)

Telah diterima di Sekolah Menengah Pertama (SMP) Islam Bakti Agung Labang Bangkalan,
pada tanggal 22 Juli 2017.

Demikianlah Surat Keterangan Penerimaan Siswa Pindahan ini dibuat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 22 Juli 2017.

Kepala SMP Islam Bakti Agung

ABD HAMID KHOLIL, S.Sos

NIP . -