SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Perihal : Permohonan Pengisian Kuesioner Penelitian

Lampiran : Kuesioner Penelitian

Dengan hormat,

Dalam rangka penelitian miniriset sebagai salah satu syarat untuk

memenuhi tugas Keperawatan Medikal Bedah (KMB) di Universitas Alma Ata
Yogyakarta atas nama ... maka untuk maksud ini kepada Bapak/Ibu diajukan
sejumlah pernyataan tentang kualitas hidup. Dengan kerendahan hati saya
memohon dengan sangat kepada Bapak/Ibu untuk mengisi kuesioner yang telah
disediakan.

Kuesioner ini bukan untuk membuat penilaian terhadap diri Bapak/Ibu

atau tes psikologi dari atasan atau dari manapun, maka dari itu Bapak/Ibu tidak
perlu takut atau ragu-ragu dalam memberikan jawaban yang sejujurnya.Artinya
semua jawaban yang diberikan oleh Bapak/Ibu adalah benar dari jawaban yang
diminta adalah sesuai dengan kondisi yang dirasakan Bapak/Ibu selama ini. Oleh
karena itu, data dan identitas Bapak/Ibu akan dijamin kerahasiaannya.

Setiap jawaban yang diberikan merupakan bantuan yang tidak ternilai

harganya bagi peneliti, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan
terimakasih.

Yogyakarta, Juni 2018

Hormat Peneliti

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

 (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………….

Usia : ………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………….

Menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh:

Nama : Arif Munandar, Dina Mustika Sari, Eni Susani, Hendi

Suhadaq dan Laila Nurhayati

Judul : Hubungan Adekuasi Hemodialisis dengan Kualitas

Hidup Pasien yang Menjalani Hemodialisis di Unit
Hemodialisa RSUD Wates Kulonprogo

Demikian lembar persetujuan ini saya isi dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Yogyakarta, Juni 2018

Responden,

(.........................................

A. Lembar Observasi Adekuasi Hemodialisis

 No. Nama Umur Jenis Berat Tekanan Blood Waktu
(Inisial) Kelamin Badan Darah Pump (menit)
(Kg) (mmHg) (QB)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

B. Kualitas Hidup
 KUESIONER WHO-QoL
Berilah tanda √ pada salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu/Saudara/Saudari
paling sesuai dengan kondisi yang dialami.
No Sangat Buruk Biasa Baik Sangat
buruk Saja Baik
1. Bagaimana menurut
anda kualitas hidup
Anda?

Sangat Tidak Biasa- Memuask Sangat

tidak memuas biasa an memuas
memuask kan Saja kan
an
2. Seberapa puaskah Anda
terhadap kesehatan
anda?

Tidak Sering Sedan Sangat Ber

sering g saja sering lebihan
3. Seberapa sering rasa
sakit fisik anda
menghambat anda dalam
beraktivitas?
4. Seberapa sering anda
membutuhkan terapi
medis untuk dapat
berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari?
5. Seberapa jauh anda
menikmati hidup anda?
6. Seberapa sering anda
merasa hidup anda
berarti?
7. Seberapa sering anda
mampu berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa
sering anda merasakan
aman dalam kehidupan
anda sehari-hari?
9. Seberapa sehat
lingkungan dimana anda
tinggal (berkaitan dengan
sarana dan prasarana) ?

Tidak Sedikit Sedang Seringkali Sepe-

 sama nuhnya
sekali Dialami
10. Apakah anda memiliki
kemampuan yang
cukup untuk
beraktivitas sehari-
hari?
11. Apakah anda dapat
menerima penampilan
tubuh anda?
12. Apakah anda memiliki
cukup uang untuk
memenuhi kebutuhan
anda?
13. Seberapa jauh
ketersediaan informasi
bagi kehidupan anda
dari hari ke hari?
14. Seberapa sering anda
memiliki kesempatan
untuk bersenang-
senang atau rekreasi?

Sangat Buruk Biasa Baik Sangat

buruk Saja Baik
15. Seberapa baik
kemampuan anda
dalam bergaul?

Sangat Tidak Biasa- Memuask Sangat

tidak memuas biasa an memu-
memuask kan Saja askan
an
16. Seberapa puaskah
Anda, dengan tidur
anda?
17. Seberapa puaskah Anda
dengan kemampuan
anda untuk melakukan
aktivitas anda sehari-
hari?
18. Seberapa puaskah Anda
dengan kemampuan
anda untuk bekerja?
19. Seberapa puaskah Anda
terhadap diri anda?
 Sangat Tidak Biasa- Memuask Sangat
tidak memuas biasa an memu-
memuask kan Saja askan
an
20. Seberapa puaskah Anda
dengan hubungan sosial
anda?
21. Seberapa puaskah Anda
dengan kehidupan
seksual anda?
22. Seberapa puaskah Anda
dengan dukungan yang
anda peroleh dari
teman anda?
23. Seberapa puaskah Anda
dengan kondisi tempat
anda tinggal saat ini?
24 Seberapa puaskah Anda
dengan akses anda
terhadap layanan
kesehatan?
25. Seberapa puaskah Anda
dengan transportasi
yang harus anda jalani?

Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu

pernah Sering Sering
26. Seberapa sering anda
merasa kesepian, putus
asa, cemas dan depresi?