KATA PENGANTAR

Rekam Medis mempunyai peranan yang besar sebagai parameter pelayanan

kesehatan maupun untuk tujuan pendidikan dan penelitian.
Rekam Medis ini dalam pelaksanaannya masih banyak yang menyimpang dari aturan
yang ada karena masih disesuaikan dengan kepentingan masing-masing bagian. Hal ini
menyebabkan cara pengisian dan pengeloaan menjadi kurang optimal. Banyak lembaran-
lembaran yang tidak terpakai atau masih kurangnya pengisian form-form Rekam Medis yang
mengakibatkan pemborosan.
Agar pengisian Rekam Medis lebih optimal, dan untuk menyegarkan kembali cara
pengisian Rekam Medis secara benar, maka perlu disusun buku pedoman pengisian Rekam
Medis. Penyusunan Buku Pedoman Pengisian Rekam Medis juga dimaksudkan agar cara
pengisian Rekam Medis benar, seragam, lengkap dan dapat dipertanggung jawabkan.
Saran dan masukan dari semua pihak kiranya dapat memberikan tanggapan untuk
penyempurnaan yang akan datang. Akhirnya kami mengucapkan terima kasih kepada semua
pihak yang sudah berpartisipasi dalam penyusunan buku ini.

Kotabaru, 10 Oktober 2019

Panitia Rekam Medis

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................................................i

DAFTAR ISI..........................................................................................................................................................1

BAB I..................................................................................................................................................................... 2

PENDAHULUAN..................................................................................................................................................2

BAB II.................................................................................................................................................................... 3

PENGERTIAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK.........................................................................................3

A. Pengertian Rekam Medis........................................................................................................................3

B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis....................................................................................................3

BAB III...................................................................................................................................................................6

PEDOMAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS.......................................................................................6

A. PEDOMAN PENGISIAN RM RAWAT INAP.........................................................................................6

BAB I
PENDAHULUAN

1
 Mutu pelayanan medik di Rumah Sakit tergantung pada efektifitas kinerja staf medis
yang dapat dinilai oleh bermacam-macam komite (misalnya: komite Medis, Komite
Keperawatan). Keberhasilan tugas komite-komite tersebut tergantung pada kelengkapan,
ketelitian, kebenaran dan ketepatan waktu penyelesaian rekam medis. Kesemuanya itu
tergantung pada pelaksanaan kerja Sub Seksi Pelayanan Perekembangan dan Rekam Medis
dengan bimbingan, pengawasan dan pembinaan komite rekam medis.
Oleh sebab itu sebuah Rumah Sakit mutlak diperlukan adanya Rekam Medis untuk
keperluan pengobatan lanjutan maupun untuk keperluan penilaian secara statistik.
Landasan hukum bagi pelaksanaan Rekam Medis adalah Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No.269/PER/III/2008 yang menyebutkan :
1. Semua Rumah Sakit sesuai dengan Status Wilayah dan tingkat kelasnya diharuskan
mengerjakan “Medical Recording dan Reporting” dan “Hospital Statistic”, yang diatur
oleh surat keputusan Menteri Kesehatan tersendiri.
2. Guna menunjang terselenggaranya rencana Induk (Master Plan) yang baik, maka
setiap Rumah Sakit diwajibkan :
a. Mempunyai dan merawat Statistik yang “Up to date”
b. Membina “Medical Record” yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud penyusunan buku pedoman pengisian dokumen Rekam Medis ini adalah
untuk mencapai keseragaman system dan Tata Kerja Rekam Medik di RSUD Pangeran Jaya
Sumitra. Diharapkan dengan tersusunnya buku ini dapat dihasilkan suatu rekam medis yang
lengkap, akurat, relevan, “Up to date” dan tepat waktu guna menunjang peningkatan
pelayanan di Rumah Sakit.
Buku pedoman ini disusun dalam bentuk buku saku sehingga mudah dibawa kemana
saja untuk membantu pengisian Rekam Medis. Untuk sementara Buku Pedoman ini hanya
meliputi rekam medis pasien rawat inap.

BAB II
PENGERTIAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK

2
A. Pengertian Rekam Medis
Rekam Medik mempunyai pengertian yang luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medik, sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu
kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan Rekam Medis
adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
Rumah Sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medik di Rumah Sakit, dan dilanjutkan dengan pengelolaan
berkas Rekam Medik yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman.

B. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Didalam uraian tujuan dan kegunaan Rekam Medis ini terdapat dua pengertian yang
sangat erat kaitannya yaitu tujuan dan kegunaan.
1. Tujuan Rekam Medis
Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, tanpa
didukung suatu system pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, mustahil
tertib administrasi Rumah Sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan
dalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tujuan Rekam Medik.
secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medik itu sendiri.
Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan Rekam Medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
 Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medik dan paramedik dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
 Aspek Medis
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
 Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

3
 keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
 Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan
di Rumah Sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan,
maka pembayaran pelayanan di Rumah Sakit tidak dapat dipertanggung
jawabkan.
 Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologi dari
kegiatan pelayanan rekam medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan penelitian atau referensi
pengajaran.
 Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medik mempunyai arti dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari berbagai aspek di atas, rekam medik mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.
2. Syarat-syarat Pengisian Rekam Medis
Rekam Medik harus berisi cukup informasi untuk mengidentifikasi pasien secara
jelas, mengetahui diagnosa serta pengobatannya dan segala sesuatu yang terjadi
sesudahnya. Informasi yang dicatat harus menggambarkan:
a. Keterangan yang diperlukan Dokter yang merawat, guna melanjutkan
perawatan secara efektif dan pada masa yang akan datang dapat
mengetahui keadaan pasien pada waktu dirawat dahulu.
b. Keterangan yang diperlukan oleh konsultan, sehingga dapat memberikan
pendapatnya setelah memeriksa pasien tersebut.
c. Keterangan yang cukup kepada Dokter lain untuk melanjutkan perawatan
pasien pada waktu kapan saja. Rekam Medik harus:
1) Bersifat Pribadi (Obyektif)
2) Dapat dipercaya
3) Otentik (asli)

4
 4) “Up to date”
5) Lengkap
6) Dapat dibaca
7) Rapi
8) Mudah dicari kembali

3. Hak dan Tanggung Jawab Pengisian Rekam Medik

a. Petugas pendaftaran pasien (Admission Office) untuk identitas pasien.

b. Dokter yang merawat untuk hal-hal medik dan dokter konsulen untuk jawaban
konsul.
c. Paramedis yang merawat untuk asuhan keperawatan dan tugas-tugas yang
diberikan oleh dokter.
d. Praktisi kesehatan lain (Nutrisionis, Analis dan Fisioterapis) yang terlibat
langsung dalam pengelolaan pasien.
e. Petugas Rekam Medik untuk pemberian Kode Penyakit dan Kode Tindakan.

BAB III
PEDOMAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

A. PEDOMAN PENGISIAN RM RAWAT INAP

1. Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar (RM.01)

5
 Ringkasan Masuk dan keluar adalah diisi dan dicatat saat pendaftaran pertama
pasien, sebagai pasien rawat inap dengan mengumpulkan identifikasi pasien.
1. Identitas pasien dan tanggal masuk RS diisi oleh petugas pendaftaran pasien
rawat inap sampai jenis pelayanan.
2. Dipindahkan & alasan diisi oleh perawat rawat inap.
3. Mulai garis tebal keluar diisi saat pasien dinyatakan pulang, tanggal & jam
keluar RS & cara pulang diisi oleh perawat di rawat inap. Diagnosa kerja,
diagnosa utama dan diagnose lainnya, sampai bagian paling bawah, golongan
operasi dll diisi oleh DPJP/ Operator, lalu DPJP tanda tangan & tulis nama jelas
pada kolom yang tersedia.

2. Formulir Persetujuan Umum (RM.02)

Persetujuan Umum diisi oleh keluarga / penanggung jawab pasien setelah
membaca / dibacakan oleh petugas pendaftaran (TPPRI) . Setelah pembacaan
selesai, keluarga / penanggung jawab pasien dan pemberi informasi membubuhkan
tanda tangan dan nama terang serta tanggal pengisian.
3. ASESMEN AWAL IGD (ASESMEN DOKTER) (RMIGD.02)
1. Asesmen ini diisi oleh dokter Jaga.
2. Asesmen fungsional & psikososial dicentang yang sesuai mulai dari sensorik,
kognitif, motorik, hambatan belajar, kebiasaan, bahasa sehari-hari, perlu
penterjemah.
3. Nutrisi: diisi diet yang sesuai saat ini, penurunan /kenaikan berat badan
dicentang yang sesuai.
4. Triage dilingkari angka yang sesuai, airway, breathing, circulation, kesadaran
dan disability/ neurological dicentang yang sesuai.
5. Skala nyeri ada untuk anak & untuk dewasa pilih salah satu sesuai pasien,
dicentang yang sesuai dengan kondisi pasien.
6. Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu dan riwayat
pengobatan diisi sesuai hasil anamnesa, GCS, tanda-tanda vital, berat badan,
tinggi badan diisi sesuai hasil pemeriksaan, GDS & allergi diisi jika ada.
7. Pemeriksaan fisik diisi semua sesuai hasil yang didapat dari pemeriksaan
terhadap pasien.
8. Gambar anatomi tubuh manusia diberi keterangan bila ada luka/ cedera.
9. Pemeriksaan penunjang ditulis sesuai pemeriksaan yang dilakukan jika ada.
10. Diagnosa kerja diisi sesuai hasil analisa pada saat pasien dapat perawatan di
IGD
11. Diagnosa banding diisi jika ditemukan diagnosa lain.
12. Planning/Jawaban Konsultasi diisi jika mendapatkan jawaban dari yang di
konsultasikan.
13. Pemberian Obat / Infus diisi sesuai obat apa yang diberikan kepada pasien.
14. Tindakan /terapi diisi sesuai tindakan yang diberikan bila sudah dilakukan.
15. Risiko Jatuh diisi sesuai keadaan pasien pada saat dirawat di IGD.

6
 16. Evaluation diberikan pada saat keadaan pasien apakah perlu dirawat,
dipulangkan (Kontrol poliklinik), dirujuk ke RS lain / meninggal.
17. Setelah melakukan asesmen tidak lupa tanggal & jam diisi serta nama & tanda
tangan dokter, nama perawat & tanda tangan.

4. Formulir Serah Terima Pasien (RM.05)

Formulir ini digunakan jika pasien dipindahkan/ pindah dari satu ruang ke ruang
yang lain.RM 19 ini dibuat oleh petugas yang menyerahkan dan ditanda tangani
oleh petugas pengirim dan penerima pasien.
- Identitas Pasien Tulis nama, tanggal lahir, nomor RM, Diagnosa dan DPJP
pasien.
- Tindakan Perawatan di Ruangan,Bubuhkan tanda (√) untuk tindakan perawatan
yang telah dilakukan pada kolom yang sesuai. Apabila dokter menginstruksikan
suatu tindakan namun karena sesuatu kemudian tindakan tersebut belum
sempat dilakukan, maka bubuhkan tanda (-) pada tindakan yang sudah
diprogram namun belum dilaksanakan. Isilah titik-titik dengan tindakan yang
dilakukan di ruangan tapi belum tercantum pada daftar tindakan yang sudah
tersedia.
- Perlengkapan Obat yang Dibawa
- Bubuhkan tanda (√) pada kolom yang sesuai dan isilah titik-titik dengan obat
yang dibawa tapi belum tercantum pada daftar obat yang sudah tersedia.
- Obat yang Telah Diberikan Isilah titik-titik dengan nama, dosis dan rute obat yang
telah diberikan sebelumnya.
- Kondisi Pasien Sekarang Tulis kondisi pasien pada saat dipindahkan.
- Petugas yang Menyerahkan Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan
petugas yang menyerahkan pasien, sebaiknya cantumkan juga nama ruang
tempat yang bersangkutan bertugas.
- Tanggal Tuliskan tanggal pada saat serah terima pasien dilakukan.
- Petugas yang Menerima Tulis nama terang dan bubuhkan tanda tangan petugas
yang menerima pasien, sebaiknya cantumkan juga nama ruang tempat yang
bersangkutan bertugas.

5. Formulir Asesmen Awal Keperawatan (RM. 06)

1. Asesmen ini dilakukan oleh perawat ruangan, dilakukan saat pasienbaru
masuk rawat inap (24 jam) pertama.
2. Riwayat kesehatan:
- Diagnosa medis: Diisi pada saat pasien masuk ruangan.
7
 - Uraian penyakit pasien : Diisi pada saat pasien masuk ruangan.
- Riwayat kesehatan yang lalu: Tuliskan riwayat penyakit yang pernah dialami
sebelumnya, transfusi darah jika ada dan tulis golongan darah jika pasien
tau.
- Riwayat allergi : riwayat allergi jika ada tulis jenisnya.
3. Keadaan Fisik : Diisi dengan cara centang kolom sesuai dengan keadaan
pasien pada saat masuk RS.
4. Jantung Paru : Diisi dengan cara centang kolom sesuai dengan keadaan
jantung pasien pada saat masuk RS.
5. Aktivitas Sehari - hari dirumah : Diisi dengan cara centang sesuai keadaan
pasien dirumah.
6. Riwayat kesehatan: semua kolom diisi yang tersedia sesuai yang ada.
7. Data psikososial dan Spiritual: Apakah pasien mengerti tentang penyakitnya,
hubungan dengan keluarga, siapa yang paling dekat dengan pasien, dapat
menjalankan ibadah, bagaimana keadaan suami istri sebelum dan sesudah
sakit conteng sesuai jawaban pasien.
8. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi): diisi sesuai dengan
hasil pemeriksaan penunjang.
9. Perencanaan Pulang (Discharge Planning) Keperawatan : setelah selesai
dilakukan asesmen maka diisi sesuai keadaan pasien yang perlu direncanakan
pulang, tulis tanggal & jam selesai, perawat tanda tangan & tulis nama terang
pada kolom yang tersedia.
10. Setelah dilakukan asesmen pilih prioritas masalah, tegakkan diagnosa
keperawatan

6. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM, RADIOLOGI) (RM. 11)

Diisi dengan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan dan hasil
pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosa, bila ada.
7. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)KEPERAWATAN (RM. 03)
Kriteria pasien yang membutuhkan discharge planning :
 Usia kritis (geriatri : usia > 65 tahun).
 Kesulitan mobilisasi (misal : stroke, trauma multiple, fraktur).
 Membutuhkan pelayanan medis lanjutan (misal : gagal jantung, TBC).
 Membutuhkan pelayanan berekelanjutan (misal : panti jompo, KDRT).
 Selesai asesmen tanggal : Tulis jam saat pasien pulang / dipindahkan dari
IGD.
 Tulis nama petugas dan tanda tangan.

8. ASESMEN AWAL GIZI (RML. 18a)

8
 1. Asesmen ini dilakukan oleh ahli gizi di RS
2. Asesmen dilakukan pada pasien dengan hasil pemeriksaan laboratorium tidak
normal sesuai kebijakan
3. Tanggal/jam ditulis saat pengkajian
4. Ruangan,tanggal,JK, LLA, Berat Badan dan Tinggi Badan : Diisi sesusai
keadaan pasien.
5. Diisi dengan Ya/Tidal dan diisi degan skor.
6. Setelah selesai: pasien /keluarga tulis nama jelas & tanda tangan & petugas gizi
yang sudah melakukan asesmen tulis nama & tanda tangan.

9. ASUHAN GIZI RAWAT INAP (RML. 18)

1. Asesmen ini dilakukan oleh ahli gizi di RS.
2. Asesmen dilakukan pada pasien dengan hasil pemeriksaan laboratorium tidak
normal sesuai kebijakan.
3. Tanggal/jam ditulis saat pengkajian.
4. Riwayat gizi sekarang & riwayat gizi dahulu sesuai yang disampaikan pasien/
keluarga.
5. Allergi: tuliskan jika ada allergi makanan.
6. Status gizi: conteng yang sesuai kondisi pasien.
7. Antropometri digunakan sesuai usia pasien
8. Pemeriksaan fisik klinis conteng yang sesuai.
9. Hasil laboratorium yang tidak normal tuliskan
10. Diagnosa gizi conteng yang sesuai.
11. Intervensi gizi: diet yang diberikan, tuliskan jumlah BRM, jumlah diet yang
diberikan.
12. Rencana monitoring isikan sesuai kolom.
13. Pemberian informasi & edukasi: tuliskan semua informasi/ edukasi yang sudah
disampaikan.
14. Setelah selesai: pasien /keluarga tulis nama jelas & tanda tangan & petugas gizi
yang sudah melakukan asesmen tulis nama & tanda tangan.

10. ASESMEN RISIKO JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY (UNTUK ANAK)

(ASESMEN AWAL & UANG) (RM. 05b)
1. Lembar ini digunakan pada anak-anak usia < 3 tahun sampai dengan 17 tahun
2. Semua pasien dalakukan asesmen risiko jatuh
3. Asesmen ini dilakukan oleh dokter Igd saat pertama kali dinyatakan akan
dirawat inap.
4. Asesmen ini ada 7 item yang dinilai, masing-masing item ada beberapa item
lagi, semua sistim yang sesuai, chek list (√) lalu dijumlah, bila skor 7-11 risiko
rendah, > 12 risiko tinggi ( dipasangkan gelang warna kuning).
5. Pada lembar ini juga telah disiapkan kotak untuk melakukan asesmen ulang
risiko jatuh.

9
11. ASESMEN RISIKO JATUH SKALA MORSE FALL (UNTUK DEWASA)
(ASESMEN AWAL DAN ULANG) (RM. 05a)
1. Lembar ini digunakan pada usia > 17 tahun sampai dengan usia < 60 tahun
2. Semua pasien dilakukan asesmen risiko jatuh.
3. Asesmen ini dilakukan oleh dokter Igd saat pertama kali dinyatakan akan
dirawat inap.
4. Asesmen ini ada 7 item yang dinilai, masing-masing item ada beberapa item
lagi, semua sistim conteng yang sesuai, lalu dijumlah, bila skor 0-24 tidak
berrisiko, 25- 44 risiko rendah, > 45 risiko tinggi ( dipasangkan gelang warna
kuning).
5. Pada lembar ini juga telah disiapkan kotak untuk melakukan asesmen ulang
risiko.

12. ASSESMEN ULANG NYERI NEONATUS (RML. 17a)

Yang mengisi perawat atau bidan ruangan.
1. Identitas : Tulis nama pasien, nomor RM dan ruang rawat inap.
2. Tanggal/jam : Diisi tanggal dan jam.
3. Skor : Diisi dengan skor sesuai dengan skala.

13. ASSESMEN KEBUTUHAN INFORMASI EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

(RM. 12)
3. Formulir Pengkajian & Perencanaan Edukasi Pasien dan Keluarga :
- Tulis nama, jenis kelamin, tanggal lahir dan nomor RM pasien.

- Ruang : ditulis sesuai nama ruang tempat perawatan pasien

- Tanggal masuk : ditulis tanggal pada hari pertama pasien dirawat

- DPJP : ditulis nama perawat penanggung jawab pasien

- PPJP : ditulis nama perawat penanggung jawab pasien

 Bahasa sehari – hari : beri tanda ( √ ) pada bahasa lisan dan tulisan yang
sesuai digunakan pasien dan keluarga
 tulis asal bahasa daerah pasien (bila ada)
 lingkari aktif bila pasien/keluarga dapat berkomunikasi dua arah dengan
edukator
 lingkari pasif bila pasien/keluarga hanya mengerti bahasa sehari-harinya
tetapi tidak dapat menggunakannya untuk komunikasi dua arah
- Perlu penerjemah : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai. Pilih ya, bila
bahasa yang digunakan pasien dan edukator berbeda, tulis bahasa untuk
penerjemah

- Bahasa isyarat : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai. Pilih ya,
bila pasien/keluarga hanya dapat menggunakan bahasa isyarat
10
 - Cara belajar yang disukai : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai

- Tingkat pendidikan : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai

- Hambatan dalam belajar : beri tanda ( √ ) pada pilihan yang sesuai. Bila ada
hambatan tandai pada jenis hambatan yang dihadapi pasien dapat dan beri
keterangan pada lain-lain bila ada hambatan lain selain yang ada pada pilihan

- Kebutuhan edukasi : Tentukan kebutuhan edukasi pasien dan beri tanda ( √ )

sesuai kondisi dan jenis penyakit yang diperlukan dengan pasien

- Waktu pemberian : Tulis tanggal dan jam edukasi akan diberikan. Bilamana
edukasi terpadu/kolaboratif diperlukan, tulis tanggal dan jam sesuai kesepakatan
waktu pemberian edukasi kolaboratif

- Sasaran : Tulis pasien (P) bila edukasi yang diberikan hanya bisa diterima
oleh pasien sendiri .
Tulis keluarga pasien (K) bila edukasi yang diberikan hanya dapat diterima
oleh keluarga pasien
Tulis (P&K) bila edukasi yang diberikan perlu untuk diketahui pasien dan
keluarga pasien

- Cara edukasi : Ditulis sesuai dengan metoda edukasi yang digunakan (diskusi,
demonstrasi, brosur ataupun yang lainnya)

- Metode evaluasi : Ditulis menjelaskan, bila edukator menggunakan pertanyaan

untuk mengevaluasi pemahaman pasien/keluarga terhadap materi edukasi yang
diberikan. Ditulis mendemonstrasikan, bila edukator menggunakan metode
demonstrasi ulang oleh pasien/keluarga untuk evaluasi keterampilan yang telah
diajarkan pada pasien / keluarga.

14. GRAFIK TANDA – TANDA VITAL (RM. 07)

Identitas : Diisi dengan Nama, T anggal lahir, Alamat, Jenis kelamin.
Grafik Suhu : Diisi dan digambar sesuai dengan suhu tubuh pasien.
Pernafasan : Diisi dengan keadaan pernafasan pasien.
Tekanan darah : Diisi dengan tekanan darah pasien.
Diisi jika pada pasien dipasang alat
Alat Invasif : Invasif, misal catheter dan NGT atau alat invasif lainnya
Nama : Diisi dengan nama lengkap perawat yang melakukan
tindakan.
15. RENCANA DAN CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI
(CPPT) (RM. 08)
11
 1. Lembar ini diisi oleh semua profesi pemberi asuhan langsung kepada pasien
seperti: dokter, perawat, farmasi, gizi & fisioterapis.
2. CPPT ditulis menggunakan tekhnik SOAP, dilakukan saat melakukan visite
kepasien langsung atau bila ada perubahan kondisi pasien.
3. Perawat menulis saat terima pasien baru bersamaan dengan melakukan
asesmen, dokter visite, SOAP satu kali/ hari atau ada hal-hal yang perlu
dikomunikasikan dengan profesi lain.
4. Pada kolom CPPT: Tuliskan tanggal/ jam setiap profesional pemberi asuhan
menulis pada CPPT.
5. Profesi: tuliskan pada kolom yang tersedia profesi yang menulis CPPT.
6. Stempel SBAR di isi saat ada pelaporan via telpon dengan menggunakan
tekhnik cabak (catat, baca & konfirmasi kembali)
7. Semua profesional yang menuliskan SOAP harus diverifikasi oleh DPJP.
8. S = Situation: tuliskan situasi pasien yang akan disampaikan/ keluhan (kondisi
pasien)
B = Background: informasi klinis (TD, suhu, riwayat kejang dll)/ latar belakang &
hasil laboratorium yang berhubungan dengan situasi.

A = Asesment: Hasil penilaian klinis perawat (gangguan keseimbangan

cairan/potensial syock).
R = Recommendation: Usulan/ solusi (instruksi dokter)
9. Setiap melakukan metode SBAR jangan lupa tulis nama & tanda tangan
perawat/bidan yang melakukan, lalu bila dokter datang visite minta tanda
tangan pada kolom yang tersedia.

16. DAFTAR PENGOBATAN ORAL (RM. 10)

1. Pada lembar ini semua cairan infus maupun pelarut injeksi (pegy bag) ditulis
dilembar ini.
2. Penulisan cairan, setiap ganti cairan infus tuliskan jam, tanggal, bulan dan
tahun, ditulis setiap ganti shift atau pindah kelembar berikutnya.
3. Penghitungan jumlah cairan setiap akan aplusan/ ganti shift, hitung jumlah
cairan masuk/keluar/ insensibel water los (iwl)/ jika diperlukan, dan tuliskan sisa
cairan infus yang terpasang.
4. Setiap ganti cairan dan menghitung sisa cairan perawat menulis nama jelas &
tanda tangan.

17. REKONSILIASI TERAPI DAN SERAH TERIMA OBAT (RM. 06)

1. Lembar ini diisi oleh petugas farmasi.
2. Lembar ini untuk menulis obat-obat yang dibawa pasien sendiri dari rumah dan
untuk menulis obat-obatan yang dibawa pulang saat pasien akan pulang

12
18. PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM / RADIOLOGI/ EKG
/DLL (RM. 24)
1. Pada lembar ini semua hasil pemeriksaan ditempel dengan rapi untuk arsip.
2. hasil pemeriksaan: Laboratorium, PA, sitologi, radiologi, endoskopi ditempel
pada lembaran ini.
3. Setiap ada pemeriksaan EKG dipotong rapi dan ditempel pada lembar ini.
4. Penempelan dilakukan oleh perawat dari angka 1 sampai 9 ditempel dengan
arah keatas.
5. Jika ada hasil pemeriksaan dibawa pasien dari luar, di foto copy dan ditempel di
lembar ini.

19. ANAMNES DAN PEMERIKSAAN OBSTETRI (RM. 04.c1)

1. Asesmen ini diisi oleh bidan yang bertugas saat itu
2. Tanggal/ jam diisi saat melakukan asesmen
3. Tulis nama DPJP & diagnosa medis,
4. Rencana Tindakan dan pengobatan diisi dan di tulis nama obatnya jika ada.
5. Subjektif: tuliskan semua keluhan pasien, pola haid tuliskan yang sesuai titik-
titik, riwayat perkawinan, dengan suami sekarang, ikut KB, metode, tuliskan
yang sesuai.
6. Riwayat Obstetrik : semua kolom diisi sesuai keadaan.
7. Pemeriksaan fisik : pemeriksaan luar, pemeriksaan dalam, vital sign tuliskan
yang sesuai.
8. Pengawasan kehamilan: diisi sesuai keadaan.
9. Diagnosa: tuliskan diagnosa kebidanan yang muncul sesuai hasil analisis
10. Setelah selesai tuliskan tanggal jam melakukan asesmen lalu tulis nama jelas &
tanda tangan pada kolom yang tersedia.

20. ASESMEN AWAL PERSALINAN (RM. 04.c2)

1. Pada lembar ini diisi pada pasien melahirkan normal.
2. Anamnesis In Partus : diisi sesuai keadaan.
3. Status Praesens, status obstetricus, pemeriksaan dalam, pemeriksaan panggul
dituliskan seusai yang ada.
4. Diagnosis Ibu & Bayi : tuliskan diagnosa yang muncul sesuai hasil.
5. Setelah selesai proses persalinan tulis nama jelas & tanda tangan penolong
persalinan.

21. PARTOGRAF (RM. C4)

1. Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan
informasi untuk membuat keputusan klinik
2. Grafik ini di isi oleh bidan maupun dokter yang menolong persalinan
3. Grafik ini diisi pada pasien dengan inpartu (fase aktif ) kala satu
4. Grafik ini diisi untuk semua persalinan baik normal atau abnormal (patologis)

13
 5. Diatas grafik ada tulisan identitas pasien dan riwayat kehamilan, tuliskan semua
sesuai titik-titik yang tersedia
6. Isikan grafik sesuai hasil observasi yang ditemukan

 CATATAN PERSALINAN
1. Bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan
kelahiran bayi, serta tindakan yang dilakukan dari kala I,II,III,IV dan bayi baru
lahir
2. Pemantauan persalinan kala IV bentuk kolom isikan yang sesuai hasil
pemeriksaan pada pasien.

22. IDENTIFIKASI BAYI (RM. 04.e5)

1. Lembar ini diisi oleh penerima bayi pertama saat persalinan
2. Setiap kolom tuliskan sesuai data.
3. Cap ibu jari tangan kiri ibu & cap telapak kaki kanan & kiri bayi, cap langsung
dengan telapak kaki bayi kanan & kiri.
4. Tulis nama jelas perawat/ bidan yang menentukan jenis kelamin pada kolom
yang tersedia, perawat/ bidan kamar bersalin dan perawat ruang bayi.

23. PEMERIKSAAN BAYI BARU LAHIR (RM. 04. e4)

1. Asesmen ini diisi oleh perawat/ bidan setelah bayi lahir/ bayi baru masuk
2. Tanggal/ jam diisi saat melakukan asesmen, tuliskan nama dokter yang
merawat, nama ayah/ ibu tuliskan nama yang sesuai, diagnosa medis tuliskan
yang sesuai
3. Riwayat kehamilan & persalinan: ditulis sesuai kolom yang tersedia
4. Riwayat penyakit sekarang: tuliskan riwayat persalinan bayi saat ini
5. Keadaan umum diisi sesuai kondisi bayi
6.Pemeriksaan fisik : diisi sesuai perkembangan fungsional bayi.
7.Penilaian apgar score & keadaan umum diisi sesuai keadaan bayi
8.Setelah selesai melakukan asesmen tanda tangan & tulis nama jelas perawat/
bidan yang melakukan pada kolom yang tersedia.

24. GRAFIK SUHU – NADI BAYI (RM. 04.e2)

1. Tulis nama, jenis kelamin, Nomor RM, tanggal lahir pasien dan nama ruang
perawatan.
2. si kolom atas dengan tanggal dilakukannya penimbangan.
3. Beri tanda titik (•) pada garis yang sesuai dengan berat badan hasil
penimbangan menggunakan pensil biru pada hari pertama perawatan /
kelahiran.
4. Untuk hari berikutnya, beri tanda titik (•) menggunakan pensil merah apabila
berat badan bayi mengindikasikan adanya dehidrasi (turun ≥ 10% untuk BBL ≥

14
 2.500 g atau turun ≥ 15% untuk BBLR) dan menggunakan pensil biru apabila
tidak ada indikasi dehidrasi.
5. Antar titik-titik tersebut kemudian dihubungkan dengan garis menggunakan
pensil warna sesuai titik-titknya.

25. SERAH TERIMA BAYI SAAT DIPULANGKAN (RM. 10)

1. Lembar ini diisi saat menyerahkan bayi dan akan dibawa pulang
2. Isikan identitas dan cocokan bahwa benar benar sudah sesuai bayi yang
dimaksud
3. Tuliskan edukasi yang sudah disampaikan
4. Jika semua sudah sesuai dan bayi sudah diterima oleh orang tua bayi maka
orang tua bayi/ yang menerima tanda tangan & tulis nama jelas pada kolom
yang tersedia
5. Petugas, perawat/ bidan yang menyerahkan juga tanda tangan & tulis nama
jelas pada kolom yang tersedia

26. LAPORAN ANESTESI (RM. 52)

1. Pada laporan ini dilakukan oleh dokter anestesi setelah pasien dilakukan
anestesi.
2. lembaran ini diisi dengan jelas diagnosa pra bedah, diagnose pasca bedah,
jenis pembedahan, lama operasi, jenis anastesi, lama anastesi sesuai yang
dilakukan.
3. Semua jenis pemeriksaan diisi dengan jelas.
4. Setelah selesai dokter anestesi dan perawat tulis nama & tanda tangan pada
kolom yang tersedia.

27. CHECKLIST SERAH TERIMA PASIEN PRE OPERASI (RM. 52a)

1. Setiap pasien yang akan operasi ada banyak hal yang harus di persiapkan
2. Untuk memastikan bahwa persiapan tidak ada yang tertinggal maka disiapkan
lembar ini
3. Conteng persiapan yang sudah dilakukan, yang belum dilakukan diapluskan ke
perawat lain supaya ada cross check
4. Sebelum mengantar pasien ke instalasi bedah cek sekali lagi semua
persiapannya
5. Saat serah terima di instalasi bedah, informasikan ke perawat bedah semua
hal-hal yang perlu diinformasikan
6. Lalu perawat yang mengantar dan perawat instalasi bedah tanda tangan & tulis
nama jelas pada kolom yang tersedia.

28. LAPORAN OPERASI (RM. 51)

1. Identitas pasien diisi oleh petugas yang memberikan tindakan pasien.

15
 2. Pada BRM ini diisi oleh dokter operator, dilakukan setelah selesai operasi
3. Isi diagnosa pre operasi dan post operasi dengan jelas.
4. Jenis tindakan dan jalannya operasi diisi dengan jelas
5. Ada jaringan yang di PA kan atau tidak coret yang tidak sesuai.
6. Setelah selesai semua tulis nama dokter & tanda tangan pada kolom yang
tersedia.

29. ASESMEN PASIEN TAHAP TERMINAL (RML.19)

1. Asesmen ini dilakukan oleh perawat pada pasien kasus terminal/ tidak bisa
disembuhkan lagi/ menghadapi ajal.
2. Asesmen dimulai gejala seperti mau muntah, sulit bernafas, faktor yang
meningkatkan gejala fisik, diagnose keperawatan, apakah pasien perlu layanan
spiritual, status psikososial, reaksi keluarga terhadap penyakit pasien,
kebutuhan dukungan dari keluarga, kebutuhan akan alternatif/ tingkat
pelayanan, faktor resiko bagi keluarga yang ditinggal, semua sistim conteng
yang sesuai.
3. Asesmen ini dilanjutkan oleh asesmen dokter.
4. Asesmen dilanjutkan dari keluhan utama, GCS, vital sign / data obyektif,
pemeriksaan fisik, diagnosa utama, diagnosa sekunder, tindakan/ terapi semua
ditulis sesuai hasil asesmen.
5. Pemberian komunikasi, informasi & edukasi: tuliskan informasi/ edukasi yang
telah diberikan kepada pasien/ keluarga dengan jelas.
6. Setelah semuanya dijelaskan, maka pasien/ keluarga tulis nama jelas & tanda
tangan pada kolom yang tersedia.
7. Dokter yang telah menjelaskan juga tulis nama dan tanda tangan pada kolom
yang tersedia.

30. PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS (RML.28)

1. Setiap pasien yang dirawat di RS dan akan dilakukan tindakan medis, wajib
diberikan penjelasan mengenai hal-hal terlampir dalam BRM ini.
2. Setelah pasien/ keluarga diberi penjelasan/ informasi dan memahami seperti
terlampir dalam BRM ini, maka pasien/ keluarga mengisi data diri
3. Bila pasien/ keluarga SETUJU dilakukan tindakan maka tulisan menolak di
coret.
4. Bila pasien/ keluarga MENOLAK dilakukan tindakan maka tulisan setuju di
coret.
5. Lalu pasien/ keluarga menuliskan nama jelas & tanda tangan pada kolom yang
tersedia.
6. Dokter yang memberikan penjelasan juga menulis nama jelas & tanda tangan
pada kolom yang tersedia.
7. Lalu saksi-saksi: saksi 1. Dari pihak keluarga. Saksi 2. Dari pihak RS.

31. PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS DI RUANG INTENSIVE

(RMK.29)
16
 1. Setiap pasien yang dirawat diruang intensif/ ICU dan akan dilakukan tindakan
medis, wajib diberikan penjelasan mengenai hal-hal terlampir dalam BRM ini.
2. Setelah pasien/ keluarga diberi penjelasan/ informasi dan memahami seperti
terlampir d alam BRM ini, maka pasien/ keluarga mengisi data diri
3. Bila pasien/ keluarga SETUJU dilakukan tindakan maka tulisan menolak di
coret.
4. Bila pasien/ keluarga MENOLAK dilakukan tindakan maka tulisan setuju di
coret.
5. Lalu pasien/ keluarga menuliskan nama jelas & tanda tangan pada kolom yang
tersedia.

6. Dokter yang memberikan penjelasan juga menulis nama jelas & tanda tangan
pada kolom yang tersedia.
7. Lalu saksi-saksi: saksi 1. Dari pihak keluarga. Saksi 2. Dari pihak RS.

32. PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH (RML.30)

1. Setiap pasien yang dirawat di RS dan akan diberikan transfusi darah, maka
diberi informasi/ penjelasan hal-hal seperti terlampir dalam BRM ini.
2. Tulis nama dokter pemberi informasi dan penerima informasi (pasien/ keluarga)
3. Setelah dokter memberi informasi yang sebenar-benarnya, memberi
kesempatan kapada pasien untuk bertanya, dokter tanda tangan pada kolom
yang tersedia
4. Setelah pasien/ keluarga memahami informasi yang diberikan maka pasien/
keluarga tanda tangan pada kolom yang tersedia.
5. Bila pasien/ keluarga terdekat SETUJU maka pasien/ keluarga terdekat mengisi
dikolom persetujuan tindakan transfusi yang tersedia, tuliskan data diri lengkap
&/ data diri pasien dengan lengkap & tanda tangan pada kolom yang tersedia
dan coret penolakan.
6. Pada saksi-saksi tuliskan nama jelas pada saksi 1 adalah pihak pasien &
keluarga, dan saksi 2 dari pihak Rumah Sakit (perawat).

33. PERMINTAAN KONSULTASI & JAWABAN KONSULTASI (RM.14)

1. Setiap pasien yang akan dikonsulkan ke dokter spesialis lain maka pasien
diinformasikan terlebih dahulu, bila setuju maka pasien/ keluarga menanda
tangani formulir ini.
2. Pada lembar ini dokter yang akan mengkonsulkan menulis permintaan konsul
lalu tulis nama jelas & tanda tangan
3. Selanjutnya perawat menghubungi dokter yang dimaksud/ konsulen
4. Setelah dokter yang diminta konsul datang visite, dokter konsulen menjawab
konsul pada lembar ini, lalu dokter menulis nama jelas & tanda tangan.

17
34. MONITORING PASIEN SELAMA PERJALANAN TRANSFER(EXTERNAL)
(RM.1)
1. Lembar observasi ini dibawa saat perawat/ dokter merujuk pasien ke RS lain
2. Observasi dilakukan sebelum transfer, selama transfer dan sesaat serah terima
pasien.
3. Hasil observasi kondisi/ keadaan, observasi vital sign semua dituliskan pada
kolom yang tersedia dengan menggunakan tehknik SOAP.
4. Perawat yang melakukan observasi & mengirim pasien tulis nama jelas & tanda
tangan pada kolom yang tersedia.
5. Setelah serah terima, perawat penerima tulis nama jelas & tanda tangan pada
kolom yang tersedia.

35. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)KEPERAWATAN

(RMIGD.03)
Kriteria pasien yang membutuhkan discharge planning :
1. Usia kritis (geriatri : usia > 65 tahun).
2. Kesulitan mobilisasi (misal : stroke, trauma multiple, fraktur).
3. Membutuhkan pelayanan medis lanjutan (misal : gagal jantung, TBC).
4. Membutuhkan pelayanan berekelanjutan (misal : panti jompo, KDRT).
5. Selesai asesmen tanggal : Tulis jam saat pasien pulang / dipindahkan dari
IGD.
6. Tulis nama petugas dan tanda tangan.

36. RINGKASAN PASIEN PULANGN (RM.13)

1. Ringkasan pasien pulang diisi sesaat pasien dinyatakan pulang dan diisi oleh
dokter DPJP.
2. Tanggal masuk RS, tanggal keluar RS, diagnosa masuk, anamnese,
pemeriksaan fisik, penunjang, pengobatan/ tindakan, terapi rawat jalan,
diagnosa utama, tanggal kontrol dan poli yang dituju. semua diisi dengan jelas
sesuai kondisi pasien selama dalam perawatan.
3. Keadaan pasien waktu pulang iisi dengan di conteng.
4. Anjuran dan sebab kematian : diisi sesuai dengan keadaan pasien.
5. Selesai mengisi lembar ini DPJP tanda tangan & tulis nama jelas pada kolom
yang tersedia
6. Ringkasan pasien pulang ini dapat digunakan sebagai surat keterangan sakit/
surat keterangan keluar rumah sakit.

37. FORMULIR SEBAB KEMATIAN (RML.08)

18
Yang terpenting adalah dasar sebab kematian (Underlying Cause of Death).
Apabila hanya dijumpai satu masukan (Diagnosis) maka masukan itulah yang
menjadi dasar sebab kematian dan masukkan ini ditulis pada huruf ‘a’.
Apabila dijumpai lebih dari satu masukan dan masukan ini berhubungan satu sama
yang lainnya sehingga akhirnya menyebabkan kematian yang menjadi dasar
penyebab ditulis pada ‘a', dan penyebab lain pada huruf ’b’, dan ‘c’.
Semua Formulir diisi dengan lengkap, jelas, dan terbaca sesuai dengan kolom-
kolomnya. Tanda tangan harus dilengkapi dengan nama terang berikut gelarnya.

19