PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PORTOFOLIO
MEDIK
VARICELLA NEONATORUM

OLEH :
dr. Novita Kusumah Iswanto

PENDAMPING :
dr. Rina Wahyu Herdiana
dr. Kristina Sulistyowati

RSUD KERTOSONO
KABUPATEN NGANJUK
2017 – 2018
 PORTOFOLIO
Nama Peserta : dr. Novita Kusumah Iswanto
Nama Wahana : RSUD Kertosono
Topik : Varicella Neonatorum
Tanggal (kasus) : 30 Oktober 2018
Nama Pasien : By. GEZ No. RM : 18149166
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping : dr. Kristina
Sulistyowati
Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan
Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
o Neonatus  Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil
Deskripsi : Bayi laki-laki 30 hari, ibu pasien mengeluh setelah pulang dari rumah sakit keluar
bintik-bintik merah dan berisi cairan bening diseruh tubuh pasien.
Tujuan : Pendekatan diagnosis varicella neonatorum, Penatalaksanaan varicella neonatorum.
Bahas Bahasan o Tinjauan Pustaka o Riset o Kasus o Audit
Cara Membahas o Diskusi  Presentasi dan o Email o Pos
Diskusi
Data Pasien Nama : By.GEZ Nomor RM: 18149166
Nama RS : RSUD Kertosono Telp : - Terdaftar Sejak : 30-10-
2018
Data utama untuk bahan diskusi
Diagnosa/ Gambaran Klinis
Keluhan Utama : keluar bintik-bintik merah berisi cairan diseluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien kontrol habis opname di ruang Neonatus Delima, pasien MRS tanggal 20-
10-2018 sampai 23-10-2018 dengan keluhan panas. Ibu pasien mengeluh pada tubuh anaknya
keluar bintik-bintik merah berisi cairan. Bintik-bintik merah tersebut muncul sejak tadi
malam. Ibu pasien tidak tahu bagian tubuh mana yang terlebih dahulu muncul bintik-bintik.
Bintik-bintik tersebut sudah menyebar keseluruh tubuh. Menurut ibu pasien tidak ada keluhan
panas, mual, dan muntah. Minum ASI lancar. Buang air besar dan kecil seperti biasanya.

Riwayat Pengobatan
Setelah keluar bintik-bintik berisi cairan, pasien belum mendapat pengobatan apapun.
Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Pasien habis rawat inap di ruang Neonatus Delima dengan hanya keluhan panas, MRS tanggal
20-10-2018 sampai 23-10-2018. Saat pasien rawat inap, ibu bayi mengaku bila sedang sakit
cacar air.
Selama rawat inap pasien mendapat terapi Inf. D10 0,18 Salin 300 cc/ 24 jam, Pamol drop 3 x
0,4 ml , dan mendapat ASI dengan pemberian melalui botol susu dimana ASI dipompa.
Riwayat Kelahiran
Bayi lahir di RSUD Kertosono
Lahir cukup bulan.
Bayi lahir tanpa kendala dari ibu.
Selama kehamilan ibu pasien tidak ada keluhan apapun.
BBL: 2600 gram
Inj. Vit K dan Inj.HbO : + / +
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga darah tinggi, kencing manis, penyakit jantung, maag, dan asma
disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Saat pasien rawat inap, ibu bayi mengaku bila sedang sakit cacar air sudah 2 hari keluar
bintik-bintik merah berisi cairan bening.
Ibu pasien bilang sudah konsumsi obat antivirus (Acyclovir) sejak hari pertama keluar bintik-
bintik merah.
Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik (Rumah, Lingkungan dan
Pekerjaan) Rumah : permanen tinggal bersama kedua orang tua. Lingkungan :
baik
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Compos mentis, pasien tampak sakit sedang, kesan gizi cukup, BB : 3800 gram
Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : - mmHg
- Nadi : 134 x/menit
- Laju Pernafasan : 30 x/menit
- Suhu Aksilla : 37,0 0C
Kepala Leher
- Bentuk kepala : mesocephal
- Ukuran kepala : normocephal
- Rambut : hitam
- Mata : konjungtiva anemis ( - / - )
Sclera ikterik ( - / - )
Edema palpebral ( - / - )
Perdarahan subkonjungtiva ( - / - )
- Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret ( - )
- Hidung : sekret ( - ), pernafasan cuping hidung ( - )
- Mulut : Nampak basah, mukosa sianosis ( - )
- Leher : pembesaran kelenjar limfe ( - ), massa ( - )
Thorax
- Inspeksi : dada simetris, retraksi dinding dada ( - ), deformitas ( - ), barrel chest
(-)
- Palpasi : chest expansion simetris, stem fremitus normal pada kedua lapang
paru, gerakan nafas simetris, thrill ( - ), heaves ( - ).
- Perkusi : sonor ( + )/ sonor ( + ), batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi :
Jantung : bunyi S1 S2 tunggal, regular, murmur ( - ), gallop ( - )
 Paru

Abdomen
- Inspeksi
- Auskultasi -
Perkusi
- Palpasi

Suara nafas Ronkhi Wheezing

Vesikuler Vesikuler - - - -
Vesikuler Vesikuler - - - -
Vesikuler Vesikuler - - - -

: agak cembung, benjolan ( - ), jaringan parut ( - )

: bising usus ( + ) normal, bruit ( - )
: timpani meteorismus ( - )
: soefl, benjolan ( - ), nyeri tekan ( - ), hepatomegaly ( - ), lien dalam batas
normal
TFU : pertengahan anatara simfisis pubis dan umbilikus
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, sianosis ( - / - )
Status Dermatologis
Regio Effloresensi
Capitis, Facialis, Coli, Axilla dex/sin, tampak vesikel diatas dasar yang
Ekstremitas sup/ inf, Thorakalis ant/ post, eritematous, berukuran miliar, susunan
Abdomen tidak beraturan, berbentuk bulat, papul
eritematosa, pustule, dan erosi.
Krusta (-), skuama (-), ulkus (-), urtika (-),
hipopigmentasi (-), kulit kering (-),
sikatriks (-), fissure (-).

PLANNING DIAGNOSA
-
DIAGNOSIS BANDING
- Herpes simpleks diseminata
- Herpes zoster diseminata
- Impetigo

- Inform consent

- Acyclovir 40 mg 3 x pulv I
MONITORING
- Keadaan Umum
- Tanda vital
DAFTAR PUSTAKA
1 Sauerbrei, A. and Wutzler, P. Neonatal varicella. Journal of Perinatology, 21, 545-549.
2 Wutzler P, Fa ¨ rber I, Wagenpfeil S, Bisanz H, Tischer A. Seroprevalence of varicella - zoster
virus in the German population. Vaccine 2001; in press.
3 Gershon AA, Raker R, Steinberg S, Topf -Olstein B, Drusin LM. Antibody to varicella
- zoster virus in parturient women and their offspring during the first year of life.
Pediatrics 1976;58:692–6.
4 Chandra PC, Patel H, Schiavello HJ, Briggs SL. Successful pregnancy outcome after
complicated varicella pneumonia. Obstet Gynecol 1998;92:680–2.
5 Sauerbrei A, Wutzler P. The congenital varicella syndrome. J Perinatol 2000;20:548– 54.
6 Hubbard TW. Varicella occurring in an infant twenty four hours after birth. Br Med J
1878;1:822.
7 Ortlieb R. Kongenitale Varizellen. Pa ¨diat Praxis 1971;10:521.
8 Schnecke D, Tiller R. Angeborene Varizellen. Dtsch Gesundheitsw 1971;26:508–10.
9 Meyers JD. Congenital varicella in term infants: risk considered. J Infect Dis 1974;129:215–7.
10 Hanshow JB, Dudgeon JA. Varicella - zoster infections. In: Hanshow JB, Dudgeon JA,
editors. Viral Diseases of the Fetus and Newborn. Philadelphia, PA: WB Saunders;
1978. p. 192–208.
11 von Stockhausen HB, Coerdt W, Dennin R, Fischer K, Grimm H, Willig RH. Risiko
von Windpocken in der Schwangerschaft und Neonatalperiode. Dtsch Med
Wochenschr 1984;109:1192–6.
12 Hanngren K, Grandien M, Granstro ¨m G. Effect of zoster immunoglobulin for varicella
prophylaxis in the newborn. Scand J Infect Dis 1985;17:343–7.
13 Heidl M. Konnatale Varizellen — ein Fallbericht. Kindera ¨ erztl Praxis 1985;53:531– 5.
14 Murphy K, O’Brien N, Hillary I. Congenital varicella. Ir J Med Sci 1985;154:316–7.
15 Carter PE, Duffty P, Lloyd DJ. Neonatal varicella infection. Lancet 1986;2:1459–60.
16 Haddad J, Simeoni U, Messer J, Willard D. Perinatal varicella. Lancet 1986;1:1494–5.
17 Holland P, Isaacs D, Moxon ER. Fatal neonatal varicella infection. Lancet 1986;2:1156.
18 Nathan V, Prabhakar P. Neonatal varicella in Jamaica — a report of two cases. Trop Geogr Med
1987;39:380–2.
19 Williams H, Latif A, Morgan J, Ansari BM. Acyclovir in the treatment of neonatal
varicella. J Infect 1987;15:65–7.
20 Wirth S, Ehninger G, Baumann W. Zur Behandlung konnataler Varizellen mit Aciclovir.
Monatsschr Kinderheilkd 1987;135:696–8.
21 Miller E, Cradock -Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn babies given anti–
varicella - zoster immunoglobulin after perinatal maternal infection with varicella -
zoster virus. Lancet 1989;2:371–3.
22 Sterner G, Forsgren M, Enocksson E, Grandien M, Granstro ¨m G. Varicella -zoster
infections in late pregnancy. Scand J Infect Dis 1990;71:30–5.
23 Reiterer F, Kutting -Haim M, Maurer U, et al. Successful treatment of therapy
refractory shock lung in a newborn infant with congenital varicella using
extracorporeal membrane oxygenation. Klin Paediatr 1994;206:92–4.
24 Zieger W, Friese K, Weigel M, Becker KP, Melchert F. Varizellen - Infektion am
Geburtstermin. Z Geburtsh Perinatol 1994;198:134–7.
25 Chakraborty B. Congenital varicella. J Indian Med Assoc 1995;93:401.
26 Pandir N. Neonatal varicella in a premature infant. J Trop Pediatr 1996;42:248–9.
27 Overall JC Jr. Viral infections of the fetus and neonate. In: Feigin RD, Cherry JD,
editors. Textbook of Pediatric Infectious Diseases.Vol 1. Philadelphia, PA: WB
Saunders; 1998. p. 856–92.
28
Sauerbrei A. Varicella - zoster virus infections in pregnancy. Intervirology
1998;41:191–6.
29
Reynolds L, Struik S, Nadel S. Neonatal varicella: varicella zoster immunoglobulin
( VZIG) does not prevent disease. Arch Dis Child Neonatal Ed 1999;81:F69–70.
30
Singalavanija S, Limpongsanurak W, Horpoapan S, Ratrisawadi V. Neonatal varicella:
a report of 26 cases. J Med Assoc Thailand 1999;82:957–62.
31 Choudhuri T. Congenital varicella. Indian Pediatr 2000;37:217.
32 Advisory committee on immunization practices ( ACIP ). Prevention of varicella.
MMWR 1996;45:1–36.
33 Deutsche Gesellschaft fu ¨r pa ¨diatrische Infektologie. Handbuch 1997: Infektionen im
Kindesalter. Mu ¨nchen: Futuramed; 1997.
34 Prober CG, Gershon AA, Grose C, McCracken GH, Nelson JD. Consensus: varicella -
zoster infections in pregnancy and the neonatal period. Pediatr Infect Dis J
1990;9:865– 9.
35 Gershon AA. Varicella in mother and infant, problems old and new. In: Krugman S,
Gershon AA, editors. Infections of the Fetus and Newborn Infant. Prog Clin Biol Res.
New York: Liss; 1975. p. 79–95.
36 Freud P. Congenital varicella. Am J Dis Child 1958;96:730–3.
37 Sauerbrei A, Glu ¨ ck B, Jung K, Bittrich H, Wutzler P. Congenital skin lesions caused by
intrauterine infection with coxsackievirus B3. Infection 2000;28:326–8.
38 Krah DL. Assays for antibodies to varicella - zoster virus. Infect Dis Clin North Am
1996;10:507–27.
39 Sauerbrei A, Eichhorn U, Schacke M, Wutzler P. Laboratory diagnosis of herpes zoster. J
Clin Virol 1999;14:31–6.
40 Mouly F, Mirlesse V, Meritet JF, et al. Prenatal diagnosis of fetal varicella-zoster virus
infection with polymerase chain reaction of amniotic fluid in 107 cases. Am J Obstet
Gynecol 1997;177:894–8.
41 Dahl H, Marcoccia J, Linde A. Antigen detection: the method of choice in comparison
with virus isolation and serology for laboratory diagnosis of herpes zoster in human
immunodeficiency virus - infected patients. J Clin Microbiol 1997;35:347–9.
42
Robert Koch - Institut: Ratgeber Infektionskrankheiten. 19. Folge: Varizellen, Herpes
zoster. Epidemiol Bull 2000;46:365–8.
43
Miller E. Varicella - zoster virus infection in pregnancy. Arch Dis Child
1994;70:F157– 60.
44 Nathwani D, Maclean A, Conway S, Carrington D. Varicella infections in pregnancy and
the newborn. J Infect 1998;36( Suppl 1 ):59–71.
 45 King SM, Gorensek M, Ford - Jones EL, Read SE. Fatal varicella – zoster infection in
a newborn treated with varicella - zoster immunoglobulin. Pediatr Infect Dis
1986;5:588–9.
46 Gershon AA. Live attenuated varicella vaccine. Int J Infect Dis 1997;1:130–4.
47 Theresia, Sri Rezeki S. Hadinegoro. Terapi Asiklovir pada Anak dengan Varisela Tanpa
Penyulit. Departemen Ilmu Kesehatan Anak, RS Dr Cipto Mangunkusumo, Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. Sari Pediatri, Vol. 11, No. 6, April 2010
48 Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet 2006;368:1365-76.
49 Lichenstein R. Pediatrics, Chicken Pox or Varicella, October 21, 2002. www.emedicine.com.
50 Harper J. Varicella (chicken pox). In: Textbook of Pediatric Dermatology, volume 1,
Blackwell Science, 2000: 336 – 39.
51 Mehta P N. Varicella, July 1, 2003. www.emedicine.com
52 Sugito T L. Infeksi Virus Varicella – Zoster pada bayi dan anak. Dalam: Boediardja S A
editor. Infeksi Kulit pada Bayi & Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Jakarta, 2003: 17 – 33.
53 Oxman N M, Alani R. Varicella and herpes zoster. In: Fitzpatrick T B, Eisen A Z editor.
th
Dermatology In General Medicine, 4 edition, vol 2, McGraw – Hill, Inc, 1993: 2543
– 67.
54 Odom R B. Varicell. In: Andrews’ Disease of the skin. 9th edition, W.B. Saunders
Company, 2000: 482 – 85.
55 Noti A, Grob K, Biedermann M et al. Exposure of babies to C(15)-C(45) mineral
parains from human milk and breast salves. Regul Toxicol Pharmacol. 2003;38:317-25.
PubMed PMID: 14623482.
56 Direktorat Bina Farmasi Komunitas Dan Klinik, Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian
Dan Alat Kesehatan, Departemen Kesehatan R I. Pedoman Pelayanan Farmasi Untuk
Ibu Hamil Dan Menyusui. 2006.
HASIL PEMBELAJARAN
1. Pendekatan diagnosis varicella neonatorum
2. Penatalaksanaan varicella neonatorum
3. Edukasi mengenai diagnosis dan intervensi yang akan dilakukan.
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN
Varisela neonatal sebagian besar disebabkan oleh ibu yang sedang sakit cacar selama 3
minggu terakhir kehamilan. Infeksi menular secara transplasental terjadi pada 10-12 hari
pertama kehidupan, sedangkan cacar air pada waktu itu kemungkinan besar didapat oleh infeksi
pascanatal. Jika ibu mengalami ruam antara hari ke 4 dan 5 antepartum sampai hari ke 2
pascapartum, varicella neonatal general yang menyebabkan kematian terjadi pada hingga 20%
kasus yang terkena. Cacar neonatal dalam 4 hari pertama setelah lahir biasanya ditemukan
ringan. Hasil yang fatal telah dilaporkan pada 23% kasus jika cacar neonatal terjadi antara usia
5 dan 10 hingga 12 hari. Metode serologi telah banyak digunakan untuk mengkonfirmasi
diagnosis klinis. Untuk diagnosa virologis cepat, amplifikasi DNA virus pada swab kulit
dengan polymerase chain reaction adalah metode pilihan. Untuk mencegah cacar neonatal
berat, imunisasi pasif diindikasikan. Jika varicella terjadi, pengobatan acyclovir harus

diberikan segera.1
Patogenesis varicella
Virus varisela-zoster (VVZ) adalah salah satu dari 8 jenis herpes virus dari famili
herpesviridae yang merupakan virus DNA alfa herpesvirus. Virus ini masuk tubuh terutama
melalui kontak langsung dari lesi di kulit atau melalui droplet sekret saluran napas. Replikasi
virus terjadi di kelenjar limfe lokal selama 2-4 hari diikuti dengan viremia primer yang terjadi
4-6 hari setelah inokulasi. Virus lalu bereplikasi di hepar, limpa, dan organ lain.Virus kembali
dilepaskan ke dalam sirkulasi darah (viremia sekunder). Pada viremia sekunder terutama
terjadi penyebaran partikel-partikel virus ke kulit, proses ini terjadi sekitar 14-16 hari setelah
47
kontak. Setelah terjadi viremia sekunder, timbullah lesi vesikuler yang khas.
Varisela selama Kehamilan
Virus Varicella-zoster (VZV) disebarkan melalui transmisi pernapasan atau kontak
langsung dengan lesi infeksi. Setelah infeksi primer bermanifestasi sebagai varicella (cacar
air), VZV menjadi laten dalam ganglia sensoris dan dapat menyebabkan herpes zoster
(shingles) oleh reaktivasi endogen. Menurut sebuah penelitian seroepidemiologi di Jerman,
prevalensi antibodi golongan IgG spesifik VZV meningkat dari 7% menjadi 61% setelah tahun
2
pertama hingga kelima dan mencapai 94% di antara mereka yang berusia 8 hingga 9 tahun.

Hanya 3,3% wanita usia subur di Jerman 1 dan 9% di AS2 rentan terhadap infeksi primer
dengan VZV. Insiden varicella dihitung sebagai 0,1 hingga 0,7 / 1000 kehamilan.
Penularan varisela terutama melalui kontak langsung dari lesi di kulit atau melalui
droplet sekret saluran nafas yang dapat terjadi 24 sampai 48 jam sebelum timbulnya ruam
sampai menjadi keropeng, pada umumnya 5-7 hari setelah timbulnya ruam. Pada anak sehat,
manifestasi klinis varisela umumnya ringan, dapat sembuh sendiri, dan jarang menimbulkan

penyulit yang serius.48

Periode inkubasi dari inokulasi VZV ke onset varicella biasanya berlangsung sekitar 14
(kisaran: 10 hingga 23) hari. Secara umum, perjalanan klinis cacar ringan dan sembuh sendiri.
Orang yang berusia di atas 15 tahun dan anak-anak di bawah 1 tahun cenderung memiliki
penyakit yang lebih parah dengan tingkat komplikasi yang lebih tinggi. Varisela selama
kehamilan kadang-kadang dapat menyebabkan penyakit ibu dan janin yang serius (Tabel 1).
Wanita hamil yang mengidap varicella pada trimester terakhir beresiko terkena pneumonia
berat dan kematian. Infeksi dapat menyebabkan gangguan ventilasi yang mengancam jiwa,
dan infeksi bakteri sekunder sering terjadi. Pneumonia varicella memiliki mortalitas 10%
hingga 20% pada populasi umum, tetapi pada kehamilan, mungkin setinggi 45%. Studi yang
lebih baru, bagaimanapun, menunjukkan bahwa mortalitas telah menurun hingga 10% hingga
11% untuk pasien yang tidak hamil dan hamil kemungkinan besar karena efek dari terapi
4
antivirus dan manajemen pernapasan yang lebih baik.

Tabel 1: Infeksi Varicella Zoster dan Konsekuensi Potensial mereka Selama Kehamilan

Konsekuensi untuk bayi tergantung pada waktu infeksi. Pada setiap tahap selama
kehamilan, cacar ibu yang parah dapat menyebabkan kematian intrauterus. Infeksi varicella
pada trimester pertama dan kedua dapat menyebabkan sindrom varicella kongenital. Setelah
infeksi pada kehamilan 20 minggu pertama, insidensinya diperkirakan sekitar 2%. Sampai saat
ini, hampir 100 bayi yang lahir dengan tanda-tanda sindrom varicella kongenital telah
5
dilaporkan dalam literatur, lebih dari tiga perempat dari mereka selama dua dekade terakhir.
Gejala khas terdiri dari lesi kulit pada distribusi dermatomal, defek neurologis, penyakit mata,
dan anomali skeletal. Sekitar 30% bayi yang lahir dengan lesi ini meninggal pada bulan-bulan
pertama kehidupan.
 Infeksi maternal jangka dekat dikaitkan dengan risiko varicella neonatal yang cukup
besar. Infeksi serius deseminata dengan keterlibatan visceral dapat terjadi pada bayi yang
terkena.
Varisela Neonatal
Varisela neonatal dapat terjadi jika ibu mengidap cacar air selama 3 minggu terakhir
kehamilan. Cacar pada ibu yang terjadi dalam jangka dekat atau segera setelah melahirkan dapat
menyebabkan penyakit berat atau fatal pada bayi baru lahir. Setelah penyakit ini pertama kali
6 7-31
diketahui oleh Hubbard pada tahun 1878, ratusan kasus telah dilaporkan. Varicella maternal
dapat menginfeksi bayi oleh (1) viremia transplasental, (2) infeksi menaik selama kelahiran, atau
(3) droplet pernapasan / kontak langsung dengan lesi infeksius setelah lahir. Cacar neonatal yang
terjadi pada 10-12 hari pertama kehidupan harus disebabkan oleh transmisi intrauterin VZV karena
masa inkubasi varicella. Cacar air setelah 10 hingga 12 hari dari periode neonatal kemungkinan
besar didapat oleh infeksi VZV pascanatal dan memiliki tingkat morbiditas yang rendah karena
3
sebagian besar neonatus dilindungi oleh antibodi maternal. Namun, bayi prematur yang lebih
muda dari gestasi 28 minggu atau di bawah 1000 g berat lahir berada pada peningkatan risiko
32,33
untuk varisela yang parah selama 6 minggu pertama setelah kelahiran.
Tingkat keparahan cacar neonatal yang didapat secara intrauterin sangat erat kaitannya
dengan waktu onset infeksi maternal ketika antibodi yang ditransmisikan secara transplasental
dapat mengurangi keparahan gejala pada bayi baru lahir. Varisela neonatal generalisata yang
mengarah ke kematian jauh lebih mungkin jika ibu-ibu mengembangkan ruam varicella antara
4 hari sebelum dan 2 hari setelah melahirkan (Tabel 2). Dalam beberapa penyelidikan, periode
22
risiko onset ruam ibu telah diperpanjang dari 5 hari antepartum menjadi 2 hari postpartum.
Setelah varicella ibu selama periode ini, risiko cacar neonatal berat umumnya dihitung sebagai
12,32,34
20% sampai 50% dan hasil yang fatal telah dilaporkan pada sekitar 20% kasus (Tabel
2). Bayi-bayi ini telah terpapar oleh viremia ibu tanpa memperoleh antibodi perlindungan.
Selanjutnya, respon imun sel-dimediasi dari neonatus mungkin tidak cukup untuk menghambat

penyebaran hematogen dari VZV setelah penyebaran transplasenta.35 Hasil fatal dengan
demikian lebih mungkin jika penyakit neonatal terjadi antara 5 dan 10 hari setelah melahirkan.
Sepengetahuan kami, 23% bayi yang dilaporkan dalam literatur meninggal karena infeksi yang
disebarluaskan dan fulminan (Tabel 2). Varisela neonatal dalam 4 hari pertama setelah lahir
biasanya ditemukan relatif ringan. Janin yang terpapar VZV antara 20 dan 6 hari sebelum
persalinan dapat mengembangkan cacar neonatal, namun dengan cara nonfatal. Bayi-bayi ini
mendapatkan antibodi ibu dan oleh karena itu memiliki risiko komplikasi yang lebih rendah.
Sebagai konsekuensi dari cacar neonatal, zoster dapat terjadi pada masa bayi, biasanya tidak
rumit. Periode latensi virus yang relatif singkat dapat dijelaskan oleh respon imun yang
dimediasi sel yang belum matang pada anak-anak.

Tabel 2: prognosis dari verisella neonatus tanap terapi antivirus pada 136 bayi yang

dilaporkan pada literatur. 8,21,23,24,26,28-32

Zoster maternal selama periode perinatal tidak menyebabkan masalah bagi bayi baru
21
lahir karena bayi memiliki antibodi IgG maternal spesifik dan tidak ada penyebaran viremik
2
VZV.
Cacar neonatal kadang-kadang disebut sebagai ‘‘ varicella kongenita ’atau‘ sindrom
14,27,36
varicella neonatal ’’. Istilah-istilah ini tidak memungkinkan diferensiasi yang jelas dari
'‘sindrom varicella kongenital’ yang disebabkan oleh cacar ibu pada dua trimester pertama.
Dalam penyelidikan kami sendiri, sembilan neonatus wanita dengan cacar air dari 14 hingga
0 hari sebelum persalinan diuji serologis. Tujuh neonatus memiliki antibodi golongan IgM spesifik
VZV spesifik yang menunjukkan infeksi aktif dan enam dari mereka mengembangkan varicella
selama 10 hari pertama kehidupan. Tiga dari neonatus ini berpenyakit
pada usia 1 hingga 4 hari. Ibu mereka telah mengembangkan cacar air 5 sampai 12 hari sebelum
melahirkan. Tiga neonatus yang lain memiliki awitan varicella dalam 5 hingga 10 hari setelah
lahir. Pada ibu mereka, ruam varicella didiagnosis antara 0 dan 3 hari sebelum melahirkan.
Satu bayi perempuan (Gambar 1) dari kelompok terakhir yang dilahirkan pada usia
kehamilan 36 minggu meninggal karena infeksi. Dua hari sebelum melahirkan, ibu
mengembangkan ruam kulit khas cacar air. Bayi dipindahkan dari kamar bayi ke bangsal
isolasi dan menerima 1,5 ml varicella-zoster immune globulin (VZIG) Zostergam. Setelah 1
minggu, gadis itu dipulangkan ke rumah. Karena lesi kulit yang tidak jelas muncul di wajah,
dia dirawat di rumah sakit lagi pada hari ke 10. Satu hari kemudian, anak itu mengembangkan
ruam kulit umum. Bayi itu meninggal karena gangguan pernapasan pada hari ke-16. Otopsi
mengungkapkan ruam varicella khas pada kulit dan selaput lendir mulut, confluent
hemorrhagic -necrotizing pneumonia, necrotizing hepatitis (Gambar 2), serta nekrosis fokal
membran mukosa usus, limpa, kelenjar adrenal, dan otak. Investigasi virologi menegaskan
diagnosis varicella dengan mendeteksi DNA VZV pada jaringan hati yang telah membentuk
formalin dengan menggunakan reaksi rantai polimerase dan hibridisasi in situ (Gambar 3).
Dengan mikroskopi elektron, partikel mirip herpes virus intranuklear dapat dilihat pada
spesimen dari lesi kulit serta lesi nekrotik hati dan paru-paru.

Gambar 1: bayi baru lahir dengan varisella neonatal letal

 Gambar 2: Nekropsi pada bayi baru lahir yang meninggal akibat

varisela neonatal menunjukkan nekrosis fokal pada permukaan hati.

Gambar 3: Deteksi DNA VZV dengan hibridisasi in situ di

makrofag hati dari anak dengan varisela neonatal yang fatal (800).

Diagnosis Varisella Neonatal

Diagnosis varicella neonatal biasanya didasarkan pada gambaran klinis yang khas.
Dalam kasus penyakit yang didapat intrauterin, titik karakteristik dalam waktu dan riwayat ibu
cacar selama minggu-minggu terakhir kehamilan harus dipertimbangkan. Diagnosis

bandingnya termasuk virus herpes simplex (HSV)27 dan infeksi enterovirus. Ruam vesikuler
atau bula hadir saat lahir atau dalam beberapa hari telah dicatat pada kebanyakan bayi dengan
infeksi HSV kongenital. Transmisi intrauterine coxsackievirus selama kehamilan akhir juga

dapat menyebabkan lesi kulit kongenital yang mirip varisela.37

Metode serologi telah banyak digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis varicella
neonatal. Tes imunosorben terkait-enzim, immunofluorescence tidak langsung, dan antibodi
fluoresens terhadap tes antigen membran telah terbukti dapat diandalkan untuk diagnosis rutin.
Namun, deteksi antibodi spesifik virus tidak berguna untuk diagnosis dini. Selain itu, reaksi silang
terhadap HSV harus dipertimbangkan dalam sebagian besar tes antibodi dengan sel yang terinfeksi
VZV sebagai antigen, mungkin didasarkan pada reaktivitas silang antigenik yang
 38
diketahui dari VZV dan glikoprotein HSV B. IgG spesifik digunakan sebagai bukti serologis
kekebalan terhadap VZV . Deteksi antibodi kelas IgM / IgA adalah bukti yang paling
meyakinkan untuk infeksi aktif. Antibodi IgG harus diukur pada wanita hamil yang terpajan
VZV dan dengan riwayat varicella yang negatif atau tidak pasti. Karena tingginya tingkat
wanita seropositif pada usia subur, pemeriksaan serologi antenatal rutin tidak dianjurkan.
Skrining dapat dipertimbangkan dalam kelompok wanita dengan riwayat negatif varicella dan
peningkatan risiko paparan varicella atau zoster.
Metode yang paling sensitif dan spesifik untuk mendeteksi VZV dalam spesimen klinis
adalah amplifikasi urutan DNA virus yang dilestarikan oleh reaksi berantai polymerase. Teknik
ini jelas merupakan metode pilihan untuk penyelidikan penyeka kulit atau biopsi, spesimen
minuman keras, sampel jaringan, dan cairan ketuban untuk diagnosis prenatal infeksi
39,40
janin. Di mana metode biologis molekuler tidak tersedia, pewarnaan antigen spesifik VZV
41
imunofluoresen dalam spesimen vesikum dapat direkomendasikan. Mikroskop elektron
membutuhkan pengalaman yang cukup untuk interpretasi dan tidak membedakan antara HSV
dan VZV. Isolasi VZV dalam kultur sel tidak berguna untuk diagnosis cepat dan sensitif dari
cacar neonatal karena VZV sangat labil dan berhubungan dengan sel. Waktu inkubasi yang
lama hingga beberapa minggu diperlukan untuk perubahan sitopatik untuk berkembang, dan
spektrum terbatas sel manusia dan unggas yang rentan terhadap VZV adalah kerugian yang
nyata. Namun, isolasi virus sangat membantu jika karakterisasi molekuler strain VZV atau
pengujian untuk kepekaan obat diperlukan.
Profilaksis dan Terapi Varisella Neonatal
Bila ibu hamil menderita varisela pada minggu sebelum kelahiran, dianjurkan pemberian
asiklovir pada bayi bila terdapat lesi waktu lahir, bila bayi tidak terdapat lesi, dapat diberikan
Varicella Zoster Immune Globuline (V-ZIG) dan bayi dimonitor ketat. Bila varisela muncul

dalam dua minggu pertama kehidupan, bayi diberikan asiklovir intravena selama lima hari.47
Pada pasien imunokompromais, varisela dapat menjadi berat bahkan menyebabkan
kematian. Terjadinya penyulit dikarenakan respon imun yang gagal mengatasi replikasi dan
penyebaran virus. Pemberian asiklovir intravena pada pasien imunokompromais adalah penting
dan dianjurkan diberikan secepatnya, dalam 24 jam setelah timbulnya ruam walaupun jumlah lesi
baru sedikit dan tampak sakit ringan. Hal ini karena pada pasien imunokompromais sulit
untuk memprediksi derajat keparahan penyakit dan pengobatan yang lebih cepat memberikan
hasil luaran yang lebih baik.47
Pasien imunokompromais termasuk leukemia, penyakit keganasan yang mendapatkan
pengobatan kortikosteroid, dan status imunitas yang menurun. Pada kasus ini obat antivirus
47
harus diberikan secepat mungkin dalam 24 jam setelah timbulnya ruam.
Wanita hamil nonimmune harus disarankan untuk menghindari paparan cacar air dan
zoster. Pemberian VZIG harus dipertimbangkan untuk wanita hamil yang rentan dalam 72-96
jam paparan. Dosis yang dianjurkan adalah 125 U / 10 kg berat badan, hingga maksimum 625
32
U diberikan intramuskular atau 0,5 ml / kg intramuskular dan 1 ml / kg intravena. 42
Meskipun imunisasi pasif ibu hamil secara teoritis dapat mengurangi risiko infeksi janin, tidak
ada bukti bahwa ini mencegah varicella neonatal. Dengan demikian, alasan utama VZIG
adalah untuk mencegah cacar parah dan komplikasi pada ibu.
VZIG diberikan intramuskular (dosis: 125 U, 250 mg, atau 0,5 ml / kg) atau intravena
(dosis: 1 ml / kg) juga diindikasikan untuk neonatus yang ibunya memiliki tanda dan gejala
varicella antara 5 dan 7 hari sebelum dan 2 sampai 3 hari setelah melahirkan. 32,34,42 Bayi
prematur rawat inap, usia kehamilan kurang dari 28 minggu atau di bawah 1000 g berat lahir
yang terpapar VZV harus menerima VZIG, terlepas dari riwayat ibu cacar ibu karena bayi ini
32
mungkin tidak memperoleh antibodi maternal. Setelah perawatan, bayi yang baru lahir ini

harus diawasi di rumah sakit selama 2 minggu, yaitu, sampai akhir masa inkubasi. 33,44 Ketika
seorang neonatus yang telah menerima VZIG dipulangkan, harus dijelaskan kepada orang tua
bahwa pemeriksaan rumah sakit harus dilakukan jika bayi menjadi tidak sehat atau mengalami
29
ruam. Imunisasi pasif pada bayi baru lahir dapat memodifikasi perjalanan klinis varicella
neonatal tetapi tidak mencegah penyakit dan, meskipun menurun, risiko kematian tidak
dihilangkan.17,28,45 Oleh karena itu, terapi asiklovir harus diberikan segera dengan dosis 10
hingga 15 mg / kg setiap 8 jam secara intravena selama 5 hingga 7 hari karena dicurigai
adanya cacar neonatal. Asiklovir intravena profilaksis dapat mencegah varicella neonatal atau
15,16
mengurangi keparahan penyakit secara nyata. Hingga saat ini, penelitian terkontrol baik
tentang penggunaan asiklovir pada bayi baru lahir belum pernah dilaporkan. Juga tidak ada
pengalaman dengan senyawa nukleosida-analogis VZV-efektif lainnya seperti famciclovir atau
brivudin selama periode neonatal.
 Untuk mengurangi mortalitas dari cacar neonatal, tanggal pengiriman juga dapat ditunda
24
sehingga memungkinkan antibodi maternal untuk melewati sawar plasenta. Tidak ada terapi
yang diindikasikan untuk cacar neonatal jika onset ruam maternal lebih dari 7 hari sebelum
persalinan. Ibu dan bayi yang baru lahir menderita atau berisiko varisela harus diisolasi di
bangsal bersalin.
Imunisasi aktif dengan vaksin vecella hidup-dilemahkan (strain VZV Oka) harus
ditawarkan kepada wanita yang tidak hamil usia subur tanpa riwayat varicella untuk
32
memberikan mereka kekebalan khusus VZV-pelindung. Vaksin yang tersedia terbukti aman

dan mengarah pada perlindungan lengkap dari cacar air yang parah. 46 Kehamilan harus
dihindari setidaknya selama 4 minggu setelah vaksinasi. Vaksin varicella, seperti semua vaksin
yang dilemahkan hidup, merupakan kontraindikasi pada wanita hamil. Beberapa negara
industri mempertimbangkan imunisasi universal untuk semua anak yang rentan.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan agar anak-anak
47
dengan varisela tetap tinggal di rumah selama enam hari setelah onset ruam.
Untuk mencegahPengobatan varisela bersifat simtomatik, seperti pemberian calamine
lotion lokal pada lesi kulit, untuk mengurangi rasa gatal dapat diberikan kompres dingin,
mandi secara teratur atau pemberian antihistamin. Namun dalam praktek sehari-hari, masih
banyak dokter yang memberikan asiklovir oral. Asiklovir sebagai terapi varisela sudah lama
digunakan termasuk pada anak sehat tanpa penyulit walaupun sampai saat ini masih
kontroversial. Berdasarkan hasil penelusuran didapatkan 8 artikel yang relevan yang dapat
disimpulkan bahwa bila asiklovir diberikan dalam 24 jam pertama timbulnya ruam, secara
signifikan dapat mengurangi hari lamanya demam, memperpendek lama sakit, mengurangi
jumlah lesi, tapi tidak mengurangi komplikasi varisela (level of evidence 1a). Namun asiklovir
tidak dianjurkan diberikan secara rutin pada anak varisela tanpa penyulit, karena ada pendapat
bahwa kemungkinan terjadinya resistensi terhadap asiklovir dan menganggu imunitas serta

masalah biaya yang mahal.47

Komplikasi
Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang ringan sehingg
jarang dijumpai komplikasi.
Komplikasi yang dapat dijumpai pada varicella yaitu:
1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri
Sering dijumpai infeksi pada kulit dan timbul pada anak-anak yang berkisar
antara 5-10%. Lesi pada kulit tersebut menjadi tempat masuk organisme yang
virulen dan apabila infeksi meluas dapat menimbulkan impetigo, furunkel,
cellulitis, dan erysipelas.
Organisme infeksius yang sering menjadi penyebabnya adalah streptococcus
grup A dan staphylococcus aureus.
2. Scar
Timbul scar yang berhubungan dengan infeksi staphylococcus atau
streptococcus yang berasal dari garukan.
3. Pneumonia
Dapat timbul pada anak-anak yang lebih tua dan pada orang dewasa, yang dapat
menimbulkan keadaan fatal. Pada orang dewasa insiden varicella pneumonia
sekitar 1:400 kasus.
4. Neurologik
 Acute postinfeksius cerebellar ataxia
Ataxia sering muncul tiba-tiba, selalu terjadi 2-3 minggu setelah timbulnya
varicella. Keadaan ini dapat menetap selama 2 bulan. Manifestasinya berupa
tidak dapat mempertahankan posisi berdisi hingga tidak mampu untuk
berdiri dan tidak adanya koordinasi dan dysathria. Insiden yang terjadi
berkisar 1:4000 kasus varicella.
 Encephalitis
Gejal ini sering timbul selama terjadinya akut varicella yaitu beberapa hari
setelah timbulnya ruam. Lethargy, drowsiness dan confusion adalah gejala
yang sering dijumpai. Beberapa anak mengalami seizure dan perkembangan
encephalitis yang cepat dapat menimbulkan koma yang dalam. Encephalitis
merupakan komplikasi yang serius dimana angka kematian berkisar 5-20%.
Insisden bersikar 1,7/ 100.000 penderita.
5. Herpes Zoster
 Komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes zoster, timbul
beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer. Varicella zoster
virus menetap pada ganglion sensoris.
6. Reye syndrome
Ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty. Keadaan ini berhubungan
dengan penggunaan aspirin, tetapi setelah digunakan acetaminophen (antipiretik)
secara luas, kasus reye sindrom mulai jarang ditemukan.49-54
Farmakologi Acyclovir pada Ibu Menyusui
Bahkan dengan dosis ibu tertinggi, dosis acyclovir dalam susu hanya sekitar 1% dari
dosis bayi yang biasa dan tidak akan diharapkan menyebabkan efek yang merugikan pada bayi
yang disusui. Acyclovir masuk dalam kategori A untuk pemberian ASI. Asiklovir topikal yang
diaplikasikan pada area kecil dari tubuh ibu yang jauh dari payudara seharusnya tidak
menimbulkan risiko bagi bayi. Hanya krim atau produk gel yang dapat larut dalam air yang
harus dioleskan ke payudara karena salep dapat mempengaruhi bayi pada dosis tinggi mineral

paraffin melalui jilatan.55,56