Tanggal Pelayayanan : 03 Februari 2020

Kode Kegiatan : Medik

Unit Pelayanan : Stase 3 – puskesmas

Pendamping : dr. Dwi Lestari

Kategori pasien : Dewasa

Jenis kelamain : Perempuan

Isi data dasar pasien : Ny. S/ 43 Th/ 143 cm/ 44 kg/ RM: 1301710722

Diagnosis : Abortus Inkomplit

Tindakan medis : IVFD RL 20 tpm

Isi data penatalaksanaan:

Non Farmakologis :

- Diit sehat menu seimbang

- Rujuk Sp.OG RSPH

Farmakologis :

- IVFD RL 20 tpm

Isi data ringkasan penyakit :

KU : Keluar darah dari jalan lahir

RPS :

Pasien datang ke Poli KIA Puskesmas Tembilahan Kota dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir ± 7 hari yang lalu. Darah yang keluar sedikit-sedikit dan berwarna merah segar yang
kemudian diikuti dengan keluarnya gumpalan-gumpalan seperti daging. Selain itu, pasien juga
mengeluhan nyeri pada perut bagian bawah sejak ± 2 hari yang lalu. Pasien tidak mengalami
demam. Pasien mengatakan tidak sedang hamil, namun pasien mengatakan ±3 bulan yang lalu
pasien tidak menstruasi. Sebelumnya pasien mengatak menstruasi selalu teratur. Pasien
mengatakan bahwa itu gejala dari mulai menopause, sehingga pasien minum jamu untuk
pelancar haid ±1 bulan yang lalu. Pasien tidak ingat jenis jamu yang sudah diminum.
RPD :

- Riwayat darah tinggi disangkal

- Riwayat DM disangkal
- Riwayat alergi disangkal
- Riwayat penyakit pada kandungan disangkal
RPK :

- Riwayat darah tinggi disangkal

- Riwayat DM disangkal
- Riwayat alergi disangkal
Riwayat Menstruasi :
- Menarche sejak usia 12 tahun, siklus haid teratur 28 hari, lama haid 4-7 hari dengan ganti
pembalut 2 kali dalam sehari.
- HPHT: Diakhir bulan Oktober 2019
Riwayat Pernikahan :
- Usia pertama kali menikah adalah 21 tahun, menikah sebanyak 1 kali, dan sudah menikah
selama ± 12 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :
- Kontrasepsi terakhir yang digunakan oleh pasien adalah Pil Kontrasepsi dengan lama
penggunaan 2 tahun dan sudah berhenti ±1 tahun sebelum keluhan sekarang.
Objektif

KU : Baik, kooperatif

Kesadaran : Composmentis (GCS E4M6V5)

Vital Sign : TD 120/60 mmHg, HR 77 x/menit, RR 22 x/menit, T 36,50C

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata

Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor

Telinga : Daun telinga simetris, serumen (+/+), discharge (-/-)

Hidung : Discharge (-/-), tidak ada deviasi septum, nafas cuping hidung (-)

Thoraks : Simetris, suara nafas vesikuler (+/+), tidak ada rhonki dan wheezing, BJ S1 dan
S2 reguler, tidak ada murmur dan gallop
Abdomen : Status obstetri

Ekstremitas : Akral hangat (-/-), CRT <2 detik (-/-), udem (-/-)

Status obstetri:
- Inspeksi : Linea nigra (-), luka bekas operasi (-)
- Palpasi : Fundus uteri tidak teraba, nyeri tekan (+)
Pemeriksaan Dalam
 Vulva/vagina normal.
 Portio : tebal lunak, pembukaan 1 jari sempit .
 Pengeluaran : darah segar (+), gumpalan darah (+).
Pemeriksaan Penunjang:

- HGB : 12 g/dl
- WBC : 7.000 /mm3
- RBC : 3,2 juta/mm3
- HCT : 28 Vol%
- PLT : 290.000 /mm3
- HCG Test : Membayang

Assesment : G3P2A0H2 gravid 13-14 minggu + Abortus inkomplit