FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

PEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS)

Tanggal Pemeriksaan
Nama :
Umur
No. RM :
Berat Badan
Tgl lahir :
Tinggi Badan/Panjang Badan
Jenis kelamin: BMI

No Kriteria Skor
Status Antropometri
1. - BB/TB untuk anak < 5 tahun ≥ (- 2 SD) 0
- BMI/U untuk anak ≥ 5 tahun < (- 2 SD) 2
Kehilangan atau penurunan berat badan Tidak ada 0
2.
akhir akhir ini Ada 2
Makan seperti biasa 0
Ada penurunan 1
3. Asupan makan dalam satu minggu terakhir
Tidak makan sama sekali
2
atau sangat sedikit
Tidak 0
4. Anak sakit berat *)
Ya 2
Skor total
Tanpa resiko
Kesimpulan Resiko rendah
Resiko tinggi
Skrining ulang 1 minggu kemudian
Skrining ulang 3 hari lagi
Tindakan
Rujuk ke dietisien/dokter divisi
nutrisi dan penyakit metabolik
Nama
Ahli Gizi
Tanda tangan

Keterangam:
*) Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran,
kegawatan abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites massif, tumor intraadomen besar, post opreasi), gangguan
pernapasan berat, keganansan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes
mellitus, atau kondisi sakit berat lainnya.

Skor ≥ 1 : Risiko tinggi, perlu asesmen lebih lanjut oleh dietesien dan / atau dokter divisi gizi
Skor 1 : Risiko rendah, perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari
Skor 0 :Tanpa resiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu