Kuesioner Kualitas Tidur Pasien Hemodialisa

(Pittsburgh Sleep Quality Indekx)

Nama inisial :
Jenis Kelamin :
Umur :
Lama Hemodialisa : Kurang dari 12 bulan
Lebih dari 12 bulan
Pernyataan-pernyataan ini berupa hubungan dengan kebiasaan tidur anda dalam
satu bulan terakhir.
1. Jam berapa biasanya anda akan pergi ke tempat tidur dimalam hari?
2. Berapa lama (menit) waktu yang dibutuhkan untuk mulai tertidur setiap
malamnya?
< 15 menit
16-30 menit
31-60 menit
> 60 menit
3. Jam berapa bisa bangun tidur di pagi?
4. Berapa jam anda tidur dalam satu malamnya?
Berilah tanda ( ) pada kolom yang tersedia
5. Dalam satu bulan terakhir Tidak Kurang dari 1 atau 2 3 kali atau
berapa sering anda pernah sekali kali lebih
mengalami kesulitan tidur perminggu perminggu perminggu
karena hal-hal berikut
a. Saya tidak dapat
tidur dalam waktu
30 menit
b. Saya terbagun
ditengah malam
atau pagi-pagi
sekali
c. Saya bagun tidur ke
kamar mandi
d. Saya tidak dapat
bernafas lega
e. Saya batuk atau
mendengkur
sanggat keras
 f. Saya merasa
kedinginan
g. Saya merasa
kepanasan
h. Saya bermimpi
buruk
i. Saya merasa nyeri
j. Alasan lain anda
susah tidur
6. Dalam satu bulan
terakhir, seberapa sering
anda meminum obat
untuk membantu tidur ?
7. Dalam satu bulan terakhir,
seberapa sering anda
mengalami kesulitan
untuk tetap terjaga ketika
mengemudikan
kendaraan, makan, atau
terlibat dalam kegiatan
sosial ?
8. Selama satu bulan
terakhir, adakah masalah
yang mengganggu
aktivitas anda
9. Dalam satu bulan
terakhir, bagaimana
menurut anda kualitas
tidur anda?