DAFTAR TILIK MONITORING KIA

TANGGAL : ..... MARET 2019

NAMA PASIEN / NO. RM

NO. NAMA KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 Apakah Bidan melakukan

anamnesa :
- Riwayat Perkawinan

- Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga

- Status Riwayat Haid / HPHT

- Riwayat imunisasi ibu saat ini
- Kebiasaan Ibu
- Riwayat persalinan terdahulu
Apakah Bidan melakukan
2 Pemeriksaan Umum :

- Keadaan Umum Ibu Hamil

- Ukur Berat Badan dan Tinggi
Badan
- Periksa Tanda Vital : TD, N.R, S
- Nilai Status Gizi
( ukur lingkar lengan Atas)

- Pemeriksaan Fisik menyeluruh

( dari kepala sampai ekstrimitas )

- Mata : Konjungtiva, ikterus,

- Payudara : bentuk, puting
- Kaki : oedema
 Apakah Bidan melakukan
3 Pemeriksaan Khusus :

a. UMUR KEHAMILAN < 20 mgg :

1). Inspeksi :
- Tinggi Fundus
- Hyperpigmentasi ( pada areola
mammae, Linea nigra)
- Striae
2). Palpasi :

- Tinggi Fundus

NAMA PASIEN / NO. RM

NO. NAMA KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

- Keadaan Perut

3). Auskultasi :
Pemeriksaan Bunyi dan frekuensi
Jantung Janin

b. UMUR KEHAMILAN > 20 mgg :

1). Inspeksi :
- Tinggi Fundus
- Hyperpigmentasi ( pada areola
mammae, Linea nigra)
- Striae
2). Palpasi ( Leopold I, II,III, IV )
 3). Auskultasi : Pemeriksaan Bunyi
dan frekuensi Jantung Janin

Apakah Bidan Melakukan

Pemeriksaan Tambahan :
4 Laboratorium Rutin : Hb, Goldar,
Protein Urin/ Glukosa Urin,
PMTCT

Apakah Bidan melakukan Skrining

Imunisasi TT ( TT1, TT2, TT3, TT4,
5 TT5 ) dan memberikan imunisasi
sesuai dengan riwayat imunisasi
TT terdahulu

Apakah Bidan melakukan

6 Pemberian Tablet Tambah darah
( Fe ) minimal 90 tablet selama
kehamilan.

7 Apakah Bidan membuat

kesimpulan hasil pemeriksaan.

Apakah Bidan menjelaskan hasil

pemeriksaan kepada Bumil yang
meliputi : usia kehamilan, letak
8 janin, posisi janin, taksiran
persalinan, resiko yang ditemukan
atau adanya penyakit lain.

NAMA PASIEN / NO. RM

NO. NAMA KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 Apakah Bidan membuat prognosa
dan rencana penatalaksanaan,
apabila ditemukan jenis resiko
merujuk ke dokter untuk
9 konsultasi dan menolong ibu
menentukan pilihan yang tepat,
melampirkan surat rujukan. Beri
alasan bila pasien dirujuk ke
rumah sakit.

10 Apakah Bidan menjelaskan untuk

melakukan kunjungan ulang

Apakah Bidan menjelaskan

11 rencana asuhan ANC berkaitan
dengan hasil pemeriksaan

Apakah Bidan menjelaskan

12 tentang alat kontrasepsi dan
menganjurkan ibu untuk menjadi
akseptor KB setelah melahirkan

Apakah Bidan mencatat hasil

13 pemeriksaan pada buku KIA dan
register KIA.

TOTAL

Tasikmalay

(........
 JUMLAH
T Y T Y T Y
38 39 40 41 42 43 63
 JUMLAH
T Y T Y T Y
38 39 40 41 42 43 63
 JUMLAH
T Y T Y T Y
38 39 40 41 42 43 63
malaya, .......................Maret 2019

Pelaksana Pelayanan

................................................)
 DAFTAR TILIK MONITORING KIA
TANGGAL : ..... FEBRUARI 2019

NAMA PASIEN / NO. RM

NO. NAMA KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 Apakah Bidan melakukan

anamnesa :
- Riwayat Perkawinan

- Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga

- Status Riwayat Haid / HPHT

- Riwayat imunisasi ibu saat ini
- Kebiasaan Ibu
- Riwayat persalinan terdahulu
Apakah Bidan melakukan
2 Pemeriksaan Umum :

- Keadaan Umum Ibu Hamil

- Ukur Berat Badan dan Tinggi
Badan
- Periksa Tanda Vital : TD, N.R, S
- Nilai Status Gizi
( ukur lingkar lengan Atas)

- Pemeriksaan Fisik menyeluruh

( dari kepala sampai ekstrimitas )

- Mata : Konjungtiva, ikterus,

- Payudara : bentuk, puting
- Kaki : oedema
 Apakah Bidan melakukan
3 Pemeriksaan Khusus :

a. UMUR KEHAMILAN < 20 mgg :

1). Inspeksi :
- Tinggi Fundus
- Hyperpigmentasi ( pada areola
mammae, Linea nigra)
- Striae
2). Palpasi :

- Tinggi Fundus

NAMA PASIEN / NO. RM

NO. NAMA KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

- Keadaan Perut

3). Auskultasi :
Pemeriksaan Bunyi dan frekuensi
Jantung Janin

b. UMUR KEHAMILAN > 20 mgg :

1). Inspeksi :
- Tinggi Fundus
- Hyperpigmentasi ( pada areola
mammae, Linea nigra)
- Striae
2). Palpasi ( Leopold I, II,III, IV )
 3). Auskultasi : Pemeriksaan Bunyi
dan frekuensi Jantung Janin

Apakah Bidan Melakukan

Pemeriksaan Tambahan :
4 Laboratorium Rutin : Hb, Goldar,
Protein Urin/ Glukosa Urin,
PMTCT

Apakah Bidan melakukan Skrining

Imunisasi TT ( TT1, TT2, TT3, TT4,
5 TT5 ) dan memberikan imunisasi
sesuai dengan riwayat imunisasi
TT terdahulu

Apakah Bidan melakukan

6 Pemberian Tablet Tambah darah
( Fe ) minimal 90 tablet selama
kehamilan.

7 Apakah Bidan membuat

kesimpulan hasil pemeriksaan.

Apakah Bidan menjelaskan hasil

pemeriksaan kepada Bumil yang
meliputi : usia kehamilan, letak
8 janin, posisi janin, taksiran
persalinan, resiko yang ditemukan
atau adanya penyakit lain.

NAMA PASIEN / NO. RM

NO. NAMA KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 Apakah Bidan membuat prognosa
dan rencana penatalaksanaan,
apabila ditemukan jenis resiko
merujuk ke dokter untuk
9 konsultasi dan menolong ibu
menentukan pilihan yang tepat,
melampirkan surat rujukan. Beri
alasan bila pasien dirujuk ke
rumah sakit.

10 Apakah Bidan menjelaskan untuk

melakukan kunjungan ulang

Apakah Bidan menjelaskan

11 rencana asuhan ANC berkaitan
dengan hasil pemeriksaan

Apakah Bidan menjelaskan

12 tentang alat kontrasepsi dan
menganjurkan ibu untuk menjadi
akseptor KB setelah melahirkan

Apakah Bidan mencatat hasil

13 pemeriksaan pada buku KIA dan
register KIA.

TOTAL

Tasikmalaya

(........
 JUMLAH
T Y T Y T Y
38 39 40 41 42 43 63
 JUMLAH
T Y T Y T Y
38 39 40 41 42 43 63
 JUMLAH
T Y T Y T Y
38 39 40 41 42 43 63
alaya, .......................Februari 2019

Pelaksana Pelayanan

................................................)
 DAFTAR TILIK MONITORING KIA
TANGGAL : ..... JANUARI 2019

NAMA PASIEN / NO. RM

NO. NAMA KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

1 Apakah Bidan melakukan

anamnesa :
- Riwayat Perkawinan

- Riwayat Penyakit Ibu dan Keluarga

- Status Riwayat Haid / HPHT

- Riwayat imunisasi ibu saat ini
- Kebiasaan Ibu
- Riwayat persalinan terdahulu
Apakah Bidan melakukan
2 Pemeriksaan Umum :

- Keadaan Umum Ibu Hamil

- Ukur Berat Badan dan Tinggi
Badan
- Periksa Tanda Vital : TD, N.R, S
- Nilai Status Gizi
( ukur lingkar lengan Atas)

- Pemeriksaan Fisik menyeluruh

( dari kepala sampai ekstrimitas )

- Mata : Konjungtiva, ikterus,

- Payudara : bentuk, puting
- Kaki : oedema
 Apakah Bidan melakukan
3 Pemeriksaan Khusus :

a. UMUR KEHAMILAN < 20 mgg :

1). Inspeksi :
- Tinggi Fundus
- Hyperpigmentasi ( pada areola
mammae, Linea nigra)
- Striae
2). Palpasi :

- Tinggi Fundus

NAMA PASIEN / NO. RM

NO. NAMA KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

- Keadaan Perut

3). Auskultasi :
Pemeriksaan Bunyi dan frekuensi
Jantung Janin

b. UMUR KEHAMILAN > 20 mgg :

1). Inspeksi :
- Tinggi Fundus
- Hyperpigmentasi ( pada areola
mammae, Linea nigra)
- Striae
2). Palpasi ( Leopold I, II,III, IV )
 3). Auskultasi : Pemeriksaan Bunyi
dan frekuensi Jantung Janin

Apakah Bidan Melakukan

Pemeriksaan Tambahan :
4 Laboratorium Rutin : Hb, Goldar,
Protein Urin/ Glukosa Urin,
PMTCT

Apakah Bidan melakukan Skrining

Imunisasi TT ( TT1, TT2, TT3, TT4,
5 TT5 ) dan memberikan imunisasi
sesuai dengan riwayat imunisasi
TT terdahulu

Apakah Bidan melakukan

6 Pemberian Tablet Tambah darah
( Fe ) minimal 90 tablet selama
kehamilan.

7 Apakah Bidan membuat

kesimpulan hasil pemeriksaan.

Apakah Bidan menjelaskan hasil

pemeriksaan kepada Bumil yang
meliputi : usia kehamilan, letak
8 janin, posisi janin, taksiran
persalinan, resiko yang ditemukan
atau adanya penyakit lain.

NAMA PASIEN / NO. RM

NO. NAMA KEGIATAN
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 Apakah Bidan membuat prognosa
dan rencana penatalaksanaan,
apabila ditemukan jenis resiko
merujuk ke dokter untuk
9 konsultasi dan menolong ibu
menentukan pilihan yang tepat,
melampirkan surat rujukan. Beri
alasan bila pasien dirujuk ke
rumah sakit.

10 Apakah Bidan menjelaskan untuk

melakukan kunjungan ulang

Apakah Bidan menjelaskan

11 rencana asuhan ANC berkaitan
dengan hasil pemeriksaan

Apakah Bidan menjelaskan

12 tentang alat kontrasepsi dan
menganjurkan ibu untuk menjadi
akseptor KB setelah melahirkan

Apakah Bidan mencatat hasil

13 pemeriksaan pada buku KIA dan
register KIA.

TOTAL

Tasikmalay

(........
 JUMLAH
T Y T Y T Y
38 39 40 41 42 43 63
 JUMLAH
T Y T Y T Y
38 39 40 41 42 43 63
 JUMLAH
T Y T Y T Y
38 39 40 41 42 43 63
malaya, .......................Januari 2019

Pelaksana Pelayanan

................................................)