LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 19 JANUARI 2020

LAPORAN KASUS JAGA

MINGGU MALAM, 19 JANUARI 2020

IDENTITAS PASIEN
• Nama : NKKAP
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Umur : 3 Tahun
• Tanggal lahir : 19/07/2016
• Agama : Hindu
• Alamat : Gianyar
• Nomor RM : 19008672
• Tanggal MRS : 19/01/2020 pukul 20.00 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RSU G dengan diagnosis KDK berulang. Pasien dikatakan demam sejak
15/01/2020 pukul 15.00 wita. Saat itu pasien dikatakan dengan suhu tertinggi 38,5 C. Pasien
juga dikatakan kejang 2 kali (dirumah dan dirumah RSU G), dengan lama kejang kurang lebih
2 menit, dengan mata mendelik ke atas, setelah kejang pasien segera menangis. Lalu pasien di
rawat inap dari tangga; 15/01/2020 hingga 18/01/2020 pasien dipulangkan. Tanggal
18/01/2020 sore pasien dibawake dokter Sp. THT dikatakan pasien amandel. Saat itu masih
demam denga suhu 38 C. Tanggal 19/01/2020 pasien masih demam naik turun suhu 38,3 C
sehingga pukul 10.00 dibawa ke RSU G, lalu diberikan obat penurun panas dari pantat, lalu
pasien dipulangkan. Pukul 14.30 sore pasien dibawa kembali ke RSU G dengan demam suhu
38,5 C tanpa disertai kejang, pasien juga di keluhakan sejak demam tadi pagi terjadi penurunan
kesadaran, pasien dikatakan lebih mengantuk dan cenderung tertidur.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat VP shunt 23/05/2019
- Riwayat EEG hasil normal

1/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 19 JANUARI 2020

Riwayat Penyakit dalam keluarga

Penyakit seperti, hipertensi, kejang, asma, kanker, TBC, glaukoma, stroke, penyakit menular
seksual, penyakit hati dan ginjal disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
Pasien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara, kakak pasien dikatakan sehat

Riwayat Pengobatan
- Berobat ke dr Sp. THT (18/01/2020) diberikan Opicef ® 2x 1 ½ cth, Mucos ® 3x1 cth,
paracetamol 4x1/2 cth, Colergis® 3x1 cth, Fludexin® 3x1 cth

Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 4 kali, Hepatitis B (+) 4 kali, DPT (+) 3 kali, Campak (-), JE (-)

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara normal ditolong oleh dokter dengan berat badan 3200 gram, panjang badan
dan lingkar kepala dikatakan lupa. Keadaan saat lahir segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : eksklusif 0 bulan, durasi 6 bulan, frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 6 bulan, frekuensi on demand kali/hari
Bubur Susu : sejak usia 6 bulan, frekuensi 2-3kali/hari
Nasi tim : sejak usia - bulan, frekuensi 2-3 kali/hari
Makanan Dewasa : sejak usia - bulan, frekuensi 2-3 kali/hari

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : 7 bulan
Balik badan : 7 bulan
Duduk : 36 bulan
Merangkak : 36 bulan
Berdiri : - bulan
Berjalan : - bulan
Bicara : 36 bulan
2/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 19 JANUARI 2020

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Operasi : (+) ya, 23 mei 2019 (pemasangan VP shunt)
Riwayat Transfusi : (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran (GCS) : E2 V2 M4
Nadi : 148 kali/menit, cukup, teratur
Respirasi : 30 kali/menit, tipe thorakal
Suhu : 39,8ºC
Saturasi O2 : 99% nasal canul
Skala nyeri :2

Status Generalis
Kepala : Normal, lingkar kepala 38 cm, ubun-ubun besar membonjol , tegang
Mata : Konjungtiva tampak pucat, hiperemis tidak ada, sekret ada, sklera
ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya ada, edema palpebra tidak
ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring : hiperemis, tonsil T2/T2 hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk tidak
ada
Thoraks : Simetris, retraksi tidak ada
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : vesikular, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : Distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada pada epigastrium,
meteorismus tidak ada, peristaltik meningkat, turgor kembali cepat,
asites tidak ada
3/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 19 JANUARI 2020

Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba
Massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada ada, CRT <2 detik
Kulit : sianosis tidak ada, cutis marmorata tidak ada
Genitalia : Laki-laki
Status Pubertas : G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 14 kg
Tinggi badan : 91 cm
Berat badan ideal : 13 kg
Berat badan/umur : -2 – 0 SD
Panjang badan/umur : -3-(-2) SD
Berat badan/tinggi : 0 – 1 SD
Waterlow : 107 % (gizi baik)

Pemeriksaan Khusus
Centon skor
Usia : 1
Tidak batuk : 1
Suhu : 1
Pembesaran KGB : 0
Bengkak pada tonsil : 1 +
Total 4

Pemeriksaan Fisik Khusus

Status Neurologis
Kaku kuduk : tidak ada
Tenaga : kesan lateralisasi tidak ada
Tonus : N N
N N

4/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 19 JANUARI 2020

Refleks Fisiologis : + +
+ +

Refleks Patologis : Babinsky tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah lengkap

Parameter Hasil RSU G Hasil RSUP Satuan Nilai

19/01/20 S 19/01/20 Rujukan
WBC 5 3.95 103/µL 6.0 - 14.0
NE% 76.49 % 18.30 - 47.10
LY% 17.8 11.25 % 30.00 - 64.30
MO% 10.24 % 0.0 - 7.10
EO% 0.37 % 0.0 - 5.0
BA% 1.65 % 0.0 - 0.70
NE# 3.02 103/µL 1.10 - 6.60
LY# 0.8 0.44 103/µL 1.80 - 9.00
MO# 0.40 103/µL 0.00 - 1.00
EO# 0.01 103/µL 0.00 - 0.70
BA# 0.07 103/µL 0.0 - 0.10
RBC 4.41 3.54 106/µL 4.10 - 5.3
HGB 12.3 10.20 g/dL 12.0 - 16.0
HCT 36.8 28.90 % 36.0 - 49.0
MCV 83.5 81.64 fL 78.0 - 102.0
MCH 27.9 28.80 pg 25.0 - 35.0
MCHC 33.4 35.28 g/dL 31 - 36
RDW 10.7 11.07 % 11.6 - 18.7
PLT 254 189.20 103/µL 140 - 440
MPV 7.6 5.81 fL 6.80 - 10.0

Pemeriksaan Elektrolit RSU G

Parameter Hasil RSU G Satuan Nilai Rujukan
19/01/20
Kalium (K) – 3.3 mmol/L 3.50 - 5.10
Serum
Natrium (Na) – 133 mmol/L 136 - 145
Serum
Klorida (Cl) – 106 mmol/L 94 - 110
Serum
Kalsium (Ca) 10,9 mg/dL

Pemeriksaan urine lengkap RSUP S 19/01/2020

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Berat Jenis 1.001 1.003 - 1.035
pH 6.00 4.5 – 8

5/6
 LAPORAN KASUS JAGA MINGGU MALAM, 19 JANUARI 2020

Leukosit Negatif leuco/uL Negatif

Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein Negatif mg/dL Negatif
Glukosa Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Darah Negatif ery/uL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Warna Light p.yellow - yellow
Yellow
Sedimen Urine :
Leukosit 1 /LPB ?2
Sedimen
Eritrosit Sedimen 1 /LPB ?2

Sel Epitel :
Sedimen
Gepeng 2 /LPB
Lain-lain bakteri + /LPB

DIAGNOSIS
Observasi penurunan kesadaran et causa suspek malfungsi VP shunt, tonsilofaringitis akut,
hidrosefalus post VP shunt, Global Delayed Development, gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Observasi penurunan - Konsul TS bedah saraf - Diagnosis tegak

kesadaran et causa suspek dalam 1x24 jam
malfungsi VP shunt

2 Tonsilofaringitis akut - Antibiotika - Demam teratasi dan

berkurang setelah
3x24 jam

INSTRUKSI
- Kebutuhan cairan 1200 ml/hari ~ 16 tetes makro/menit IVFD D5 ½ NS
- Konsul TS bedah saraf untuk evaluasi VP shunt
- Cefftriaxon 50 mg/kg/kali ~ 700 mg tiap 12 jam intravena

6/6