Karsinoma Tiroid

PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG
Kelenjar tiroid terletak di dalam leher bagian bawah, di sebelah kanan-kiri anterior
trakea, melekat pada tulang laring dan pada dinding laring. Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu
lobus dextra dan sinistra yang saling berhubungan oleh istmus. Masing-masing lobus tebalnya ±2
cm, panjangnya ±4 cm dan lebarnya ±2,5 cm. Struktur dari kelenjar tiroid terdiri dari banyak
folikel-folikel tertutup (100-300 mikrometer) yang dibatasi sel epitel kuboid. Saraf vasomotor
pada kelenjar tiroid sebagian besar tidak bermielin dan terdapat pada dinding arteri tiroid,
sedangkan saraf simpatis berakhir pada lamina basal folikel yang merangsang langsung pada sel
folikel.1-2
Sel folikel mengeluarkan cairan lekat yaitu koloida tiroid (materi proteinaseosa berwarna
merah muda) mengandung yodium yang dinamakan hormon tiroxin (T4) dan triiodotironin (T3).
T4 dan T3 meningkatkan kecepatan metabolisme basal tubuh (BMR) dengan mempercepat
reaksi kimia tubuh, mengatur penggunaan oksidasi dan udara pernapasan. Sekresinya
dipengaruhi hormon dari lobus anterior kelenjar hipofisis yaitu tirotropik/TSH. T3 disekresikan
oleh kelenjar tiroid hanya 7 % sehingga jumlahnya di dalam darah jauh lebih sedikit dan lebih
sebentar daripada T4 namun T3 empat kali lebih kuat intensitas dan kecepatan kerjanya. T4 juga
nantinya akan diubah menjadi T3 di dalam jaringan, diantaranya karena faktor stress, intake
makanan dan minuman beryodium, suhu, dan kebutuhan oksigen. Bila kelenjar tiroid tidak aktif
maka koloid dihasilkan banyak serta folikel akan membesar dan lapisan selnya datar.
Selain T4 dan T3, kelenjar tiroid mensekresikan juga Tirokalsitonin/Kalsitonin untuk
metabolisme kalsium tubuh, mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan tubuh. Kalsitonin
memacu pengendapan kalsium di dalam tulang sehingga menurunkan konsentrasi kalsium dalam
cairan ekstravaskuler. Kelenjar tiroid akan meningkatkan pelepasan kalsitonin bila kadar serum
kalsium meningkat, dan sebaliknya.3

SKENARIO
Seorang laki-laki 60 tahun, datang ke klinik tempat anda bekerja dengan keluhan terdapat
benjolan dileher bagian depan yang kian hari ke hari makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu.
Awalnya benjolan tersebut kecil dan tidak dihiraukan pasien, namun sekarang pasien menjadi
sulit menelan dan pasien mengeluh tidak bisa bernafas dengan lapang. Pasien juga mengeluh
suaranya menjdi serak akhir-akhir ini dan berat badannya menurun.

Anamnesis

2
 Wawancara yang baik seringkali sudah dapat mengarah masalah pasien dengan diagnosa
penyakit tertentu. Adapun anamnesis meliputi: pencatatan identitas pasien, keluhan utama
pasien, riwayat penyakit pasien serta riwayat penyakit keluarga.

 Identitas penderita
Nama, alamat, tempat/tanggal lahir, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, status
sosial ekonomi keluarga, keadaan sosial ekonomi. Termasuk anamnesis mengenai faktor
resiko dan mengenai adanya gangguan aktivitas.
 Riwayat penyakit sekarang
o Keluhan utama perlu diketahui, yaitu keluhan yang menyebabkan pasien dibawa
berobat. Berdasarkan skenario, seorang laki-laki 60 tahun berobat dengan keluhan
ada benjolan dileher bagian depan yang semakin membesar sehingga
mengganggu saat menelan dan tidak bisa bernapas, suara menjadi serak dan berat
badan menurun.
o Ditanyakan durasi waktu benjolan ini muncul, adakah nyeri, banyak berkeringat,
terasa berdebar, tangan rasa gemetar, badan terasa panas, suka berada di tempat
dingin, penglihatan double, berat badan menurun, banyak/kurang makan, sesak,
cepat lelah, susah tidur.
 Riwayat penyakit dahulu
o Apakah bapak itu pernah menderita penyakit yang sama atau ada gangguan lain
pada lehernya.
 Riwayat makanan
o Makanan yang dikonsumsi dalam jangka pendek dan panjang.
o Apakah pasien tersebut sering mengonsumsi makanan yang mengandung yodium
(garam yodium).
 Riwayat radiasi
o Apakah pasien tersebut pernah terpapar radiasi di kepala dan leher.
Riwayat keluarga
o Ditanyakan apakah dikeluarga ada yang pernah mengalami hal serupa.
o Riwayat penyakit hipertiroid, hipotiroid dan ca tiroid pada keluarga.
Pada auotoanamnesis keluhan gemetaran, jantung berdeebar-debar, pilek dan atau batuk
disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Tanda Vital

Pemeriksaan tanda vital adalah pemeriksaan umum yang dilakukan oleh dokter untuk
menilai kondisi pasien baik atau buruk. Antara lain pemeriksaan yang dilakukan ialah memeriksa
suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan frekuensi nafas pasien.

Pemeriksaan Ciri/karakteristik
Tekanan darah 120/80 mmHg
Nadi 82 kali/menit
Frekuensi nafas 26 kali/menit (cepat)
Suhu 36,8oc

3
 Tabel 1 : Pemeriksaan tanda vital pada pasien.

Pemeriksaan Fisik Tiroid

Inspeksi: Melaporkan adanya pembesaran difus/nodul

Palpasi: palpasi anterior approarch
palpasi posterior approarch
pengukuran lingkar leher
pengukuran dimensi benjolan
Auskultasi: Melaporkan adanya bunyi bruit/tidak.

Temuan pada Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan fisik nodul mencakup 7 kriteria. Nodul diidentifikasi berdasarkan
konsistensinya keras atau lunak, ukurannya, terdapat tidaknya nyeri, permukaan
nodul rata atau berdungkul-dungkul, berjumlah tunggal atau multipel, memiliki batas
yang tegas atau tidak, dan keadaan mobilitas nodul.3.4
b. Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi
bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi
(PA) nya. 3
c. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. 4
d. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang,
klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati,
ginjal dan otak.4
Pada pemeriksaan fisik , teraba benjilan pada leher berdiameter kurang lebih 12 cm,
konsistensi keras, terdapat nyeri tekan, sukar digerakkan dari dasarnya. Pada palpasi daerah leher
dan supraclavicular teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan penunjang diagnostik dilakukan untuk mengevaluasi nodul tiroid dapat
berupa pemeriksaan laboratorium untuk penentuan status fungsi dengan memeriksa kadar TSH
dan hormon tiroid, pemeriksaan Ultrasonografi, sidik tiroid, CT scan atau MRI, serta biopsi
aspirasi jarum halus dan terapi supresi Tiroksin untuk diagnostik.3-5

4
 a. Pemeriksaan laboratorium dimaksudkan untuk memperoleh hasil pemeriksaan fungsi
tiroid baik hipertiroid maupun hipotiroid yang dapat menditeksi kemungkinan
keganasan. Pemeriksaan TSH yang meningkat berguna untuk tiroiditis. Pemeriksaan
kadar antibodi antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk
diagnosis tiroiditis kronik Hashimoto yang sering timbul nodul uni/bilateral. Sehingga
masih mungkin terdapat keganasan.
b. Pemeriksaan calcitonin merupakan pertanda untuk kanker tiroid jenis medulare,
sedangkan pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup sensitif untuk keganasan tiroid
tetapi tidak spesifik. Karena bisa ditemukan pada keadaan lain seperti tiroiditis dan
adenoma tiroid.

Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis yang dilakukan adalah:2-4
a. Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya
metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode ”soft tissue
technique” dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada
tidaknya mikrokalsifikasi.
b. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke
esofagus.
c. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang
bersangkutan.
Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis
belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan
kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.3
Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap yodium lebih sedikit dari jaringan tiroid
yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul
hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 – 17 % struma dengan nodule
dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-
obatan yang mengganggu penangkapan yodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu
sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan, jika tidak ada fasilitasnya,
tidak usah dikerjakan.5
Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)
Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor
kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga
angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid
anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir
tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan
adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular
yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.6-8

5
Pemeriksaan Histopatologi
Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan
lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari
tindakan biopsi insisi.
Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila8
a. Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun
b. Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak
c. Disfagia, sesak nafas perubahan suara
d. Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras
e. Ada pembesaran kelenjar getah bening leher
f. Ada tanda-tanda metastasis jauh.

Differential Diagnosis

Diagnosis banding dari tumor tiroid adalah:

Limfadenitis

Limfadenitis adalah peradangan pada salah satu atau beberapa kelenjar getah bening,
yang ada disekitar leher, ketiak, dan pangkal paha. Sedangkan getah bening adalah cairan yang
bersirkulasi di dalamnya, membawa sel drah putih mengelilingi seluruh tubuh. Penyakit ini bias
terjadi pada orang dewasa dan anak-anak.
Umumnya peradangan ini disebabkan oleh bakteri, virus, parasit seperti jamur atau
sebagai dampak dari penyakit lain seperti mononucleosis, penyakit seksual termasuk HIV, radang
amandel, tuberkulosis, arthritis rheumatoid, kanker, radang gusi, infeksi telinga.
Gejala-gejala limfadenitis yang umum ditemui adalah kelenjar getah bening
membesar/membengkar (terjadi benjolan), biasanya lunak dan terasa sakit, kulit disepanjang
kelenjar yang terinfeksi tampak kemerahan dan terasa hangat, demam, kadang terbentuk abses.

Karsinoma nasofaring

Kanker Nasofaring (NPC) atau lebih dikenal sebagai kanker hidung terjadi saat sel
kanker yang berkembang berasal dari nasofaring, yang terletak di area belakang rongga hidung
dan di atas bagian belakang tenggorokan. Walau penyebab kanker ini belum diketahui secara
pasti, infeksi virus Epstein Barr (EBV) diperkirakan termasuk faktor penting dalam
perkembangan NPC. Faktor resiko yang terkait dengan penyebab NPC diantaranya adalah
konsumsi ikan yang diasinkan secara berlebihan pada usia dini, konsumsi tinggi makanan yang
diawetkan atau difermentasikan, serta merokok. Apabila ada keluarga, dengan garis keturunan
pertama yang terkena NPC, mereka juga memiliki resiko tinggi terkena kanker hidung ini,
dibandingkan dengan mereka yang keluarganya tidak memiliki riwayat NPC. Gejala Kanker
Hidung (NPC) meliputi:
 Pendarahan hidung (mimisan) atau gangguan saluran pernafasan
 Dahak/Lendir yang bercampur darah

6
  Gejala pada telinga, termasuk tersumbatnya telinga, suara berdengung, berkurangnya
pendengaran
 Sakit kepala
 Leher membengkak akibat pembesaran kelenjar getah bening
 Kelopak mata menurun, penglihatan ganda, wajah kebas akibat dari terjangkitnya saraf
kranial
 Gejala dari kanker stadium lanjut seperti kehilangan berat badan, cepat letih, nyeri pada
tulang, dsb

Working Diagnosis

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis menderita

karsinoma tiroid. Kanker tiroid merupakan penyakit keganasan yang tidak jarang ditemukan.
Sebagian besar pertumbuhan dan perjalanan penyakit lambat, sehingga morbiditas dan
mortalitasnya rendah namun ada yang pertumbuhannya sangat cepat dengan prognosa yang
fatal.2
Kanker tiroid primer merupakan keganasan yang berasal dari sel sel parenkim dan
stroma, sehingga secara histopatologi dapat diklasifikasi sebagai, tipe papilar 75%, tipe folikular
10%, Hurtle sel 2-4%, tipe anaplastik 1-2%, medular 5-9%, limfoma 1-3% dan sarcoma < 1%.2

Anatomi
Lobus kanan dan kiri tiroid dihubungkan oleh ismus dari kelenjar tiroid.
Lobus piramida berada di superior dari ismus atau dilihat dari sisi media
berada pada kanan atau kiri lobus. Tiroid terletak pada tulang servikal
vertebra kelima sampai tulang vertebra thorakal pertama. Berat kelenjar
sekitar 30 gram, yang lebih berat pada perempuan dibandingkan laki-laki.
Tiroid dikelilingi oleh ligamen (fascia) pretrakeal. Di bagian posterior,
ligamen yang lebih tebal mengikat glandula ke kartilagi tiroid. Bagian
permukaan anterior tiroid dihubungkan ke permukaan dalam sternotiroid,
sternihyoid dan omohyoid muscle. Di bagian lateral, glandula terhubung
dengan pleksus karotis yang terdiri dari arteri karotis, vena jugularis interna,
dan nervus vagus. Di sisi posterior glandula bagian superior dari lobus tiroid
terhubung dengan longus colli dan otot longus kapitis. Di daerah medial,
bagian superior dari tiroid terhubung dengan laring dan laringofaring, yang
mengandung krikotiroid dan otot konstriktor faringeal inferior serta kartilagi
tiroid dan kartilago krikoid. Sedangkan di bagian inferior terhubung dengan
trakea dan esophagus.1
Seperti organ endokrin lainnya, glandula tiroid kaya akan suplai darah.
Galndula tiroid diperdarahi oleh system karotis eksterna melalui arteri
superior tiroid dan diperdarahi oleh sistem subclavia melalui cabang dari
tiroid inferior tiroservical. Arteri tiroid superior normalnya merupakan

7
cabang pertama dari arteri karotis eksterna. Saat berada di tiroid arteri ini
terbagi atas dua yaitu cabang anterior dan posterior. Cabang anterior secara
parallel mengikuti sisi dalam dari lobus dan bertemu dengan cabang anterior
lobus lainnya di garis tengah. Cabang posterior bergabung dengan cabang
arteri tiroid inferior. 1

Didapat 3 jalur utama vena di kelenjer tiroid yaitu vena tiroid superior,
vena tiroid media dan vena tiroid inferior. Vena tiroid superior bersamaan
dengan arteri tiroid superior dan mengalir ke vena jugularis interna. Vena
tiroid media secara langsung mengalir ke vena jugularis interna. Aliran limfe
pada bagian lateral mengikuti suplai dari arteri. Aliran limfe baik terletak
secara asenden dengan arteri tiroid superior ataupun secara desenden
dengan arteri tiroid inferior mencapai kelenjer jugularis.

Epidemiologi
Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh di negara-
negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke-9 dari sepuluh keganasan tersering
di Indonesia. American Cancer Society memperkirakan sekitar 25.700 kasus baru muncul
setiap tahunnya di Amerika Serikat. Di Amerika Serikat, karsinoma ini relatif jarang ditemukan,
mencakup 1% dari seluruh jenis kanker dan 0,4% kematian akibat kanker. Lebih banyak
ditemukan pada wanita dengan distribusi berkisar 2:1 sampai 3:1. Secara primer dijumpai pada
dewasa muda dan usia pertengahan serta jarang ditemukan pada anak-anak.2,3
Karsinoma tiroid merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu
90% dari seluruh kanker endokrin. Diantara tumor-tumor epitelial, karsinoma yang berasal dari
sel-sel folikular jauh lebih banyak ditemukan daripada yang berasal dari sel C. Kebanyakan yang
berasal dari sel folikular merupakan keganasan yang berkembang secara perlahan dengan 10
year survival lebih dari 85%.4
Geografi dan lingkungan, pada daerah endemik goiter dijumpai peningkatan insidens
kanker tiroid tipe folikuler dan anaplastik terutama pada usia lanjut sedangkan pada daerah yang
kaya akan yodium (Iceland) ternyata tipe papiler yang meningkat. Di Chernobyl tempat
terjadinya kebocoran reaktor nuklir ditemukan peningkatan penderita kanker tiroid.2
Distribusi umur juga terkait dengan distribusi tipe hitopatologi. Holzer S et al.,
mengemukakan sebagian besar penderita kanker tiroid tipe papiler saat diagnosa ditegakkan pada
usia 50 tahun sedangkan tipe folikular pada usia 55 tahun. Hundahl SA et al., mendapatkan tipe
papiler pada usia 44 tahun, tipe folikular pada usia 47 tahun, Hurtle sel pada usia 61 tahun dan
tipe medular dijumpai pada usia 30-39 tahun.2
Etiologi
Etiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. Dari beberapa penelitian,
dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma tiroid yaitu genetik dan
lingkungan.3
Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan (iodine), genetik dan hormonal
serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan pada karsinoma folikular radiasi
merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini. Pemaparan radiasi pada daerah kepala dan

8
leher semasa anak untuk pengobatan lesi jinak ternyata 6-35 tahun kemudian dapat
mengkibatkan terjadinya kanker tiroid, hal ini pertama kali dilaporkan deGroot dan Paloyan di
Chicago 1973. Pemaparan radiasi yang diberikan setelah berusia > 21 tahun tidak banyak
perpengaruh.3
Faktor yang berperan pada karsinoma meduler adalah genetik dan sampai saat ini belum
diketahui karsinogen yang menjadi penyebab berkembangnya karsinoma meduler dan anaplastik.
Diperkirakan karsinoma anaplastik tiroid berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi
baik (papiler dan folikular) dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar.3
Patologi
Neoplasma tiroid menunjukkan berbagai macam pola morfologi yang secara patologi
sangat rumit. Semua neoplasma yang tumbuh dari sel epitel tiroid ada yang berespon terhadap
TSH dan dapat memproduksi hormon tiroid dalam jumlah yang berlebih atau jika neoplasma
jenis medular menghasilkan kalsitonin dalam jumlah yang abnormal. Lokalisasi dari tiriglobulin
atau kalsitonin dengan bantuan imunohistokimia digunakan dalam klasifikasi tumor tiroid dan
idetifikasi metastasis dari karsinoma tiroid.8

Klasifikasi Tumor Tiroid

Karsinoma Papiler
Secara makroskopik tumor ini berbentuk padat, ireguler ataupun kistik yang timbul dari
epitel folikuler. Massa tumor tidak berkapsul tetapi berbatas tegas. Secara mikroskopik tampak
pertumbuhan epitel berjonjot-jonjot . secara mikroskopik tampak adanya deposit kalsifikasi
(psammoma bodies) yang ditemukan dalam 50% lesi. Multifokal merupakan hal yang menonjol
dari tumor ini dan hampir pada 80% kasus.3,4
Karsinoma papiler merupakan keganasan tiroid terbanyak sekitar 80 % dari seluruh
keganasan. Karsinoma papiler secara klinik memiliki prognosis yang baik ( survival 20 tahun
lebih dari 90 %) karsinoma ini menginvasi kelenjer limfe multifokal dan regional. Invasi
pembuluh darah jarang terjadi, dan metastasis di luar leher hanya 5-7 % dari seluruh kasus.
Karsinoma ini dapat terjadi pada semua umur, dan sering terdiagnosis pada pasien dengan usia
30-40 tahun. Perbandingan wanita dan laki-laki 2-4:1.5
Penyebab dari karsinoma papiler ini tidak diketahui. Penambahan iodine dalam makanan
sehari-hari dihubungkan dengan penurunan insiden karsinoma papiler. Radiasi eksterna dapat
berperan dalam pertumbuhan dalam karsinoma papiler. Rata-rata waktu pemaparan radiasi untuk
tumbuhnya tumor dilaporkan yaitu 20 tahun.5

Karsinoma Papiler

9
Karsinoma Folikuler
Karsinoma tiroid folikuler merupakan keganasan tiroid kedua paling sering, yaitu sekitar
10-20% dari seluruh keganasan tiroid. Angka kejadian karsinoma ini meningkat pada daerah
dengan defisiensi yodium. Pada saat diagnosis ditegakkan, biasanya kanker ini sudah tumbuh
besar dengan keluhan pasien adanya pembengkakan pada kelenjar gondok selama bertahun-
tahun. Diagnosis sering sulit ditegakkan karena secara sitologi hampir mirip dengan adenoma
folikuler jinak. Perbedaan terlihat saat dengan pemeriksaan blok parafin dengan ditemukannya
invasi kapsuler atau ke vaskuler. Karsinoma ini biasanya bersifat unifokal dan jarang
bermetastasis ke kelenjar getah bening. Karsinoma folikuler sering bermetastasis melalui
hematogen seperti ke tulang (terutama tulang pipih) dan paru. Sekitar 33% kasus sudah
mengalami metastasis jauh saat didiagnosis. Angka survival 10 tahun berkisar 70-95%.3
Faktor resiko terdiri dari defisiensi iodine, usia tua, wanita, dan paparan radiasi. Secara
klinis karsinoma folikuler biasanya menunjukan masa yang soliter. Karsinoma folikuler
bermetastasis secara hematogen ke tulang, paru, otak dan hati. 5

Karsinoma Folikuler

Karsinoma Meduler
Pada kanker meduler, kelenjar tiroid menghasilkan sejumlah besar kalsitonin (dari sel C).
Kanker meduler ini sangat jarang terjadi dan merupakan penyakit keturunan. 5-10% dari semua
kasus. Karakteristiknya adalah bentuk tumor bulat, keras yang terletak di lobus tengah dan atas
kelenjar tiroid. Kanker cenderung menyebar melalu sistem getah bening ke kelenjar getah bening
dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat merupakan
komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin multipel), yakni
Pheochromocytomo (kelainan pada kelenjar adrenal) dan pertumbuhan pesat kelenjar paratiroid.
Kanker ini lebih agresif dari pada kanker papiler atau folikuler tetapi tidak seagresif kanker tiroid
anaplastik.7,8

10
 Karsinoma Meduler
Karsinoma Anaplastik
Angka kejadian karsinoma anaplastik sangat jarang, namun sangat agresif dan merupakan
keganasan yang mematikan, terjadi kurang dari 5% dari kasus keganasan tiroid. Insiden tertinggi
pada usia dekade ke 7 dan tidak ada perbedaan antara angka kejadian pada laki-laki atau pun
perempuan. Karena karsinoma ini tumbuh dengan cepat dan agresif, sering pada ukuran 5 cm
karsinoma ini sudah terfiksir pada jaringan sekitar sehingga muncul gejala disfagia, dispnea, dan
disfonia yang menonjol. Pada pemeriksaan patologis ditemukan sel yang tidak berkapsul dan
sering merupakan suatu massa dengan area nekrotik yang luas. Pada saat diagnosis ditegakkan
25% pasien telah terjadi invasi pada trakea, dan 90% telah terjadi metastasis regional, dan 50%
telah terjadi metastasis jauh yang sering mengenai paru-paru.3

Karsinoma Anaplastik

Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO8

Klasifikasi berdasarkan WHO adala sebagai berikut:
Tumor epitel maligna
a. Karsinoma folikulare
b. Karsinoma papilare
c. Campuran karsinoma folikulare-papilare
d. Karsinoma anaplastik ( undifferentiated )
e. Karsinoma sel skuamosa
f. Karsinoma Tiroid medulare

Tumor non-epitel maligna

a. Fibrosarkoma
b. Lain-lain
Tumor maligna lainnya
a. Sarkoma
b. Limfoma maligna
c. Haemangiothelioma maligna
d. Teratoma maligna
Tumor sekunder dan unclassified tumors

11
 Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4
tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma
anaplastik.

Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 – 2002

Klasifikasi klinik berdasarkan TNM adalah:8
T-Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak didapat tumor primer
T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas
pada tiroid
T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas
pada tiroid
T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor
ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot
sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)
T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan
lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren
T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis
T4a (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid
T4b (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid

N Kelenjar Getah Bening Regional

Nx Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai
N0 Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1 Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening
N1a Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI
(pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian)
N1b Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau kontralateral atau
ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

M Metastasis jauh
Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
Terdapat empat tipe histopatologi mayor:7
a. Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)
b. Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma)
c. Medullary carcinoma
d. Anaplastic/undifferentiated carcinoma

12
Stadium klinis
Pembagian stadium berdasarkan klinis adalah:8
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th
Stadium I Tiap T Tiap N M0
Stadium II Tiap T Tiap N M1

Papilare atau Folikulare umur > 45tahun dan Medulare

Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1,T2,T3 N1a M0
Stadium IVA T1,T2,T3 N1b M0
T4a N0,N1 M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC Tiap T Tiap N M1

Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)

Stadium IVA T4a Tiap N M0
Stadium IVB T4b Tiap N M0
Stadium IVC TiapT TiapN M1

Patofisiologi
Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga yang menderita kanker
tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita
kelainan kelenjar gondok (endemis) dapat mencetuskan timbulnya neoplasma yang
menyebabkan timbulnya pertumbuhan kecil (nodul) di dalam kelenjar tiroid seseorang. Hal ini
dipengaruhi oleh pelepasan TRH oleh Hipotalamus. Dimana karena pengaruh TRH, Hipofisis
anterior akan merangsang peningkatan sekresi TSH sebagai reaksi adanya neoplasma.
Peningkatan TSH ini akan meningkatkan massa tiroid yang akan berdiferesiasi sehingga
memunculkan kanker tiroid. Kanker ini umumnya akan meluas dengan metastasis dan invasi
kelenjar dan organ tubuh. Berikut perluasan kanker pada organ tubuh yang lain9 :

a. Pada kanker papiler, kanker ini biasanya meluas dengan metastasis dalam kelenjar dan
dengan invasi kelenjar getah bening lokal. Selama bertahun-tahun tumbuh sangat lambat
dan tetap berada dalam kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening lokal. Pada pasien tua
kanker ini bisa jadi lebih agresif dan menginvasi secara lokal ke dalam otot dan trakea.
Selain itu, dapat tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. Pada stadium
lanjut, dapat menyebar ke paru-paru.

b. Pada kanker folikuler cenderung menyebar melalui aliran darah, menyebarkan sel-sel
kanker ke berbagai organ tubuh. Kanker ini sedikit lebih agresif dari pada kanker papiler
dan menyebar dengan invasi lokal kelenjar getah bening atau dengan invasi pembuluh

13
 darah disertai metastasis jauh ke tulang atau paru. Kanker-kanker ini sering tetap
mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioaktif untuk membentuk
tiroglobulin dan jarang untuk mensintesis T3 dan T4.

c. Pada kanker anaplastik, terjadi invasi lokal pada stadium dini ke struktur di sekitar tiroid
lalu bermetastasis melalui saluran getah bening dan aliran darah.

d. Kanker cenderung menyebar melalui sistem getah bening ke kelenjar getah bening dan
melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. Pada metastase stadium dini dapat
merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain (sindroma neoplasia endokrin
multipel).

Terapi penyinaran di kepala, leher dan dada,

riwayat keluarga, endemis, konsumsi minim yodium

timbul neoplasma, pertumbuhan kecil

(nodul) di kelenjar tiroid

Hipotalamus melepas TRH

Hipofisis anterior akan merangsang

peningkatan sekresi TSH

T3,T4, Kalsitonin meningkat

massa tiroid meningkat, berdiferensi

memunculkan kanker tiroid Kurang

pengetahuan

Pembengkakan laring menyebar melalui aliran darah &

saluran getah bening

Cedera pita
meluas dengan metastasis dan
suara, serak Nyeri akut
Kerusakan invasi kelenjar dan organ hati,
14
Kerusakan menelan paru-paru dan tulang tubuh
komunikasi
verbal
Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala kanker tiroid adalah10:

1. Terdapat pembesaran kelenjar tiroid atau pembengkakan kelenjar getah bening di daerah
leher (karena metastasis).
2. Nodul ganas membesar cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu),
tanpa nyeri.
3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan yang
menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya
desakan / infiltrasi ke trakea.
4. Suara penderita berubah atau menjadi serak.
5. Bisa terjadi batuk atau batuk berdarah, serta diare atau sembelit.

Penatalaksanaan
Secara umum, penatalaksanaan kanker tiroid adalah:
 Operasi
Pada kanker tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi (operasi
pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak mungkin
jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien dengan kanker
jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi pada lobus
kontralateral, sesudah operasi unilateral.7

15
 Terapi Ablasi Iodium Radioaktif
Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan maksud
mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik tiroid untuk
deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak dianjurkan pada pasien
dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran.6

 Terapi Supresi L-Tiroksin

Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan karena adanya
reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang pertumbuhan sel-sel
ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini.
Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme
tulang dan bisa meningkatkan risiko patah tulang.

Secara khusus (berdasarkan klasifikasi kanker tiroid), penatalaksanaan kanker tiroid adalah:

1. Penatalaksanaan Kanker Papiler

Kanker ini diatasi dengan tindakan pembedahan, yang kadang melibatkan pengangkatan
kelenjar getah bening di sekitarnya. Nodul dengan diameter lebih kecil dari 1,9 cm
diangkat bersamaan dengan kelenjar tiroid di sekitarnya, meskipun beberapa ahli
menganjurkan untuk mengangkat seluruh kelenjar tiroid. Pembedahan hampir selalu bisa
menyembuhkan kanker ini. Diberikan hormon tiroid dalam dosis yang cukup untuk
menekan pelepasan TSH dan membantu mencegah kekambuhan. Jika nodulnya lebih
besar, maka biasanya dilakukan pengangkatan sebagian besar atau seluruh kelenjar tiroid
dan seringkali diberikan yodium radioaktif, dengan harapan bahwa jaringan tiroid yang
tersisa atau kanker yang telah menyebar akan menyerapnya dan hancur. Dosis yodium
radioaktif lainnya mungkin diperlukan untuk memastikan bahwa keseluruhan kanker
telah dihancurkan. Kanker papiler hampir selalu dapat disembuhkan.9

2. Penatalaksanaan Kanker Folikuler

Pengobatan untuk kanker ini adalah pengangkatan sebanyak mungkin kelenjar tiroid dan
pemberian yodium radioaktif untuk menghancurkan jaringan maupun sel kanker yang
tersisa.9

3. Penatalaksanaan Kanker Anaplastik

Pemberian yodium radioaktif tidak berguna karena kanker tidak menyerap yodium
radioaktif. Pemberian obat anti kanker dan terapi penyinaran sebelum dan setelah
pembedahan memberikan hasil yang cukup memuaskan. Operasi reseksi diikuti radiasi
dan kemoterapi.8,9

4. Penatalaksanaan Kanker Meduler

Pengobatannya meliputi pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.
Lebih dari 2/3 penderita kanker meduler yang merupakan bagian dari sindroma neoplasia
endokrin multipel, bertahan hidup 10 tahun; jika kanker meduler berdiri sendiri, maka

16
 angka harapan hidup penderitanya tidak sebaik itu. Kadang kanker ini diturunkan, karena
itu seseorang yang memiliki hubungan darah dengan penderita kanker meduler,
sebaiknya menjalani penyaringan untuk kelainan genetik. Jika hasilnya negatif, maka
hampir dapat dipastikan orang tersebut tidak akan menderita kanker meduler. Jika
hasilnya positif, maka dia akan menderita kanker meduler; sehingga harus
dipertimbangkan untuk menjalani pengangkatan tiroid meskipun gejalanya belum timbul
dan kadar kalsitonin darah belum meningkat. Kadar kalsitonin yang tinggi atau
peningkatan kadar kalsitonin yang berlebihan setelah dilakukan tes perangsangan, juga
membantu dalam meramalkan apakah seseorang akan menderita kanker meduler.

Komplikasi Operasi

Komplikasi dini pasca operasi11:

Perdarahan

 Bila darah di botol Redon > 300 ml per 1 jam, perlu dilakukan re-open. Jika perdarahan
arterial, drain Redon kurang cepat menampung perdarahan dan darah mengumpul pada
leher membentuk hematoma dan menekan trakea sehingga penderita sesak napas.
 Lakukan intubasi. Atau tusukkan Medicut no.12 perkutan menembus membran
krikotiroid.

 Luka operasi dibuka dan evakuasi bekuan darah

 Penderita dibawa ke kamar pembedahan untuk dicari sumber perdarahan dan dihentikan,
dipasang drain Redon.

Lesi n. laringius superior

 Cedera pada cabang eksternus mengakibatkan perubahan tonus suara penderita, bila

berbicara agak lama maka penderita merasa capek dan suara makin menghilang.
 Cedera pada cabang internus mengakibatakan penderita tersedak bila minum air.

Kerusakan n. rekuren

 Bila waktu pembedahan kedua syaraf rekuren diidentifikasi maka kemungkinan paralise
akibat kecelakaan dilaporkan hanya 0-0,6%. Gangguan yang sifatnya transien pada 2-4%
dan akan sembuh sendiri dalam beberapa minggu atau bulan
 Adanya gangguan pada n. rekuren secara awal dapat dilihat dengan laringoskop direkta
pada waktu dilakukan ekstubasi.

Komplikasi yang terjadinya lambat:

Hipoparatiroidism

 Hipokalsemia transien dapat terjadi 1-2 hari pasca-bedah. Oedema pada paratiroid karena
manipulasi dapat menambah terjadinya hipoparatiroidism transien.
 Bila timbul gejala klinis seperti parestesi, kram, kejang, perlu diberi terapi dengan
pemberian pelan intravena kalsium glukonat 10 % sebanyak 10 ml, disertai kalsium

17
 per-oral. Terjadinya hipoparatiroidism permanen bila kel. paratiroid terambil sebanyak 2
buah atau lebih, atau terjadi kerusakan vaskularisasinya. Untuk mencegah hal ini
dianjurkan untuk melakukan autotransplantasi kel. paratiroid pada m.
sternokleidomastoideus. Autotransplantasi kel. paratiroid ini memiliki daya hidup yang
tinggi

Prognosis
Prognosis karsinoma papiler baik, 10-year survival lebih dari 90% dan untuk pasien
muda lebih dari 98%. Perbandingan relatif area-area papiler dan folikular tidak berhubungan
dengan prognosis, tetapi invasi vaskular dan nuklear atypia mungkin merupakan tanda-tanda
prognostik yang berlawanan. Sedangkan pada tall-cell variant dan columnar cell variant
prognostiknya sangat jelek oleh karena memiliki behavior yang sangat agresif.11,12
Karsinoma folikular lebih agresif daripada karsinoma papiler. Prognosis bergantung pada
invasi jauh dan staging. Secara langsung berhubungan dengan ukuran tumor (<1,0cm
mempunyai prognosis yang baik). Lebih dari setengah penderita meninggal dunia dalam 10
tahun tetapi hal ini bervariasi tergantung pada derajat invasi tumor ke dalam pembuluh darah,
kapsul tumor, atau jaringan sekitarnya.12
Gambaran klinis umum berhubungan dengan prognosis bergantung pada usia, ukuran
tumor, perluasan keluar dari tiroid, pembedahan yang komplet dan metastasis jauh. Efek
prognostik yang berlawanan pada usia tua ditekankan terhadap ukuran tumor yang besar dan
perluasan ekstraglandular dari tumor.

Kesimpulan
Kanker tiroid adalah suatu keganasan pada tiroid yang memiliki empat (4) tipe, yaitu
papiler, folikuler, anaplastik, dan meduler. Kanker tiroid lebih sering ditemukan pada orang-
orang yang pernah menjalani terapi penyinaran di kepala, leher maupun dada. Faktor resiko
lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun serta
tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar gondok (endemis). Hal
ini lebih kepada pola hidup dan letak geografis yang tidak mendukung pada pemenuhan intake
yodium. Penatalaksanaannya diantaranya adalah Operasi, Terapi Ablasi Iodium Radioaktif,
Terapi Supresi L-Tiroksin.

Daftar Pustaka

1. Closkey, J.C, Bulecheck, G.M, 1996. Iowa Intervention Project: Nursing Intervention
Classification (NIC) 2nd, Mosby, St.Louis.
2. Greenspan & Baxter, 2000, Endokrinologi Dasar dan Klinik, EGC, Jakarta.
3. Isselbacher, Kurt J, 2000, Harrison Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, EGC, Jakarta.
4. Johnson, M, dkk, 2000, Iowa Intervention Project: Nursing Outomes Classification
(NOC) 2nd. Mosby, St.Louis.
5. Mansjoer, Arif, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, Jakarta.
6. NANDA, 2005, NANDA:Nursing Diagnosis Definition & Classification 2005-2006,
Philadelphia.

18
7. Price, Sylvia Anderson & Lorraine M.W., 1995, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
proses Penyakit, EGC, Jakarta.
8. Horrison LB, Session RB, Hong, W . Head and Neck Cancer. A Multidisiplinary
Approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkin; 2004.p.715
9. Farndon, JR . Breast and Endocrine Surgery. London: WB Saunders Company; 1997.p.35
10. Cady B, Rossis S. Surgery of Thyroid and Parathyroid Gland, 3rd ed. London: WB
Saunders Company; 1991.
11. Mazza Ferri EL. Thyroid Carcinoma Papillary and Follicular.Endocrine tumors, London:
Blerlewell Scientific Publications; 1993.p. 278.
12. Cold Well CB, Sharman CD . Carcinoma Thyroid. In: Manual of Clinical
Oncology.UICC 6th ed. Hamburg: Springer Verlag ; 1994.

19