DOKUMENTASI KEBIDANAN
Disusun oleh:
2. Jesica W. Samusamu
3. Pitra Handayani
4. Maria. F. Lekairua
MERAUKE
2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan
segala rahmat, hidayah-Nya. Sehingga penulisan makalah ini dapat diselesaikan dengan baik
tepat pada waktunya. Makalah dengan judul “Sistem pengumpulan data rekam medik di
rumah sakit” sebagai tugas mata kuliah DOKUMENTASI KEBIDANAN.
Dalam penulisan makalah ini saya banyak menerima bantuan bimbingan dan
dorongan dari berbagai pihak. Saya berharap makalah ini dapat memberikan manfaat bagi
mahasiswa Tingkat 2 Akbid Yaleka Maro. Saya menyadari bahwa dalam penulisan makalah
ini masih jauh dari sempurna, karena masih banyak kekurangan dan kesalahan. Maka saya
menerima kritik dan saran yang bersifat membangun untuk menyempurnakan makalah ini.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan berguna bagi saya serta pembaca.
DAFTAR ISI
A. Latar Belakang
Pencatatan data riwayat kesehatan pasien adalah hal yang sangat penting dalam dunia
medis. Pencatatan ini dalam bidang kedokteran disebut dengan istilah data rekam medis.
Selama pasien melakukan pemeriksaan atau menjalani perwatan medis oleh dokter atau suatu
instasi rumah sakit, maka status kesehatan pasien akan dicatat sebagai data rekam medis
pasien. Data tersebut dapat dipakai sebagai awal untuk pemeriksaan kesehatan pasien
selanjutnya. Sekaligus sebagai bukti tercatat mengenai diagnosis penyakit pasien dan
pelayanan medis yang diperoleh pasien.
Sistem pencatatan rekam medis saat ini sebagian besar instansi sudah menggunakan
komputerisasi. Selain itu, apabila pasien memiliki asuransi kesehatan, maka untuk pengajuan
klaim asuransi pihak instansi asuransi akan meminta data medis dari perawatan kesehatan
yang dijalaninya dalam bentuk berkas-berkas beserta formulir pengajuan klaim asuransi ke
instansi asuransi, meliputi gejala penyakit diagnosis, pengobatan, dan tindakan medis yang
dilakukan. Hal itu tentu saja membutuhkna proses yang cukup rumit dan waktu yang cukup
lama. Karena selain pasien harus mengurus klaim pengajuan asuransi juga harus mengurus
berkas-berkas yang dibutuhkan untuk pengajuan klaim dari instansi medis tempat dia
menjalani perawatan.
B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian rekam medik di rumah sakit ?
2. Apa tujuan rekam medik ?
3. Apa kegunaan rekam medic ?
4. Bagaimana Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit ?
C. Tujuan
1. untuk mengetahui pengertian rekam medic di rumah sakit ?
2. untuk mengetahui apa tujuan rekam medic ?
3. untuk mengetahui apa kegunaan rekam medic ?
4. untuk mengetahui Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Rumah Sakit ?
BAB II
PEMBAHASAN
Rekan medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam
medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau
dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala
informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit.
Tujuan dan kegunaan rekam medis terdapat dua pengertian yang erat kaitannya, yaitu :
Kegunaan rekan medis dapat ditinjau dari beberapa aspek, antara lain :
1. Aspek Administrasi
2. Aspek Hukum
3. Aspek Keuangan
4. Aspek Penelitian
5. Aspek Pendidikan
6. Aspek Dokumentasi
Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti
sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dianut,
abjad atau nomor / tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti
secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya
pemeliharaan.
Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata penyimpanan 5 tahun dan untuk
penyakit mental dan ada kecacadannya, penyalah gunaan obat atau alkohol 7 tahun. Untuk
kebidanan bisa lebih 20 tahun karena dalam jangka waktu itu kelalaian dan kesalahan selama
proses persalinan masih dapat dituntut anak sampai berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi
medik bagian kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia seperti Depkes
mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk ini ditetapkan
bahwa berkas / file menjadi milik Rumah Sakit dan isi dokumen menjadi milik pasien, yang
artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang catatan medik apsien itu harus seizin pasien
tersebut atau walinya.
Yang dimaksudkan dengan isi dokumen medik termasuk diagnosa, hasil test laboratorium ,
pemeriksaan diagnosis lain, hasil observasi, hasil konsultasi semua ini menjadi rahasia
pasien.
Kebanyakan di negara bagian Amerika hampir semua pasien berhak untuk akses ke medikal
recornya, tetapi di kebanyakan negara bagian, sebelum diberikan kepada pasien, dokter yang
bersangkutan harus diberi tahu sebelum rekaman medik di buka terhadap apsien.
Di bagian kebidanan hal ini penting yang harus disimpan adalah catatan, tentang asuhan ibu
dan bayi, selama hamil, persalinan dan nifas. Termasuk semua hasil pemeriksaan, resep obat
dan pemberiannya. Penentuan akan hal penting tidaknya suatu komponen pencatatan harus
diputuskan oleh dokter dan bidan senior.
Kalau ada pemakaian rekam medik harus diperhatikan beberapa hal antara lain pemakaian
harus tepat waktu, segera, hanya informasi yang sesuai dan relevan yang diberikan ( tidak
perlu seluruh file ).
Untuk kepentingan QA, peer review, perhitungan rekening, kesesuaian pelaksanaan dengan
SOAP bisa timbul konflik di dalam RS sendiri.
Terpaparnya rekam medik ( informasi/data ) pasien untuk pihak luar hendaknya ada informed
consent dari pasien sendiri atau pihak yang berwenang / walinya ( hal ini makin penting di
Indonesia sejalan dengan masyarakat yang makin sadar hukum dan HAM dan Bidan sangat
berkepentingan dalam hal ini ). Sebaliknya dilengkapi dengan :
Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat dirumah sakit, yaitu:catatan medis
umum, formulis rujukan, ringkasan pasien pulang dan suratkematian. Data yang disimpan
tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan,misalnya catatan klinis pasien yang harus
diarsipkan menurut kebijakan tempat pelayanan.
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian pertamadari catatan
medis ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi: alasandirawat, riwayat penyakit,
terapi yang sudah diberikan, catatan lain sepertikeadaan ibu dan keluarga. Catatan pada
bagian ini disusun dalam bentuk penyataan singkat (checklist).
Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah, pengamatan lanjutan selama
dirawat. Catatan ini terdiri atas: catatan harian pasien yangdibuat oleh dokter dan catatan
harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter merupakan intruksi terapi, nutrisi dan hasil
pengamatan serta keadaan klinisyang ditemukan. Catatan tersebut disusun dalam bentuk
kolom selama pasiendalam masa perawatan dan pengobatan. Catatan ini merupakan catatan
rahasiaterbatas hanya untuk kepentingan medis bagi pasien dan orang tuanya yangtersimpan
didekat pasien.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang pertama adalah penerimaan
pasien. Penerimaan pasien dirumah sakit ada dua cara yaitu, pasien rawat jalan dan pasien
rawat inap. Pasien rawat jalan bisa diterima
melalui poliklinik maupun unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui poliklinik bidan
datang langsung maupun datang dengan perjanjian. Menurut kedatangannya pasien rawat
jalan dibedankan menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama yang datang kerumah sakit
setelah mendapat pelayanan di polklinik bisa langsung pulang, dirujuk kerumah sakit lain
atau menjalani rawatinap.
Kegiatan pelayanan rekam medik dirumah sakit yang kedua
adalah pencatatan (recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan sistem pernomoran
, sistem pernomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien, dan seri
unit kunjungan.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsipan rekam medik pasien dirumah sakit,
antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum disimpan harusdiperiksa dan diurutkan
dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali.Penyimpanan hanya dilakukan oleh
petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan folder yang sobek harus segera diperbaiki dan
lembaran yang lepasharus segera disatukan dengan file induk.
A. KESIMPULAN
Berdasarkan data yang kami peroleh dan kemudian melakukan analisis, maka kami
menyimpulkan bahwa rekam medis merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien. Setiap pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di simpan sesuai
dengan kebijakan rumah sakit atau puskesmas.
Kumpulan data tersebut akan di buat laporan dan pencataan untuk dikirim ke tingkat yang
lebih tinggi yaitu Dinas Kesehatan Kabupaten.
B. SARAN
Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan
dalam kekurangan dan kelemahannya ini. Tentunya masih banyak kekurangan dan
kelemahannya. Karena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi
yang berhubungan dengan judul makalah ini.
Kami banyak berharap bagi para pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang
membangun kepada kami (penulis) demi sempurnanya makalah ini dan penulisan
makalah dikesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis dan para
pembaca.
DAFTAR PUSTAKA
Sabarguna BS. System Informasi Manajemen Rumah Sakit. Konsorsium rumah sakit
islam. cetakan ke-2, Yogyakarta, 2004.
Depkes RI. Pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit RI. Revisi ke-1, Jakarta,
1997.
Siarif TJ. Diktat kuliah rekam medis elektronik pada program studi magister hokum
kesehatan UNIKA Soegijapranata Semarang. Bandung, 2010.
Echols JM, Shadily H. Kamus Inggris-Indonesia. Cetakan ke-20. Gramedia, Jakarta,
2003.
Yonathan H. Perbedaan rekam medis manual dan rekam medis elektronik. [Tesis].
Bandung: UNIKA Soegijapranata Semarang, 2007. Karjono. Kontroversi aspek hokum
rekam medis. Suara Badar, 2005.
Dahlan S. Hukum kesehatan rambu-rambu bagi profesi dokter. Edisi ke-3. Badan
Penerbit Universitas Diponegoro. Semarang, 2005.