Formulir Frekuensi Makanan

Nama :

Kelas :

Pada kuesioner frekuensi makanan ini anda hanya mengisi pada kolom Frekuensi (Bulan, Minggu atau Harian) dan
banyaknya Porsi. Pada kolom frekuensi, anda mengisi salah satu frekuensi makanan yang anda konsumsi dalam bulan,
minggu atau harian yang diisi dengan menuliskan banyaknya frekuensi konsumsi anda. Pada kolom banyaknya porsi,
anda mengisi dengan menuliskan banyaknya porsi yang anda konsumsi misalkan 2 potong/2 buah, ½ porsi, dsb. Jika
ada jenis makanan lain yang sering anda konsumsi mohon ditambahkan di kolom lainnya.

 Keterangan Satuan URT (Ukuran Rumah Tangga) Kolom “BANYAK PORSI” :

 ctg/centong
 bh/buah
 gls/gelas
 ptg/potong
 btr/butir
 bks/bungkus
 sdm/sendok makan
 sdt/sendok teh
 ekor.

 Berilah tanda silang (x) pada salah satu kolom yang anda pilih.
 Frekuensi Rata-rata
<3x Banyak Konsumsi
Jenis Makanan 1 x per 3-4 per 1x per ≥ 2x per
Tidak pernah per Porsi* per hari
minggu minggu hari hari
minggu
MAKANAN POKOK
a. Beras
b. Jagung
c. Ubi
d. Singkong
e. Lainnya …..
LAUK HEWANI
a. Daging Sapi
b. Daging Kambing
c. Ayam
d. Udang
e. Ikan
f. Telur
g. Lainnya…..
LAUK NABATI
a. Tempe
b. Tahu
c. Lainnya….
 Rata-rata
Frekuensi
Banyak Konsumsi
Jenis Makanan 1x per <3x per 3-4 per 1x per ≥ 2x per
Tidak pernah Porsi* per hari
minggu minggu minggu hari hari
SAYURAN

1) Wortel

2) Kacang panjang

3) Buncis

4) Sawi

5) Kangkung

6) Bayam

7) Kubis

8) Kecambah

9) Lainnya….

BUAH

1) Pisang

2) Pepaya

3) Jeruk

4) Apel

5) Semangka
6) Lainnya….

SUSU

a. Susu bubuk

b. Susu segar

c. Susu kemasan

MINUMAN

a. Teh

b. Kopi

c. Air Putih