Bulan :

Tahun :

No Laporan Bulanan
Jumlah Total
Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat
L P
I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities)
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM)
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan )
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat belum bebas pasung
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care )
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care )
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care )
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal

II Data Kunjungan
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM)
Jumlah Kunjungan keseluruhan
II TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa ( GSSJ )
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ )
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
6 Jumlah Psikiater
7 Jumlah Puskesmas
8 Jumlah Puskesmas Keswamas

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Cimalaka

Hj. Ratna Wulan, S.ST., M.Tr.Keb

NIP. 19660126 198609 2 001
 Jumlah Desa
Jumlah Kecamatan
Jumlah Penduduk
Kabupaten / Kota .............
Provinsi

LAPORAN BULANAN DA
I PENEMUAN BARU

0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th
No Jenis Penyakit
B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L
F00# Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F10 Gangguan Penyalahgunaan NAPZA
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
F23 Gangguan Psikotik Akut
F31 Gangguan Bipolar
F32# Gangguan Depresi
F40# Gangguan Neurotik
F41.1 Gangguan Ansietas
F41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi
F41.0 Gangguan Panik
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.2 Gangguan Penyesuaian
F40 Gangguan Fobik
F45 Gangguan Somatoform
F80-90# Gangguan Perkembangan pada Anak dan Remaja
F70 Retardasi Mental
F51.0 Insomnia
G40# Epilepsi
Percobaan Bunuh Diri
Penyakit Jiwa lainnya

Jumlah Total I
 LAPORAN BULAN
II PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN

0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th
No Jenis Penyakit
B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L
F00# Gangguan Mental Organik
F00# Demensia
F05 Delirium
F10 Gangguan Penyalahgunaan NAPZA
F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
F23 Gangguan Psikotik Akut
F31 Gangguan Bipolar
F32# Gangguan Depresi
F40# Gangguan Neurotik
F41.1 Gangguan Ansietas
F41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan Depresi
F41.0 Gangguan Panik
F42 Gangguan Obsesif Kompulsif
F43.2 Gangguan Penyesuaian
F40 Gangguan Fobik
F45 Gangguan Somatoform
F80-90# Gangguan Perkembangan pada Anak dan Remaja
F70 Retardasi Mental
F51.0 Insomnia
G40# Epilepsi
Percobaan Bunuh Diri
Penyakit Jiwa lainnya

Jumlah Total II

III RUJUKAN DAN KONSULTASI

IV PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA

KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial, lingkungan,dan
V pembinaan keluarga)
VI KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan terlapor
CAKUPAN PELAYANAN KES JIWA (%) = (POIN 1+2) X 100%
VII KUNJUNGAN KESELURUHAN

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Cimalaka
Hj. Ratna Wulan, S.ST., M.Tr.Keb
NIP. 19660126 198609 2 001
 Bulan
Tahun

NAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

Jumlah Penderita
1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th

B L B L B L B L B L B L B L B L B
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS LAMA

Jumlah Penderita
1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th
B L B L B L B L B L B L B L B L B
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L B L P L P L P L
 > 70 Th Total Jumlah

B L B L
P L P L P L P
 > 70 Th Total Jumlah
B L B L
P L P L P L P

Yang Melapor,
.................
NIP . . . . . . . . .
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI JAWA BARAT 2019

Kab/ Kota Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Awal
Kasus Kasus Kelamin Lahir Jiwa Keperawata Penyakit Sakit
n Fisik

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
 Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Alasan Pemasungan
Pengobatan Kesehatan (13) pemasungan Pasung (17)

(11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat
tindak
kekerasan
Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana
(17) yang (20) (21)
Melepaskan

Perilaku Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Edukasi Rehabilitasi
kacau yang Keluarga Masyarakat Psikososial
bisa
membahayak
an pasien
Pemasunga
n Kembali &
Tanggal

(22)
 KASUS PASUNG DI TAHUN 2019 ( JANUARI-DESEMB

JUMLAH TEMUAN BARU JUMLAH KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG KASUS PASUNG SEPANJANG YANG DILEPASKAN
SAMPAI DESEMBER 2018 2019 SEPANJANG 2019

Mengetahui,
Kepala Seksi P2PTM

…………………………………………
NIP……………………………………..
ASUNG DI TAHUN 2019 ( JANUARI-DESEMBER)

JUMLAH ODGJ YANG

JUMLAH KASUS YANG KETERANGAN (NAMA
MENGALAMI JUMLAH TOTAL KASUS
MENDAPATKAN KABUPATEN/KOTA YANG
PEMASUNGAN PASUNG SAMPAI
LAYANAN KESWA MELAKSANAKAN LAYANAN
KEMBALI SEPANJANG DESEMBER 2019
SEPANJANG 2019 ODGJ YANG DI PASUNG)
2019

……………………………………., 2019
Pengelola Program Keswa & Napza

………………………………………………….
NIP……………………………………………