PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

BADAN I)ERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

Jalan Rcrbert Wolter llloirg!nsidi 1 Bantul 55711. Telp. 367533, Faks. (0274) 367796
Larnan:www.balrpc.da.bantulkab.go.id Posel: bappeda@bantulkab.go.id

S llETERAT{ GAN/I ZI]\

t, R,r-\l'
Nomor : 070 / Reg / 2262 / 52 1 2019

Dasar 1. Pt:i-i:t,.ran l',4:r.terj Dalar,-r Negeri Nomor 64 Tahtrn 2011 )o Peraturan Menteri
Da,lam Nt'gerr Non'c'7 Tahun 2014 tentanq Pedoman Penerbitan
Reko r,.'rrdasi Peneliiiar:.
2. Peiatltran Daerah Kabrrpaten Sarilr')l ''-:cr ''2 Tah'-rtr 2016 tentang
-
Perrrbent,tkan Can SLrslrnan Perangkal )?.a:?^' i(a:-::,:= ::.'-i:
3 Peratr-,Tar B,rpati Banlrll Nomot 134 Tahun 23'E'.::-'.2^.:
tr:--.::-:'' -l:s
Peraturan Eupati Banttrl Nomor i 08 Tahun 2a17 ieria'2 :.'l'.=' :- I -
Pere rtian. Kullah Keria trly2{3 (Ki'.NlCan Praktik Kerla l-apan32n
)/.-'
Surat l"ieputusan Kecala Bapprs63 Nomor 120/KFTS'BAPD=--A'2017
Tentang I)rc,sedur Pelayanan lzin Penelitian, Kl(l'J PKL Survey, dan
Perr g abci ia r i (epaci a i\'ia syai.akai iJi l(abu paler fS arrtu l

fu'ie nr pe rh atika n Surat dari : Fakultas llmu Kesehatan Universitas Aisyiyah Yogyakarta ( UNISA )
Nomor : 1121lFIKES-UNlStuAdr(l/2O19
Tanggal : 06 NoPember 2019
Perihal : lzin Studi Pendahuluan

Kepala Badan Ferenc.ltaan Perlbangunan Daerah Kabupatcn Banlrll, nrernberikan izin kepada
1 Nama I FATlltlA-l'ASARI
2 NIP/Nllvl/No K lP 3301 '' 45212910005
3 No. Telp/ HP
Oa) )/Ci/:81 /
UU'J,.4 JUA JJ

Untuk melaksanakan izin Penelitian dengan rincian sebagai berikt-tt

a. JuCul STU DY (UALITATI F : l ll P LE i',l E NTAS l PEN4ANTAUAN WI L/\YAH SETE [/ PAT
KESF:HATAN ]BU DAN ANAK DI PUSKESMAS U/ILAYAH KABUPATEN BANTUL
b. Lokasi : l-r';s1".,:smas Bambanglipr-rro, Pr-rskesmas K;-isihan'1

c, Waktu . l1 Nopember 2019 s/d 1 1 Desember 2019

d. Status izin Baru

e. Junrlah angg.:a '.

f. Nama Lembaga , Fakr-ritas llmu Kesehatan Untversttas Aisylyah Yogyakana ( UNISA )

Ketentuan yang harrrs ditaat :

'l Dalam melaksanakan kegiatan tersebut harus selalu berkoordinasi dengan instansi terkait trrrtrrk
mendapatkarr petuniuk seperlurya ;

2. Wajib mematuhr peraturan perttnJi'ingan yang berlaku,

3. lzin hanya digLrnakan untuk kelliatan sesuai izin yang diberikan,
4. Menlaga kete( ban, etika d:rn rorrna v.rlrg berlaku di lokasi kegiatan,
5 lzin initiclak boieh disalahgunal<un Ltptuk tujuan tertentu yang dapat mengganggu ketedlban rtnrum dat.l
kesili,- Ian oer-n:rttltah:
a r:i-..,jr'-J : " ,...,allb nrelaporkan pellakl anaan kegiatan betrtuk hardcopy (hardcover) diiir softcopy (CD)
repaCl t ei.nerintair Ka:-traten Bantul c q Bappeda Kabupaten Bantul setelah seiesai mr:laksatrakan
kegiatan
Z Surat ijin penelttiarr dapat dlperparriang n iri'lslma 2 {1r-ra) kali dengan menunjukkan sur-ai izin sebelLlmnya,
paling Iambat 7 (tujuh) hari kerja sebel-rn'r :erakhirny'a surat izin dan
8. lzin dapat dibatalkan si;waktu-waktrr apai:,ia tidak memenuhi ketentuan tersebtrt cll atas

Dixeluarkan di : Bantui
Pada tanggal . 1'1 lopember 2919_

Kepala Bid Penelitian

dan bbid
P

ll.
IJ

n d isa m paL!q-l_[g!3 !-a'f!h.

Te m kru sa
'1 Bupatr Bantui (sebaga laPoran)
2 Ka Kantor Kesatuarr Bangsa dan P:litik Kab Bantul
3. Ka, Dinas Kes*hatan Kall. Bantul
4 Ka puskesmars Bap.barrglipLlro
5. Ka PLrskesmas Kasilran '1