PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN
JALAN RADEN KUSNO TELP. (0561) 691661 - FAX. NOMOR (0561) 691288
M E M P A W A H – Kode Pos 78912

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 441.7 / 001 / SP / BBK / Dinkes - D/2016

Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan
Paket Pekerjaan: Belanja Bahan Kimia (DAK)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. Taufikurrahman, M. Si

Jabatan : Kepala Bidang Sarana, SDM dan Informasi Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah

Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Berdasarkan Surat Perjanjian/Kontrak Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Belanja Bahan Kimia (DAK)
Nomor: 441.7 / 001 / SP / BBK / Dinkes – D / 2016 tanggal 31 Agustus 2016.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah, Tahun Anggaran
2016.Jl. Raden Kusno Mempawah.
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah selanjutnya
disebut sebagai Pemesan;
bersama ini memerintahkan:

PT. TRISUMBER LESTARI

Jl. Tanjung Raya II Komp. Cendana Permai Blok C-21
Pontianak
yang dalam hal ini diwakili oleh: SY. AHMAD AL JUFRI
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

No. Nama Barang Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga

A. BAHAN GIGI
1. Solare Anterior, A-2 / Set 4 gram 27 25 565.000 14.125.000
Dental Restorative ml
2. Solare Anterior, A-3 / Set 4 gram 27 30 565.000 16.950.000
Dental Restorative ml
3. Solare Anterior, AO-2/3 Set 4 gram 27 20 565.000 11.300.000
Dental Restorative ml
4. Solare Anterior A 3,5 Set 4 gram 27 20 565.000 11.300.000
ml
5. Solare Posterior A2 Set 4 gram 27 25 565.000 14.125.000
ml
6. Solare Posterior A3 Set 4 gram 27 30 565.000 16.950.000
ml
7. Solare Posterior A3,5 Set 4 gram 27 20 565.000 11.300.000
ml
8. Caviton Pot isi 30 gr 30 325.000 9.750.000
9. Cotton Roll size 1 Pack isi 100 pcs 50 90.500 4.525.000
10. Cotton Roll size 2 Pack isi 100 pcs 50 90.500 4.525.000
11. Celleloid Strip Pack isi 100 pcs 20 241.500 4.830.000
12. Curaspon Cube Box Isi 24 Pcs 10 464.000 4.640.000
13. Detatrine 100ZF Tube Isi 65 ml 10 502.500 5.025.000
14. ETSA Gel, syringe Box isi 5 syringe 20 579.500 11.590.000
15. Fuji VII, Pink Set 20 1.258.000 25.160.000
16. Fuji VII, Putih Set 35 1.258.000 44.030.000
17. Fuji IX extra strength A2 Set 15 1.432.000 21.480.000
18. Fuji IX extra strength A3 Set 15 1.432.000 21.480.000
19. Fuji IX Posterior Extra Set 15 1.432.000 21.480.000
Strength
20. Bonding Agent ( g-Bond) Botol isi 5 ml 25 1.750.000 43.750.000
21. Matrix Band 059 0,05 x 6mm x 10 93.000 930.000
1m
22. Microbrush (Applicator) Isi 100 pcs 30 129.500 3.885.000
23. Pulperyl/Chlorobutanol Botol isi 30 ml 20 636.500 12.730.000
24. Saliva Ejector Pack isi 100 pcs 20 145.000 2.900.000
25. Scandonest 3% Isi 50 glass 20 709.000 14.180.000
catridge
26. Septocain Isi 50 glass 20 750.000 15.000.000
catridge
27. Septoject, Short, 30 G Isi 100 pcs 20 214.500 4.290.000
28. CPP ACP (Touth Mouse) Tube isi 40 gr 10 353.000 3.530.000
(35ml)
29. Tooth Wedges, Size -S Box 100 Pcs 20 1.580.000 31.600.000
30. Tooth Wedges, Size - M Box 100 Pcs 15 1.580.000 23.700.000
31. Tooth Wedges, Size - L Box 100 Pcs 10 1.580.000 15.800.000
32. G-aenial universal flow A2 Syringe isi 3,4 20 1.765.000 35.300.000
gr (2ml)
33. G-aenial universal flow A3 Syringe isi 3,4 20 1.765.000 35.300.000
gr (2ml)
34. Needle Citoject 30G Box isi 100 pcs 20 221.000 4.420.000
35. Conditioner Botol 6 566.000 3.396.000
36. Cocoa Butter Tube 20 197.000 3.940.000
37. NaCl 0,9% Botol 250 ml 10 96.000 960.000
38. EDTA 10% Botol 100 ml 10 192.000 1.920.000
39. Larutan H2O2 3 % Botol 250 ml 30 153.000 4.590.000
40. Komposit Pasta A1/Solare Syringe 5 1.026.000 5.130.000
41. Oco Botol 10 ml 25 246.000 6.150.000
42. Calcimol Lc/Urbical Lc Kotak 25 1.430.000 35.750.000
43. Etching Box isi 5 syringe 30 666.000 19.980.000
44. Estelite Posterior/Solare Syringe 10 1.025.000 10.250.000
X
45. Needle 12mm Box isi 100 pcs 10 245.000 2.450.000
46. Needle 16mm Box isi 100 pcs 10 245.000 2.450.000
47. Etil Klorida Spray Kaleng 200 195.000 39.000.000
48. Devitalisasi pasta (non Botol 20 870.000 17.400.000
arsen)
B . BAHAN KIMIA `
LABORATORIUM
1. Larutan Asam Asetat 6% Botol 100 ml 20 28.500 570.000
2. Larutan Bennedict Botol 100 ml 20 34.500 690.000
3. Larutan Drabkins Botol 500 ml 20 69.000 1.380.000
4. Larutan Erlich Botol 100 ml 20 176.000 3.520.000
5. Larutan Gram, Pewarna Set 3 x 100 ml 20 426.000 8.520.000
Gram
6. Larotan KOH 10% Botol 100 ml 20 37.000 740.000
7. Larutan Natrium Sitrat Botol 100 ml 20 34.000 680.000
8. Larutan Rees Ecker Botol 100 ml 20 82.000 1.640.000
9. Larutan Sulfosalisilat 20 Botol 100 ml 10 487.000 4.870.000
%
10. Larutan TURK Botol 100 ml 20 41.000 820.000
11. Hcl 0,1 N Botol 100 ml 100 34.000 3.400.000
12. Poch - Pack D (II) Botol 40 750.000 30.000.000
13. Poch - Pack L (II) Reagen Botol 15 2.368.000 35.520.000
Kontrol
14. Poch - Pack Cell Clean Botol 10 1.515.000 15.150.000
15. Kertas Lakmus Biru Pak Isi 80 10 67.000 670.000
16. Reagen Ziehl Neelsen Set 3 x 100 ml 10 260.000 2.600.000
17. Diluent hematology botol 8 3.400.000 27.200.000
analyzer
18. Cleanser hematology botol 8 2.244.000 17.952.000
Analyzer
19. Control Cell Hematology botol 8 2.200.000 17.600.000
Analyzer
20. Tabung EDTA 3 ml kotak 100 40 250.000 10.000.000
21. Reagen kimia basah asam botol 14 1.460.000 20.440.000
urat
22. Reagen kimia basah botol 14 1.108.000 15.512.000
glukosa
23. Reagen kimia basah botol 14 3.050.000 42.700.000
kolesterol
24. Reagen kimia basah botol 14 1.705.000 23.870.000
trigliserda
25. Stick Pemeriksaan Kotak 10 strip 1.000 221.000 221.000.000
Cholesterol EasyTouch
26. Stick Pemeriksaan Kotak 25 strip 1.000 108.000 108.000.000
Glucose Easy Touch
27. Stick Pemeriksaan Uric Kotak 25 strip 650 113.000 73.450.000
Acid Easy Touch
28. Strip Test Glukosa Gluco kotak 25 strip 5 132.000 660.000
DR
29. Strip Glukosa Accucheck tube isi 50 strip 50 423.000 21.150.000
30. Strip Pemeriksaan Ktk 10 strip 200 252.000 50.400.000
Kolesterol NESCO
31. Strip pemeriksaan HB Kotak/50 test 50 645.000 32.250.000
Mission
32. Strip pemeriksaan HB Kotak/25 test 20 187.000 3.740.000
 Easy Touch
33. Insektisida Sihalotrin botol 1 L 50 1.377.000 68.850.000
34. Cypermetrine 25 ULV Kaleng 5 L 50 1.287.000 64.350.000
35. larvasida temephos sachet 100.000 2.850 285.000.000
36. HBSAg Rapid Test Kotak/50 test 50 500.000 25.000.000
37. Rapid Test HIV Kotak/50 test 20 900.000 18.000.000
38. RDT NS1-IgG/IgM Combo Box/Isi 20 Test 110 4.612.000 507.320.000
39. Reagen Cholinesterase, Pak/96 test 3 18.785.000 56.355.000
Ache
40. Reagen Micro Snap for e- pak 25 tes 4 4.714.000 18.856.000
coli step 1
41. Reagen Micro Snap For pak 25 tes 4 4.714.000 18.856.000
Total step 1 coliform
42. Micro Snap for E. Coli pak 25 tes 4 7.857.000 31.428.000
Step 2
43. Micro Snap for step 2 pak 25 tes 4 7.857.000 31.428.000
total coliform
44. Test Kit Pemeriksaan Set 16 1.600.000 25.600.000
Formalin
45. Test Kit Pemeriksaan Set 16 1.495.000 23.920.000
Boraks
46. Test Kit Pemeriksaan Set 15 1.774.000 26.610.000
Rhodamin B
47. Test Kit Pemeriksaan Set 15 1.579.000 23.685.000
Metanil Yellow
Jumlah Total 2.697.198.000
Terbilang : Dua Milyar Enam Ratus Sembilan Puluh Tujuh Juta Seratus Sembilan Puluh Delapan
Ribu Rupiah

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

3. Waktu penyelesaian: selama 100 (Seratus) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal
31 Agustus s.d 8 Desember 2016
4. Alamat pengiriman barang : Perbekalan Farmasi Kabupaten Mempawah jalan Daeng Manambon
Mempawah.
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari pekerjaan yang belum selesai atau bagian tertentu
dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak.

Mempawah , 31 Agustus 2016

Untuk dan atas nama Pemesan Menerima dan menyetujui:

Pejabat Pembuat Komitmen
Untuk dan atas nama
Dilingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Mempawah, PT. Trisumber Lestari,

Drs. TAUFIKURRAHMAN, M.Si SY. AHMAD AL JUFRI

NIP: 19680725 199303 1 004 Direktur Utama