Perawang, September 2019

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Siak
Cq. BKPSDMD Kabupaten Siak
di-
Siak Sri Indrapura

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : Ilza Zuhri Zikriya, SKM
b. NIP / Nomor Identitas : 19891005 201403 2 003
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
d. Jabatan / Pekerjaan : Epidemiolog Kesehatan
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Perawang
f. I n s t a n s i : Dinas Kesehatan
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 05 Oktober 1989
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama/ Kepercayaan Terhadap Tuhan : Islam
Yang Maha Esa
j. A l a m a t : Perum. Puri Indah Perawang Blok A No. 4 RT. 008
RW. 004 Kampung Perawang Barat, Kec. Tualang
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada Tanggal : 24 November 2018
b. Tempat di : Pekanbaru
Telah melangsungkan Perkawinan Pertama dengan Wanita/Pria sebagaimana tersebut dibawah ini :
a. N a m a : Tulus Rahmat Hidayat, Amd.AK
b. NIP / Nomor Identitas : 1471091409910041
c. Pangkat / Gol. Ruang :-
d. Jabatan / Pekerjaan : Pegawai Honorer
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Siak
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Bagan Siapi-api, 14 September 1991
g. A g a m a : Islam
h. A l a m a t : Perum. Puri Indah Perawang Blok A No. 4 RT. 008
RW. 004 Kampung Perawang Barat, Kec. Tualang
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap dua (dua)
b. Pas Photo Isteri/Suami saya ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 4 (empat) lembar
c. Salinan SK Calon Pegawai Negeri Sipil dan SPMT Rangkap 2 (dua)
d. Salinan SK Pegawai Negeri Sipil dalam rangkap 2 (dua)
3. Berhubungan dengan itu, saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi Isteri/Suami saya
4. Demikian Laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Hormat Saya,

( Ilza Zuhri Zikriya, SKM )

NIP : 19891005 201403 2 003
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. KETERANGAN PERORANGAN :
a. N a m a : Ilza Zuhri Zikriya, SKM
b. NIP : 19891005 201403 2 003
c. Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I / III b
d. Jabatan : Epidemiolog Kesehatan
e. Satuan Organisasi : Puskesmas Perawang
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Tebing Tinggi, 05 Oktober 1989
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. A l a m a t : Perum. Puri Indah Perawang Blok A No. 4 RT. 008 RW. 004
Kampung Perawang Barat, Kec. Tualang
2. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI / SUAMI
Tanggal Tanda
No. Nama Tgl. Lahir Alamat
Perkawinan Tangan
1 Tulus Rahmat Hidayat, 14 September 24 November Perum. Puri
Amd.AK 1991 2018 Indah Perawang
Blok A No. 4

B. A N A K
Tanggal Tanda
No. Nama Tgl. Lahir Alamat
Perkawinan Tangan
- - - - - -

Perawang, September 2019

Diketahui oleh, Yang Bersangkutan,

drg. Nedra Ilza Zuhri Zikriya, SKM

NIP: 19751007 200604 2 003 NIP : 19891005 201403 2 003