KOP MADRASAH

--------------------------------------------------------------------------------------

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYAMPAIKAN
LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN ... (sesuai Nama Jenis Proposal)
TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : Kepala Madrasah…………………
Alamat : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup

melaksanakan bantuan dan menyampaikan Laporan Pelaksanaan Bantuan
... (sesuai Nama Jenis Proposal) Tahun 2019 sesuai dengan Petunjuk Teknis
dan aturan lain yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

............................ 2019
Kepala Madrasah
……………………….......

Materai 6000 + TTD

....(Nama Jelas)....