EP. 7.5.1.

3
SOP PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
 : C.VII / 067.3/ PKM / VIII / 2017
No. Kode

No. Revisi :0

Tanggal Berlaku : 5 Agustus 2017

Elemen : 7.5.1.3

SOP
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
Diberikan kepada :

No. Copy Dokumen :

Tanggal Pemberian :

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Rawat Inap Ketua Tim Manajemen Mutu Penanggung Jawab UKp
Jatinangor

Drg. Amie Fitriah, M.H.Kes Drg. Lia Silvya Suwandini dr. R. Dodi Hamdhani
NIP.197211112006042017 NIP. 197810242006042005 NIP. 197507302008011006
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No. :C.VII / 067.3/
Dokumen PKM / VIII / 2017
No. Revisi :0
SOP Tanggal
Terbit
: 5 Agustus 2017
Halaman
: 1/3

PUSKESMAS
Drg. Amie Fitriah, M.H.Kes
RAWAT INAP
NIP.197211112006042017
JATINANGOR

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah-langkah yang harus dilakukan sebelum
pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan menuju
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Jatinangor NomorC.VII / 001 /
PKM / II / 2017 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Puskesmas.
4. Referensi Pedoman Pelayanan Klinis Puskesmas Rawat Inap Jatinangor Tahun

5. Prosedur/ 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk

Langkah- 2. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga pasien bahwa setuju untuk dirujuk ke
langkah tempat pelayanan yang lebih tinggi
3. Petugas mempersilahkan keluarga atau pasien untuk menandatangani surat
pernyataan setuju untuk dirujuk
4. Petugas menyiapkan surat rujukan
5. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor rujukan, identitas pasien dan
diagnosa klinis
6. Petugas meminta dokter yang merawat menandatangani surat rujukan
7. Petugas membubuhkan cap puskesmas pada surat rujukan
8. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
9. Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada pasien dalam
keadaan baik
10. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obatan yang diperlukan dalam
proses rujukan
11. Petugas menyiapkan ambulans
6. Bagan Alir
Petugas meyakinkan pasien dan
Petugas keluarga pasien bahwa setuju
menjelaskan untuk dirujuk ke tempat
alasan pasien pelayanan yang lebih tinggi
dirujuk

Petugas mempersilahkan
keluarga atau pasien
untuk menandatangani
surat pernyataan setuju
untuk dirujuk
 Petugas menyiapkan
surat rujukan

Petugas melengkapi surat

rujukan berupa nomor
rujukan, identitas pasien
dan diagnosa klinis

Petugas meminta dokter

yang merawat
menandatangani surat
rujukan

Petugas membubuhkan
cap puskesmas pada surat
rujukan

Petugas memastikan
pasien dalam kondisi
stabil

Petugas memastikan alat-

alat kesehatan yang
terpasang pada pasien
dalam keadaan baik

Petugas menyiapkan alat

kesehatan dan obat-obatan
yang diperlukan dalam
proses rujukan

Petugas menyiapkan
ambulans

7. Unit terkait 1. Ruang Pendaftaran

2. Ruang Rawat Inap
3. Ruang Pelayanan Pemeriksaan Umum
4. Ruang Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan Mulut
5. Ruang KIA-KB
6. UGD
7. PONED
 1. Rekam Medis
8. Dokumen 2. Blangko Persetujuan Rujukan
terkait 3. Blangko Penolakan Rujukan
4. Surat Rujukan
5. Buku Register Rujukan
9. Rekam Historis
Perubahaan
No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP JATINANGOR
Jln. Raya Jatinangor No.234 Telp. (022) 7796143

DAFTAR TILIK
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk ?
2 Apakah petugas meyakinkan pasien dan keluarga pasien bahwa setuju
untuk dirujuk ke tempat pelayanan yang lebih tinggi ?
3 Apakah petugas mempersilahkan keluarga atau pasien untuk
menandatangani surat pernyataan setuju untuk dirujuk ?
4 Apakah petugas menyiapkan surat rujukan ?
5 Apakah petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor rujukan,
identitas pasien dan diagnosa klinis ?
6 Apakah petugas meminta dokter yang merawat menandatangani surat
rujukan ?
7 Apakah petugas membubuhkan cap puskesmas pada surat rujukan ?
8 Apakah petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil ?
9 Apakah petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik ?
10 Apakah petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat-obatan yang
diperlukan dalam proses rujukan ?
11 Apakah petugas menyiapkan ambulan ?

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Jatinangor, ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................ )