Nomor Sifat Lampiran Perihal ‘Tembusan : Yth. 1. Sdr. Ka. Dinas Pendidikan 2. Sdr. Ka. Kanwil Agama Provinsi 3. Sdr. Ka, Dinas LH Kab/Kota se PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS LINGKUNGAN HIDUP JI, Wisata Menanggal no. 38 Telp. (031) 8543852 ~ 8543853 Faks. (031) 8543851 RABA 234 Surabaya, 31 Januari 2020 660 / 2996 / 111.5 / 2020 Kepada : Segera Yth. Sdr. Bupati/walikota 2 1 (Satu) lembar se JawaTimur Usulan Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi (CSAP) Tahun 2020 Sesuai UU No 32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH) Pasal 63 ayat (2) huruf q bahwa dalam Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, Pemerintah Provinsi bertugas dan berwenang memberikan pendidikan, pelatihan, pembinaan dan Penghargaan, maka Pemerintah Provinsi Jawa Timur bermaksud memberikan penghargaan Adiwiyata kepada sekolah yang berhasil melaksanakan gerakan Peduli dan berbudaya lingkungan hidup di sekolah. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dimohon dengan hormat bantuan Saudara untuk mengusulkan nama Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi (CSAP) tahun 2020 dengan berpedoman pada Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.52/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Gerakan Peduli dan Berbudaya Lingkungan Hidup di Sekolah serta Peraturan Menteri_LingkunganHidup dan KehutananNomor P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Penghargaan _Adiwiyata. Pengusulan Calon Sekolah Adiwiyata Provinsi dilakukan secara online dengan mengisi form pada alamat link https://forms.cl YALKSquVBicus dimulai sejak diterimanya surat ini dan_ paling lambat tanggal 10 Februari 2020, sedangkan penyampaian dokumen usulan akan dilaksanakan pada tanggal 17 s/d 19 Pebruari 2020 (jadwal menyusul) dengan mengirim kelengkapan administrasi dan flasdisk usulan sesuai kriteria sesuai Permen yang baru, adapun Kuesioner Evaluasi Mandiri Calon Sekolah Adiwiyata tahun 2020 dan panduan penyusunan dokumen usulan Adiwiyata tahun 2020 dapat didownload pada https:/bit.ly/2tcw6R) . Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih. t&-DINAS LINGKUNGAN HIDUP FRAN Provinsi Jawa Timur Jawa Timur Jawa TimurLampiran Surat Nomor : 660/ 2976 /111.5/2020 Tanggal: 31 sanvari 2020 Kelengkapan dan ketentuan Administrasi No DOKUMEN BENTUK KETERANGAN 1 | Surat Usulan Calon Sekolah Adiwiyata | Hardcopy | Dilampiri daftar nama-nama Provinsi (CSAP) 2020 dari Dinas Sekolah Usulan | Lingkungan Hidup Kab/Kota kepada Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Jatim 2 | Salinan Keputusan Bupati/Walikota Hardcopy | Dilegalisir oleh pejabat tentang pembentukan Tim Pembina berwenang Adiwiyata Kab/Kota yang masih beriaku 3 | Salinan Keputusan Bupati/Walikota Hardcopy _| Dilegalisir oleh pejabat tentang pembentukan Tim Penilai berwenang Adiwiyata Kab/Kota yang masih berlaku 4 | Berita Acara (BA) Penilaian oleh Tim | Hardcopy | Dilampiri Softcopy hasil Penilai Adiwiyata Kab/Kota penilaian Kab/Kota 5. | Salinan Keputusan Bupati/Walikota Hardcopy | Dilegalisir oleh pejabat tentang penetapan Sekolah Adiwiyata berwenang Kab/Kota 6 | Salinan Piagam Penghargaan sebagai | Hardcopy | Dilegalisir oleh pejabat yang | sekolah Adiwiyata Kab/Kota berwenang. | 1 Catatan : SK Tim Pembina dan SK Tim Penilai apabila belum ada ketetapan yang baru bisa menggunakan SK tahun sebelumnya. KTSP disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan sesuai kewenangan dan distempel; RPP ditandatangani dan distempel oleh Kepala Sekolah dan Guru yang bersangkutan Dokumen KTSP dan RPP tahun ajaran 2017/2018 atau 2018/2019 Sekolah wajib mengisi Kuesioner Evaluasi Mandiri Calon Sekolah Adiwiyata sesuai panduan yang ada, bias diunduh pada link https://bit.ly/2tcw6RJ Isi Flasdisk adalah : Excel Kuesioner Evaluasi Mandiri Calon Sekolah Adiwiyata dan Folder Bukti Pemenuhan Kriteria