PEMERINTAH KABUPATENTEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARAKAN
Jln. Kosasih no. 154 Parakan Temanggung
Email: pkmparakan@yahoo.co.id Tlp.(0293)598249

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PARAKAN

NOMOR:

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS PARAKAN,

Menimbang : 1. pentingnya sistem pengendalian dokumen agar memudahkan

didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya;
2. sebagi pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas,
baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi
Puskesmas maupun dokumen akreditasi Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Daerah:

3. Peraturan Daerah Kabupaten Temanggung Nomor 15 Tahun

2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah
Kabupaten Temanggung (Lembaran Daerah Kabupate
Temanggung Tahun 2008 Nomor 15);

4. Peraturan Bupati Temanggung No 58 Tahun 2010 tentang

Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Temanggung;

5. Standar Akreditasi Puskesmas Tahun 2016;

6. Permenkes no 75 Tahun 2014, tentang Puskesmas;

 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Pengendalian dokumen Puskesmas Parakan dengan sistem

pengelolaan dokumen/ surat menyurat, yang meliputi sistem
penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas.

2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat

keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di
dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,

3. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian

masih tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih
disimpan diunit- unit pelayanan,

4. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi

pemakaiannya sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk
dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau
sudah pindah.

5. Master dokumen dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah

dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani namun belum
dibubuhi cap Puskesmas.

6. Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman

(contoh kelompok SPO),
Kesatu : Pengendalian dokumen akreditasi Puskesmas Parakan wajib
mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan
didalam kebijakan pengendalian dokumen ini,
Kedua : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai
Berikut:

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1. Administrasi Manajemen dengan kode: A,

a. Bab I, (A/I),

b. Bab II, (A/II),

c. Bab III, (A/ III),

2. Pelayanan Program kode : B,

 a. Bab IV, (B/ IV),

b. Bab V, (B/ V),

c. Bab VI, (B/ VI),

d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan

upaya (contoh upaya KIA= B/ KIA, upaya promkes = B/
Promkes, dan lain- lain),

3. Pelayanan Klinis kode : C,

a. Bab VII, (C/ VII),

b. Bab VIII, (C/ VIII),

c. Bab IX, (C/ IX),

4. Standar Prosedur Operasional, disingkat: SPO,

5. Daftar Tilik disingkat: DT,

6. Kerangka Acuan disingkat: KA,

7. Surat Keputusan disingkat: SK,

8. Kebijakan disingkat: Kb,

9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,

10. Manual Mutu disingkat MM.

11. Pedoman Mutu disingkat PM,

B. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan

sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal
terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu
10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,

2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di

Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua
tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:

a. Umum: resep umum,

b. Askes: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi

 kesehatan,

c. Gratis/ Jamkesmas/ Jamkesda/ Jamsostek/ Jampersal

untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi,

3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan

sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Temanggung:

4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-

masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi
dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program,

C. Sistem penomoran:

1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah

Daerah Kabupaten Temanggung

2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok

pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan,

3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan

pengodean,

4. Urutan penomoran meliputi: Kode

pelayanan,Bab,Nomor,Kode Dokumen Puskesmas,Tahun

Contoh: B/ IV/001/SPO/ TRJ/2016 (B: Kode pelayanan

upaya, IV: Bab IV, 001: Nomor, SPO: Standar Prosedur
Operasional,TRJ : Nama Puskesmas, 2016 : Tahun

Ketiga : Kebijakan ini berlaku mulai Tanggal Ditetapkan, dengan

ketentuan bila ada kekeliruan akan dilakukan perubahan
 sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Parakan
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS PARAKAN

DIDIK PONCO BUDIANTORO

LAMPIRAN
FORMAT- FORMAT YANG DISTANDARKAN
1. Format Standar Prosedur Operasional, (SPO),

2. Format rekam klinis,

3. Format resep,

4. Format rujukan ekternal,

5. Format rujukan internal,

6. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),

7. Format penolakan tindakan,

8. Format permintaan rujukan ekternal,

9. Format penolakan rujukan ekternal

10. Format permintaan pulang paksa,

Kepala Puskesmas Parakan

Didik Ponco Budiantoro,SKM

NIP. 19640423 198611 1001