Andresen et al.

Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation dan Kedokteran

Darurat ( 2015) 23:42
DOI 10,1186 / s13049-015-0121-3

ULASAN Akses terbuka

hipotermia terapi untuk cedera otak akut

Max Andresen 1, Jose Tomás Gazmuri 2, Arnaldo Marín 1, Tomas Regueira 1 dan Maximiliano Rovegno 1 *

Abstrak

Terapi hipotermia, baru-baru ini disebut manajemen target suhu (TTM), adalah landasan dari strategi saraf. Dating ke karya-karya pelopor Fay, hampir 75
tahun dukungan bukti dasar dan klinis nilai terapeutik. Meskipun hipotermia menurunkan tingkat metabolisme untuk mengembalikan pasokan dan
permintaan dari O 2, memiliki efek spesifik jaringan lainnya, seperti penurunan excitotoxicity, membatasi peradangan, mencegah penipisan ATP, mengurangi
produksi radikal bebas dan juga intraseluler kalsium yang berlebihan untuk menghindari apoptosis. Saat ini, hipotermia ringan (33 ° C) telah menjadi standar
dalam perawatan pasca-resusitasi dan asfiksia perinatal. Namun, bukti menunjukkan bahwa hipotermia dapat berguna dalam cedera neurologis, seperti
stroke, perdarahan subarachnoid dan cedera otak traumatis. Dalam ulasan ini, kita membahas bukti dasar dan klinis mendukung penggunaan TTM dalam
perawatan penting untuk akut cedera otak yang melampaui perawatan setelah serangan jantung, seperti untuk stroke iskemik dan hemoragik, perdarahan
subarachnoid, dan cedera otak traumatis. Kami meninjau perspektif sejarah TTM, memberikan gambaran tentang teknik dan protokol dan konsekuensi
patofisiologis hipotermia. Selain itu, kami menyertakan pengalaman kami mengelola pasien dengan cedera otak akut diobati dengan menggunakan
hipotermia endovascular.

Kata kunci: Hipotermia, manajemen suhu Target, jantung penangkapan dan cedera otak

Ulasan
Sejarah
hipotermia terapi untuk cedera otak akut adalah disengaja menurunkan
suhu tubuh, dengan tujuan mengurangi kerusakan jaringan di sistem
saraf pusat. penggunaan modern hipotermia terapeutik sebagai strategi
saraf dimulai pada tahun 1940-an dengan karya Fay [1], yang
melaporkan seri pertama pasien dengan cedera otak traumatis yang
dirawat menggunakan hipotermia. hipotermia terapeutik telah menjadi
metode standar perawatan untuk meningkatkan hasil neurologis setelah
serangan jantung. Pendekatan ini telah digunakan sejak penerbitan dua
hipotermia telah historis dikelompokkan menjadi: ringan (34,5 - 36,5 ° C),
sedang (34,5 - 32 ° C), ditandai (28 - 32 ° C) dan hipotermia mendalam (<28
° C) [5,6]. Sebenarnya, ada rekomendasi dari lima masyarakat
profesional diganti istilah “ hipotermia terapeutik ” dengan istilah “ manajemen
target suhu ”( TTM) [7], yang berarti berbagai untuk mengendalikan suhu
tubuh; TTM juga dapat diterapkan untuk normothermia menggunakan
pendekatan yang sama.
Sekilas TTM

studi acak dengan hasil positif, yang masing-masing digunakan 33 ° C Teknik untuk menginduksi dan mempertahankan hipotermia dapat dibagi

selama 12 jam sampai 24 jam [2,3], masing-masing. Baru saja, uji coba menjadi dua jenis: eksternal dan internal metode pendinginan. Tipe pertama

secara acak baru ditinjau kembali pertanyaan dari suhu target dan tidak termasuk penggunaan pendingin selimut, kompres es, mandi alkohol,

dapat menunjukkan perbedaan dalam mortalitas atau hasil neurologis perendaman air dingin, dingin-garam lavage lambung, dan lokal pendinginan

yang merugikan pada pasien yang dirawat di 33 ° C dibandingkan dengan menggunakan perangkat helm. Namun, meskipun sifat non-invasif mereka,

mereka yang dirawat di 36 ° C [4]. Terapeutik metode ini memiliki beberapa kelemahan, seperti pelaksanaan kompleks,
terutama pada pasien obesitas, persyaratan keperawatan yang tinggi,
vasokonstriksi kulit intens - menggigil, onset lambat dari suhu yang diinginkan
dan pemeliharaan suhu tidak menentu [8]. Nevertherless, perangkat
permukaan pendingin lainnya memungkinkan pertukaran panas dengan air
eksternal yang beredar, dan menggunakan mekanisme suhu umpan
* Korespondensi: maxrovegno@uc.cl
1 Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
balik-kontrol otomatis. Mengikuti jantung, itu menangkap muncul aman dan
Católica de Chile, Marcoleta 367, Santiago, Chili daftar lengkap informasi penulis
tersedia di akhir artikel

© 2015 Andresen et al. Ini adalah sebuah artikel Open Access didistribusikan di bawah persyaratan Lisensi Creative Commons Attribution
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), yang memungkinkan penggunaan tak terbatas, distribusi, dan reproduksi dalam media apapun, asalkan karya asli
adalah benar dikreditkan. Creative Commons Public Domain Dedication pengabaian (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) berlaku untuk data yang
tersedia dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.
Andresen et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation dan Kedokteran Darurat ( 2015) 23:42
efektif dalam menjaga suhu tubuh sasaran, dengan variasi lebih rendah dari
pendingin selimut tradisional [9,10]. Tipe kedua meliputi metode pendinginan
internal yang menggunakan kateter vena sentral baik infuse dingin saline atau
langsung untuk mengurangi suhu darah dengan konveksi. Sebuah studi
tunggal membandingkan tingkat pendinginan untuk metode eksternal dan
internal, menunjukkan tingkat 0,9 ° C / jam dan 4,8 ° C / jam, masing-masing
[11].
Diinduksi hipotermia dapat dipisahkan menjadi tiga fase: induksi,
pemeliharaan dan rewarming (Gambar 1), setiap tahap menghasilkan
beberapa perubahan dalam fisiologi normal. Dokter harus menyadari
peristiwa fase dan perbedaan individu antar. Hipotermia induksi harus
dimulai sesegera mungkin untuk meminimalkan kerusakan neurologis.
Menanamkan cairan dingin, misalnya, Ringer ' s laktat> 25 ml / kg pada 4 °
C, adalah cara termudah dan paling efektif untuk mendorong hipotermia
[12]. Selama hipotermia, pasien ' s temperatur sentral harus dimonitor
secara seksama. Lokasi Probe disukai adalah otak atau suhu inti, seperti
vena sentral, esofagus, timpani, nasofaring, kandung kemih dan situs
rektum. Pesanan ini merupakan kelas korelasi dengan suhu otak [13-15].
Hipotermia tidak dibebaskan dari komplikasi (Gambar 1). komplikasi
hipotermia utama termasuk aritmia jantung, koagulopati, hipokalemia, dan
infeksi, dari
Gambar 1 Fisiologis berubah selama hipotermia. Parah peristiwa tertentu mungkin terjadi selama tiga fase prosedur hipotermia. skala waktu di jam adalah untuk tujuan ilustrasi saja.
Halaman 2 dari 7
yang pneumonia adalah yang paling sering dilaporkan [16,17]. komplikasi
kecil dilaporkan lainnya adalah trombositopenia, hyperamylasemia,
berkepanjangan PR dan QT interval dan bradikardia sinus, yang
umumnya tidak terkait dengan dampak klinis yang penting [16]. Saat ini,
komplikasi ini tidak umum, karena kebanyakan dari mereka
mengembangkan dengan suhu 32 ° C dan protokol saat ini menggunakan
suhu target 33 - 34 ° C. tingkat suhu yang lebih rendah belum
menunjukkan manfaat [18]. metode pendinginan internal terkait dengan
komplikasi vaskular, seperti infeksi catheterrelated, trombosis vena dalam
dan diseksi pembuluh darah. Untungnya, jenis komplikasi terjadi pada
<4% kasus [9,19].
Efek samping utama dari hipotermia adalah menggigil, yang dapat
menyebabkan ketidaknyamanan yang besar kepada pasien, memicu
peningkatan besar dalam konsumsi energi sistemik dan otak, yang menghasilkan
jauh tingkat pendinginan lebih lambat dan meningkatkan tekanan intrakranial
(ICP) [20-22]. Sebelumnya, penggunaan sedasi mendalam dan blokade
neuromuskuler adalah satu-satunya metode untuk menghindari menggigil.
Namun, dua penelitian telah menunjukkan bahwa adalah mungkin untuk
mempertahankan hipotermia ringan dengan pasien sadar menggunakan
kombinasi non-farmakologis pendekatan, seperti pemanasan eksternal (tersedia
untuk metode pendinginan internal) dan dosis rendah meperidine dan buspirone
[23,24].
Andresen et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation dan Kedokteran Darurat ( 2015) 23:42
Hipotermia dan cedera otak akut
cedera iskemik: stroke dan serangan jantung
Saat ini, stroke merupakan penyebab umum dari morbimortality di seluruh
dunia. Kematian dan tingkat gangguan fungsional berat tetap tinggi,
karena kemungkinan rendah pengobatan trombolisis tepat waktu. Hampir
70% pasien stroke akut tiba di ruang gawat darurat pada waktu yang
melebihi jendela terapeutik untuk menggunakan trombolisis. Kali
door-to-jarum memperhitungkan persentase lain dari ini tingkat tinggi [25].
Akhirnya, kurang dari 5% dari pasien kandidat menerima trombolisis [26].
Sejumlah penelitian stroke pada model hewan telah dievaluasi manfaat
dari hipotermia terapeutik. Beberapa dari mereka telah menunjukkan
kemanjuran hipotermia terapeutik sebelum atau selama iskemia otak
eksperimental; Namun, mereka tidak penerapan klinis karena skenario ini
tidak mewakili kehidupan nyata (Tabel 1). Satu meta-analisis dari data ini
disimpulkan bahwa hipotermia berkurang sekitar 44% dari ukuran infark
dan meningkatkan hasil neurologis; hipotermia moderat diperlukan untuk
mendapatkan manfaat ini, walaupun bisa juga dicapai dengan hipotermia
ringan. Sebuah waktu berlalu lebih pendek dari cedera hipotermia
mengakibatkan ukuran infark yang lebih kecil [27]. mekanisme pelindung
yang mendasari hipotermia terkait dengan pengurangan konsumsi energi
dengan menghalangi peristiwa sinyal intraseluler, seperti gerakan kalsium
yang mencegah penipisan ATP dan produksi radikal bebas. Selain itu,
hipotermia memodulasi jalur sinyal inflamasi dan apoptosis, mendukung
sintesis protein trofik dan antiapoptotic [28], menghasilkan penurunan
neurotransmitter rangsang dan respon inflamasi [29].
Sejak tahun 2002, ketika sidang “ Hipotermia setelah Cardiac Arrest
Study Group ” menunjukkan manfaat klinis hipotermia terapi untuk
meningkatkan hasil neurologis dan kematian pada pasien yang menderita
TV / FV jantung
Tabel 1 Ringkasan hipotermia terapeutik; indikasi, kinerja, jenis bukti dan protokol yang diusulkan
Skenario klinis khasiat Bukti
Henti jantung (VT atau VF) Efektif 2 RCT kecil dan beberapa kohort
studi
Neonatal hipoksia ensefalopati RCT efektif
iskemik (HIE)
peningkatan ICP RCT efektif dan studi kohort
serangan jantung (PEA atau asistol) seri Case mungkin
ensefalopati hipoksik dalam kasus-kasus cedera seri Kasus layak
gantung
Stroke iskemik Layak RCT kecil, percobaan berlangsung
perdarahan intraserebral seri diketahui Case
perdarahan subarachnoid seri diketahui Case
cedera otak traumatis RCT tidak diketahui dengan penelitian yang saling bertentangan
Temuan, percobaan berlangsung
Halaman 3 dari 7
menangkap [3], banyak penelitian telah menunjukkan efek positif dari
hipotermia perlindungan neuron di otak iskemia global yang [2,30,31].
Namun, bukti hipotermia terapi untuk iskemia serebral fokal di stroke
tetap tidak meyakinkan. Perbedaan dalam hasil mungkin disebabkan
perbedaan mekanisme patofisiologi: henti jantung berhubungan dengan
hipoperfusi global, sedangkan stroke iskemik memerlukan gangguan
mendadak dan fokus sirkulasi otak, menghasilkan zona infark ireversibel
dan zona iskemik perifer (penumbra), yang mampu pemulihan. Hal ini
penting untuk mempertimbangkan bahwa mekanisme kematian terkait
neuronal di iskemia serebral fokal, terutama terjadi melalui anoxic -
kematian sel iskemik, sedangkan di hipoperfusi global, ada cascade
cedera (seperti glutamat excitotoxicity, kalsium keracunan intraseluler dan
cedera radikal bebas) yang berkembang sekunder kematian sel molekul
[32]. Karena hipotermia telah ditunjukkan untuk memainkan peran kunci
dalam mencegah cedera reperfusi, fenomena ini kurang penting dalam
pengaturan fokus stroke [32,33]. Memang, lain indikasi diakui untuk
hipotermia adalah ensefalopati neonatal, yang merupakan model iskemia
otak global, mirip dengan serangan jantung, dan ada bukti substansial
bahwa pengobatan ini mengurangi risiko kematian atau cacat pada bayi
[34,35].
Sedangkan hampir setiap studi hipotermia terapeutik pada stroke
mengasumsikan sebelumnya menggunakan trombolisis, hanya beberapa uji
coba secara langsung mempelajari keamanan menggunakan kombinasi
keduanya terapi [6]. Dari mereka, kami menyoroti tekanan ritmik-L percobaan
(intravena Trombolisis ditambah Hipotermia untuk Akut Pengobatan Stroke
Iskemik). Sayangnya, penelitian ini termasuk sejumlah kecil pasien (n = 59)
dan kurang bertenaga untuk menunjukkan manfaat yang signifikan pada
kelompok perlakuan. Namun, percobaan ini didirikan kelayakan dan
keamanan menggunakan kedua terapi. Peningkatan laju komplikasi tidak
dilaporkan [36].
Protokol
Target suhu 32-34 ° C selama 12 - 24 h [ 2 . 3 . 30 . 31 ]
HIE sedang atau berat, harus ditangani dalam waktu 6 jam pengiriman ke 32 - 34 ° C
selama 72 jam, pada tingkat rewarming lambat [ 34 . 35 ]
32 - 36 ° C (disesuaikan sesuai tingkat ICP) [ 17 . 64 . 65 . 68 ]
target suhu 32 - 34 ° C selama 12 - 24 h [ 9 . 10 . 12 . 69 ]
target suhu 32 - 34 ° C> 48 h [ 70 . 71 ]
35 ° C untuk pasien terjaga, 32 - 35 ° C untuk pasien koma ventilasi [ 36 - 39 ]
Demam kontrol [ 48 ]
Demam Kontrol [ 52 ]
target suhu 32 - 34 ° C selama> 48 jam [ 59 - 63 ]
Andresen et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation dan Kedokteran Darurat ( 2015) 23:42
Beberapa uji klinis memiliki hipotermia digunakan sebagai terapi
penyelamatan pada pasien yang dianggap tidak cocok untuk trombolisis.
Schwab et al. menunjukkan bahwa hipotermia memainkan peran kunci
dalam pencegahan edema otak setelah periode jendela trombolitik di
infark hemisfer. Studi lain menyoroti pentingnya fase rewarming lambat
untuk menghindari efek rebound dari ICP [37,38]. Selain itu, kombinasi
dari hipotermia dan hemicraniectomy di stroke besar telah diuji di studi
prospektif kecil. Hanya saja, manfaat yang signifikan secara statistik
sedikit tetapi tidak ditunjukkan dalam hal hasil neurologis [39].
Cedera hemoragik: Stroke
Spontan stroke hemoragik dikaitkan dengan kematian lebih besar
daripada stroke iskemik. Tidak ada terapi khusus dengan manfaat
terbukti untuk stroke hemoragik, yang dapat mencapai tingkat kematian
30 hari hingga 52% [40]. Faktor prognostik untuk stroke hemoragik
adalah ukuran awal dari hematoma, re-peristiwa pendarahan, ekspansi
hematoma dan peri-hemoragik edema [41-43]. Juga, pengukuran glukosa
serum meningkat pada saat masuk merupakan faktor prognostik yang
buruk kuat dan kurang terkenal [44]. Ini adalah penanda respon stres dan
berhubungan dengan ukuran yang lebih besar hematoma, kematian sel,
ekspansi hematoma dan peri-hemoragik edema [44,45]. Dalam kasus
perdarahan intraparenchymal, beberapa studi telah menggunakan
hipotermia, menunjukkan hipotermia yang dapat mengurangi gangguan
darah - penghalang otak dan perihematoma edema. Namun, temuan ini
belum berkorelasi dengan hasil neurologis ditingkatkan [46,47]. Selain itu,
telah menunjukkan bahwa hipotermia selama stroke hemoragik tidak
terkait dengan penurunan ukuran lesi asli [47]. Hanya sebuah studi klinis
kecil telah menyarankan bahwa hipotermia memiliki efek positif
mengurangi tingkat edema selama tujuh hari pertama; efek ini tidak
hilang dengan rewarming [48]. Sebuah Cochrane review yang diterbitkan
pada tahun 2009, yang termasuk delapan uji klinis (enam acak dan dua
dikendalikan, n = 423) menyimpulkan bahwa tidak ada pengaruh positif
yang signifikan dari hipotermia dalam pengelolaan iskemik dan stroke
hemoragik [49].
cedera hemoragik: SAH
Hipertermia memperburuk evolusi neurologis dari pasien yang menderita
iskemik atau stroke hemoragik. Di antara stroke hemoragik, SAH
merupakan skenario tertentu untuk kegunaan TTM. Pasien-pasien ini
menunjukkan tingkat tinggi hipertermia, sebanyak 70% selama 10 hari
pertama, menjadi perdarahan salah satu intraventrikular satu faktor risiko
utama [50].
Penggunaan hipotermia di SAH kembali sejauh 1954, ketika digunakan
sebagai ukuran saraf terhadap perdarahan atau iskemia selama
aneurisma operasi perbaikan [51].
Halaman 4 dari 7
Badjatia et al. mempelajari efek kontrol suhu dan hasil neurologis di SAH.
Mereka menunjukkan penurunan risiko hasil neurologis yang buruk 12
bulan setelah SAH; Namun, perlu dicatat bahwa intervensi dipelajari
adalah manajemen agresif demam dibandingkan kontrol demam
konvensional dan tidak hipotermia resmi [52]. Itu “ Intraoperatif Hipotermia
untuk Aneurisma Bedah Percobaan ” mempelajari dampak dari hipotermia
selama akut aneurisma SAH prosedur kliping. multicenter uji coba secara
acak klinis (n = 1001) menunjukkan bahwa hipotermia dikaitkan dengan
episode bakteremia lebih sering, tanpa manfaat klinis. Hasil ini dapat
dijelaskan karena kondisi klinis sebelumnya baik di kedua kelompok
penelitian dan tidak adanya cedera otak akut penting pada pasien yang
dipilih [53].
luka trauma: TBI
cedera otak traumatis adalah penyebab utama dari morbimortality di
seluruh dunia pada orang muda (<45 tahun) [54]. Kejadian tahunan TBI
di Amerika Serikat telah diperkirakan 1,4 juta kasus, dengan 50.000
kematian terkait [55], sedangkan di Eropa, ada pemandangan yang sama
[56]. Hari ini, pengobatan khusus tetap kurang. Terutama, kerusakan sel
tidak hanya diproduksi oleh trauma itu sendiri, tetapi oleh serangkaian
mekanisme patofisiologis, yang meningkatkan dan melestarikan
kerusakan yang disebabkan oleh penghinaan awal. Mekanisme
kerusakan sekunder ini adalah iskemia serebral dan hipoksia,
excitotoxicity, peradangan, stres oksidatif, metabolik disfungsi, kejang,
edema otak dan elevasi ICP, yaitu intrakranial hipertensi (IH),
melalui otak berkurang
tekanan perfusi. IH adalah salah satu penentu utama dari hasil [57,58].
Evolusi mekanisme kerusakan sekunder telah dipelajari dalam
pengaturan eksperimental, dan dapat dibagi menjadi tiga tahap yang
berbeda: akut, sub-akut dan kronis. Bervariasi dari mekanisme akut
seperti excitotoxicity, aktivasi enzim intraseluler, produksi radikal bebas
dan iskemia peradangan subakut dan pembentukan gliosis kronis.
Evolusi ini mendukung poin penting: perawatan saraf untuk TBI harus
diperpanjang sampai dengan 72 jam.
Marion et al. di tahun 1997 menerbitkan sebuah studi acak yang
melibatkan 84 pasien dengan TBI berat yang dirawat menggunakan
hipotermia ringan (33 ° C selama 24 jam). Ada pemulihan neurologis
secara signifikan lebih baik pada 3 bulan dan 6 bulan antara pasien
dengan skor GCS dari 5 - 7 pada saat masuk ke rumah sakit [59]. Pada
saat ulasan ini, bukan terapi tunggal untuk pasien dengan TBI telah
menunjukkan kemanjuran saraf seperti kuat. studi klinis selanjutnya telah
dimulai akhir hipotermia dalam perjalanan TBI. Clifton et al. menerbitkan
dua seri terbesar dari pasien dengan berat
Andresen et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation dan Kedokteran Darurat ( 2015) 23:42
TBI (n = 392 dan 232, tahun 2001 dan 2011, masing-masing, NABIS: HI
& II), yang secara acak hipotermia awal (2 - 5 h) dibandingkan
normothermia. Kedua studi menunjukkan bahwa hipotermia terapeutik
tidak berdampak pada hasil neurologis [60,61].
Jiang et al. ditinjau kembali efek tergantung waktu hipotermia untuk
TBI. Pada tahun 2006 menerbitkan sebuah studi acak dari 215 pasien
dengan TBI berat, yang menunjukkan bahwa hipotermia berkepanjangan
(5 ± 1,3 hari) lebih efektif daripada hipotermia konvensional (2 ± 0,6 hari)
dalam mengurangi jumlah pasien dengan hasil neurologis yang buruk.
Kedua pasien lengan di mana pendinginan untuk mencapai 33 - 35 ° C dari
suhu rektal, menggunakan pendingin selimut [62].
Kramer et al. di 2009 Cochrane review, termasuk 23 percobaan dan
1614 pasien dengan kriteria sebagai berikut: hipotermia awal, suhu target
35 ° C selama minimal 12 jam dan kebutuhan untuk rawat inap. Penulis
menyimpulkan bahwa pasien yang diobati dengan hipotermia memiliki hasil
yang lebih baik dalam hal kematian dan hasil neurologis. Namun, asosiasi
ini secara statistik signifikan hanya dalam studi dengan kualitas metodologi
yang buruk [63].
Untuk mencegah edema otak yang sedang berlangsung dan manajemen
IH tahan api, penggunaan hipotermia pada fase sub-akut telah banyak
diteliti. Pada tahun 2003, Tokutomi et al. disajikan serangkaian 31 pasien
berisiko tinggi yang dirawat di rumah sakit untuk TBI berat dengan skor
GCS dari
≤ 5 pada saat masuk ke rumah sakit. Hampir, 74% dari pasien diperlukan
manajemen bedah. Selain menunjukkan manfaat dari penggunaan
hipotermia untuk mengobati IH, Tokutomi et al. dijelaskan secara optimal
coupling antara aliran darah dan metabolisme otak pada 35 ° C, dengan
tidak ada kompromi dalam tekanan perfusi [64]. Para penulis yang sama
diterbitkan percobaan lain, menggunakan 35 ° C dan membandingkan
hasilnya dengan pasien yang sebelumnya dirawat di suhu 33 ° C; itu post
hoc analisis menunjukkan kontrol yang lebih baik dari tekanan perfusi
otak pada 35 ° C tanpa perbedaan tingkat ICP, komplikasi, kematian atau
hasil neurologis [65].
Pada bulan April 2010, European Society of Medicine Intensif
Perawatan dimulai multisenter acak uji klinis dengan tujuan merekrut
1.800 pasien TBI untuk mengevaluasi manfaat dari hipotermia terapeutik
(32 - 35 ° C) dalam kontrol ICP, morbiditas dan mortalitas enam bulan [66].
Menariknya, penelitian ini tidak menetapkan kriteria umum untuk durasi
hipotermia; Namun, ia menyarankan Memperpanjang hipotermia selama
diperlukan untuk mempertahankan ICP <20 mmHg.
Akhirnya, tinjauan sistematis pada 2012 mengumpulkan 13 uji klinis
secara acak dan 5 studi observasional mengenai manajemen IH pada
pasien dengan TBI menggunakan hipotermia terapeutik. Penurunan
signifikan dari ICP adalah jelas dalam semua pasien [17].
Halaman 5 dari 7
pengalaman kami
Dalam dekade terakhir, kelompok kami terinspirasi oleh kurangnya
perawatan saraf dan dengan menggunakan hipotermia setelah TV / FV
henti jantung untuk mengeksplorasi efektivitas hipotermia dalam
pengaturan klinis lainnya, seperti serangan jantung karena irama
non-shockable, akut gagal hati dengan edema otak, refraktori hipertensi
intrakranial (Rih) atau pelindung saraf penuh ditujukan untuk cedera otak
akut. Manajemen medis Rih adalah kompleks karena hasil yang terkait
tidak menguntungkan klinis [57] dan alternatif pengobatan beracun,
seperti barbiturat koma [67]. tantangan tambahan timbul dari sifat
berkepanjangan IH, yang dapat terus selama kurang lebih satu minggu
independen dari sifat dari cedera otak akut. Debat ada mengenai strategi
yang optimal untuk mengobati pasien ini.
Kami mendefinisikan Rih tanpa penyebab pembedahan correctible
sebagai ICP> 20 mmHg selama lebih dari satu jam, meskipun protokol
manajemen menggunakan tingkatan pertama dan kedua pengobatan.
Kami termasuk dalam database umum semua pasien yang dirawat di
perawatan intensif kami untuk menjalani hipotermia terapeutik dari 2008.
Untuk alasan rujukan, kami tidak menerima pasien yang berada di henti
jantung karena irama shockable. Hipotermia dilakukan dengan
menggunakan endovascular pendingin (Alsius, Zoll, Chelmsford, MA,
USA) dengan suhu target 33 ° C. Data dinyatakan sebagai rentang
median dan interkuartil [IQR]. Untuk saat ini, kami telah menyertakan 30
pasien dengan usia rata-rata 28 tahun [24 - 40; IQR], 53% laki-laki, dan
skor rata-rata APACHE II dari 16 [12 - 18; IQR]. Dari jumlah tersebut, 25%
dari pasien dirujuk untuk hipotermia setelah serangan jantung, 50%
dirujuk untuk Rih, dan 25% dirujuk untuk maksud saraf penuh. Etiologi
hipertensi intrakranial refrakter adalah beragam, termasuk cedera otak
akut (TBI, stroke ganas, SAH, dan edema postneurosurgical) dan gagal
hati. Pada pasien dengan Rih, tingkat ICP berada 23 mmHg [19 - 24; IQR]
sebelum hipotermia terhadap 13 mmHg [10.3 - 24; IQR] selama hipotermia
(p = 0,003). Kematian adalah 36% di kelompok ini, dan rata-rata Glasgow
Outcome Skor-Extended (GOS-E) pada tiga bulan adalah 5 [3 - 7; IQR] di
selamat. selamat serangan jantung, bukan pasien VT / FV, memiliki hasil
yang buruk dengan rata GOS-E dari 4 di tiga bulan. Terutama, pasien
yang masih hidup dengan Rih memiliki persentase yang lebih rendah dari
waktu dengan ICP> 20 mmHg selama seluruh kursus hipotermia: 3,3%
[0,6 - 7; IQR] vs 27,2% [19,8 - 44,9; IQR] (p <0,01). Komplikasi yang terkait
dengan hipotermia tidak melebihi dua per pasien, dan tidak diperlukan
penarikan prosedur hipotermia. Dengan demikian, dalam pengalaman
kami, hipotermia dipamerkan kinerja sederhana setelah serangan jantung
irama non shockable. Namun, hipotermia adalah efektif dan
Andresen et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation dan Kedokteran Darurat ( 2015) 23:42
alternatif yang aman untuk mengendalikan ICP pada pasien dengan Rih, sehingga
membantu untuk menghasilkan hasil neurologis yang baik di selamat.
kesimpulan
Hipotermia telah berkembang sebagai intervensi saraf terkuat dalam
terapi klinis. Saat ini, pengobatan dengan hipotermia adalah perawatan
medis standar setelah VT / VF jantung koma terkait penangkapan-, dan
ensefalopati neonatal. utilitas, selain pengobatan untuk serangan jantung,
dicatat dalam perjalanan cedera otak akut. Namun, dari sudut pandang
kami, hipotermia dapat digunakan dengan kemungkinan yang cukup
sukses ketika IH mempersulit setiap cedera otak, seperti stroke atau
cedera otak traumatis, karena IH mengurangi tekanan darah otak,
menghasilkan kondisi diakui sebagai hipoperfusi otak global. Dalam
situasi ini, mekanisme patofisiologis dari cedera otak yang rentan
terhadap pengobatan dengan hipotermia. Tujuan utama dari hipotermia
adalah untuk melestarikan jaringan sistem saraf pusat sementara
membuat waktu untuk menyelesaikan patologi asli. Meskipun,
rekomendasi ini hanya mewakili awal TTR karena ada banyak detail yang
tetap harus dijelaskan, seperti jendela yang tepat waktu untuk setiap
patologi, waktu pengobatan, suhu sasaran, protokol rewarming, spidol
terapi yang memadai dan apa terapi di kombinasi dengan hipotermia
akan menawarkan pelindung saraf yang lebih baik.
singkatan
ICP: Meningkatkan tekanan intrakranial; IH: intrakranial hipertensi; IQR: kisaran
interkuartil; Rih: Refractory hipertensi intrakranial; SAH: subarachnoid hemorrhage; TBI:
cedera otak traumatis; TTM: manajemen suhu Sasaran; TV / FV: Takikardia ventrikel /
fibrilasi ventrikel.
kepentingan yang bersaing
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki potensi bersaing bunga, termasuk
tidak ada keuangan bunga bersaing dengan perusahaan atau organisasi yang produk atau
jasa yang dibahas dalam artikel ini.
penulis ' kontribusi
MA dikandung penelitian, JTG dan AM independen Ulasan literatur; MR berpartisipasi dalam
desain dan koordinasi. Semua penulis membantu menyusun naskah. Semua penulis
membaca dan menyetujui naskah akhir.
penulis ' informasi
MA dan MR adalah dokter spesialis penyakit dalam perawatan kritis, bekerja di sebuah pusat
medis universitas di Santiago Chile. MR memiliki gelar PhD, dan ia meneliti dalam mekanisme
propagasi neuroinjuries. JTG adalah spesialis penyakit dalam dan bekerja dalam keadaan
darurat & trauma pusat rujukan publik di Santiago. AM adalah rekan dari program pelatihan
kedokteran internal di Universidad Católica de Chile.
rincian penulis
1 Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de
Chile, Marcoleta 367, Santiago, Chili. 2 Rumah Sakit de Urgencia Asistencia Pública, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chili.
Diterima: 26 Agustus 2014 Diterima: 29 April 2015
Halaman 6 dari 7
Referensi
1. FAY T. Pengamatan pada pendingin manusia berkepanjangan. NY Negara J Med. 1940; 40: 1351 - 4.
2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Pengobatan selamat
koma serangan jantung out-of-rumah sakit dengan hipotermia diinduksi. N Engl J Med. 2002; 346:
557 - 63.
3. Hipotermia setelah Cardiac Arrest Study Group. hipotermia terapeutik ringan untuk meningkatkan hasil
neurologis setelah serangan jantung. N Engl J Med. 2002; 346: 549 - 56.
Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Leila Belle Y, Hassager C, et al. manajemen suhu
4.
ditargetkan pada 33 ° C dibandingkan 36 ° C setelah serangan jantung. N Engl J Med. 2013; 369: 2197 - 206.
5. Tisherman SA, Rodriguez A, Safar P. Terapi hipotermia di traumatologi. Surg Clin Utara Am.
1999; 79: 1269 - 89.
6. Nagel S, Papadakis M, Hoyte L, Buchan AM. hipotermia terapeutik pada model eksperimental
iskemia serebral fokal dan global dan perdarahan intraserebral. Ahli Rev Neurother. 2008; 8:
1255 - 68.
7. Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ, Lacroix J, Mourvillier B, Rodriguez-Vega GM, et al.
manajemen suhu ditargetkan dalam perawatan kritis: laporan dan rekomendasi dari lima
masyarakat profesional. Crit Perawatan Med. 2011; 39: 1113 - 25.
8. Zweifler RM, Voorhees ME, Mahmood MA, Alday DD. Induksi dan pemeliharaan hipotermia ringan dengan
permukaan pendinginan dalam mata pelajaran non-diintubasi. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2003; 12: 237 - 43.
9. Hoedemaekers CW, Ezzahti M, Gerritsen A, van der Hoeven JG. Perbandingan metode pendinginan untuk
menginduksi dan memelihara normo- dan hipotermia pada pasien unit perawatan intensif: studi intervensi
prospektif. Crit Care. 2007; 11: R91.
10. Shinada T, Hata N, Yokoyama S, Kobayashi N, Tomita K, Shirakabe A, et al. Kegunaan dari permukaan
pendinginan perangkat (Arctic Sun®) untuk hipotermia terapeutik berikut serangan jantung. J Cardiol. 2014;
63: 46 - 52.
11. Steinberg GK, Ogilvy CS, Shuer LM, Connolly ES, RA Solomon, Lam A, et al. Perbandingan
endovascular dan permukaan pendinginan selama unruptured perbaikan aneurisma otak. Bedah
Saraf. 2004; 55: 307 - 14. Diskusi 314 - 5.
12. Kliegel A, Losert H, Sterz F, Kliegel M, Holzer M, Uray T, et al. Dingin infus intravena sederhana
sebelumnya endovascular khusus pendinginan untuk induksi cepat dari hipotermia ringan setelah
serangan jantung - studi kelayakan. Resusitasi. 2005; 64: 347 - 51.
13. Klein DG, Mitchell C, Petrinec A, Monroe MK, Oblak M, Ross B, et al. Sebuah perbandingan arteri
pulmonalis, dubur, dan pengukuran suhu membran timpani di ICU. Jantung paru-paru. 1998; 22: 435 - 41.
14. Rumana CS, Gopinath SP, Uzura M, Valadka AB, Robertson CS. Suhu otak melebihi suhu sistemik
pada pasien cedera kepala. Crit Perawatan Med. 1998; 26: 562 - 7.
15. Verlooy J, Heytens L, Veeckmans G, suhu Selosse P. intraserebral pemantauan pada
pasien terluka parah kepala. Acta Neurochir (Wien). 1995; 134: 76 - 8.
16. Nielsen N, Sunde K, Hovdenes J, Riker RR, Rubertsson S, Stammet P, et al. Efek samping dan hubungannya
dengan kematian pada out-of-rumah sakit pasien serangan jantung diobati dengan hipotermia terapeutik.
Crit Perawatan Med. 2011; 39: 57 - 64.
17. Sadaka F, Veremakis C. Terapi hipotermia untuk pengelolaan hipertensi intrakranial pada
cedera otak traumatik parah: review sistematis. Otak Inj. 2012; 2 (Level III): 1 - 10.
18. Kollmar R, kosong T, Han JL, Georgiadis D, Schwab S. derajat berbeda dari hipotermia setelah
stroke eksperimental: jangka pendek dan jangka panjang hasil. Pukulan. 2007; 38: 1585 - 9.
19. Schmutzhard E, Engelhardt K, Beer R, Brössner G, Pfausler B, Spiss H, et al. Keamanan dan kemanjuran
dari sebuah novel intravaskular pendinginan perangkat dengan suhu tubuh kontrol pada pasien perawatan
intensif neurologis: pilot studi prospektif. Crit Perawatan Med. 2002; 30: 2481 - 8.
20. Oddo M, Frangos S, Maloney-Wilensky E, Andrew Kofke W, Le Roux PD, Levine JM. Pengaruh
menggigil pada otak oksigenasi jaringan selama normothermia diinduksi pada pasien dengan
cedera otak parah. Neurocrit Care. 2010; 12: 10 - 6.
21. Horvath SM, Spurr GB, Hutt BK, Hamilton LH. biaya metabolik menggigil. J Appl Physiol. 1956;
8: 595 - 602.
22. Badjatia N, Strongilis E, Gordon E, Prescutti M, Fernandez L, Fernandez A, et al. dampak
metabolik menggigil selama modulasi suhu terapi: yang Bedside Menggigil Assessment Scale.
Pukulan. 2008; 39: 3242 - 7.
23. Lyden PD, Allgren RL, Ng K, Akins P, Meyer B, Al-Sanani F, et al. Intravaskular Cooling dalam
Pengobatan Stroke (tekanan ritmik): pengalaman klinis awal. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2005; 14: 107 - 14.
Andresen et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation dan Kedokteran Darurat ( 2015) 23:42
24. De Georgia MA, Krieger DW, Abou-Chebl A, Devlin TG, Jauss M, Davis SM, et al. Pendingin untuk
Kerusakan Iskemik Akut Otak (COOL AID): percobaan kelayakan pendinginan endovascular. Neurologi.
2004; 63: 312 - 7.
25. Mikulík R, Kadlecová P, Czlonkowska A, Kobayashi A, Brozman M, Svigelj V, et al. Faktor-faktor yang
mempengaruhi di rumah sakit keterlambatan dalam pengobatan dengan trombolisis intravena. Pukulan. 2012;
43: 1578 - 83.
26. Kothari R, Jauch E, Broderick J, Brott T, Sauerbeck L, Khoury J, et al. stroke akut:
penundaan untuk presentasi dan gawat darurat evaluasi. Ann Emerg Med. 1999; 33: 3 - 8.
27. Van der Worp HB, Sena ES, Donnan GA, Howells DW, Macleod MR. Hipotermia pada model
binatang dari akut stroke iskemik: review sistematis dan meta-analisis. Otak. 2007; 130 (Pt 12):
3063 - 74.
28. Tang XN, Yenari MA. Hipotermia sebagai strategi cytoprotective di cedera jaringan iskemik. Penuaan
Res Wahyu 2010; 9: 61 - 8.
29. Zhang H, Zhou M, Zhang J, Mei Y, Sun S, Tong E. Terapi efek durasi pasca-iskemik
hipotermia pada cedera iskemik serebral. Neurol Res. 2008; 30: 332 - 6.
30. Tiainen M, Poutiainen E, Kovala T, Takkunen O, Häppölä O, Roine RO. hasil kognitif dan
neurofisiologis korban serangan jantung diobati dengan hipotermia terapeutik. Pukulan. 2007; 38:
2303 - 8.
31. Tiainen M, Roine RO, Pettilä V, Takkunen O. Serum neuron-spesifik enolase dan protein S-100B
pada pasien serangan jantung diobati dengan hipotermia. Pukulan. 2003; 34: 2881 - 6.
32. Hossmann KA. Dua patofisiologi iskemia otak fokal: implikasi untuk penelitian stroke yang
translasi. J Cereb Aliran Darah Metab. 2012; 32: 1310 - 6.
33. Kilic E, Hermann DM, Hossmann KA. Aktivator plasminogen jaringan rekombinan mengurangi ukuran
infark setelah reversibel benang oklusi dari arteri serebral pada tikus. NeuroReport. 1999; 10: 107 - 11.
34. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, et al.
hipotermia seluruh tubuh untuk neonatus dengan ensefalopati hipoksik-iskemik. N Engl J Med.
2005; 353: 1574 - 84.
35. Shankaran S, Pappas A, McDonald SA, Vohr BR, Hintz SR, Yolton K, et al. Childhood
hasil-hasil setelah hipotermia untuk ensefalopati neonatal. N Engl J Med. 2012; 366: 2085 - 92.
36. Hemmen TM, Raman R, Guluma KZ, Meyer SM, Gomes JA, Cruz-Flores S, et al. trombolisis intravena
ditambah hipotermia untuk pengobatan akut stroke iskemik (tekanan ritmik-L): hasil akhir. Pukulan.
2010; 41: 2265 - 70.
37. Steiner T, Friede T, Aschoff A, Schellinger PD, Schwab S, Hacke W. Pengaruh dan kelayakan
rewarming dikendalikan setelah hipotermia moderat pada pasien stroke dengan infark ganas dari arteri
serebral tengah. Pukulan. 2001; 32: 2833 - 5.
38. Schwab S, Georgiadis D, Berrouschot J, Schellinger PD, Graffagnino C, Mayer SA. Kelayakan
dan keamanan hipotermia moderat setelah infark hemisfer besar. Pukulan. 2001; 32: 2033 - 5.
39. Els T, Oehm E, Voigt S, Klisch J, Hetzel A, Kassubek J. Keselamatan dan manfaat terapi dari
hemicraniectomy dikombinasikan dengan hipotermia ringan dibandingkan dengan hemicraniectomy saja
pada pasien dengan stroke iskemik ganas. Cerebrovasc Dis. 2006; 21: 79 - 85.
40. Counsell C, Boonyakarnkul S, Dennis M, Sandercock P, Bamford J, Burn J, et al. perdarahan
intraserebral utama dalam proyek Stroke masyarakat oxfordshire. Cerebrovasc Dis. 1995; 5: 26 - 34.
41. Mayer SA, Sacco RL, Shi T, Mohr JP. Neurologis kerusakan pada pasien noncomatose dengan
perdarahan intraserebral supratentorial. Neurologi. 1994; 44: 1379 - 84.
42. Zazulia AR, Diringer MN, Derdeyn CP, Powers WJ. Perkembangan efek massa setelah perdarahan
intraserebral. Pukulan. 1999; 30: 1167 - 73.
43. Davis SM, Broderick J, Hennerici M, Brun NC, Diringer MN, Mayer SA, et al. pertumbuhan hematoma
merupakan penentu mortalitas dan hasil yang buruk setelah perdarahan intraserebral. Neurologi.
2006; 66: 1175 - 81.
44. Fogelholm R, Murros K, Rissanen A, Avikainen S. glukosa darah Penerimaan dan kelangsungan hidup
jangka pendek di perdarahan intraserebral primer: sebuah studi berbasis populasi. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2005; 76: 349 - 53.
45. Stead LG, Jain A, Bellolio MF, Odufuye A, Gilmore RM, Rabinstein A, et al. Departemen
Darurat hiperglikemia sebagai prediktor kematian dini dan hasil fungsional buruk setelah
perdarahan intraserebral. Neurocrit Care. 2010; 13: 67 - 74.
46. Kawai N, Nakamura T, Nagao S. Pengaruh hipotermia otak pada pembentukan edema otak setelah
perdarahan intraserebral pada tikus. Acta Neurochir Suppl. 2002; 81: 233 - 5.
47. MacLellan CL, Girgis J, Colbourne F. Tertunda timbulnya hipotermia berkepanjangan meningkatkan hasil
setelah perdarahan intraserebral pada tikus. J Cereb Aliran Darah Metab. 2004; 24: 432 - 40.
Halaman 7 dari 7
48. Kollmar R, Staykov D, Dorfler A, Schellinger PD, Schwab S, Bardutzky J. Hipotermia mengurangi edema
perihemorrhagic setelah perdarahan intraserebral. Pukulan. 2010; 41: 1684 - 9.
49. Den Hertog HM, van der Worp HB, Tseng MC, Dippel DW. Pendinginan terapi stroke akut.
Database Cochrane Syst Rev 2009; 1: CD001247.
50. Commichau C, Scarmeas N, Mayer SA. Faktor risiko untuk demam di unit perawatan intensif neurologis.
Neurologi. 2003; 60: 837 - 41.
51. BOTTERELL EH, Lougheed WM, SCOTT JW, VANDEWATER SL. Hipotermia, dan gangguan
karotis, atau karotis dan sirkulasi tulang belakang, dalam pengelolaan operasi aneurisma
intrakranial. J Neurosurg. 1956; 13: 1 - 42.
52. Badjatia N, Fernandez L, Schmidt JM, Lee K, Claassen J, Connolly ES, et al. Dampak normothermia
diinduksi pada hasil setelah perdarahan subarachnoid: kasus - studi kontrol. Bedah Saraf. 2010;
66: 696 - 700. diskusi 700 - 1.
53. Todd MM, Hindman BJ, Clarke WR, Torner JC. hipotermia intraoperatif ringan selama operasi untuk
aneurisma intrakranial. N Engl J Med. 2005; 352: 135 - 45.
54. Myburgh JA, Cooper DJ, Finfer SR, Venkatesh B, Jones D, Higgins A, et al. Epidemiologi dan 12
bulan hasil dari cedera otak traumatis di australia dan Selandia baru. J Trauma. 2008; 64: 854 - 62.
55. Langlois JA, Rutland-Brown W, Wald MM. Epidemiologi dan dampak dari cedera otak traumatis:
gambaran singkat. J Kepala Trauma Rehabil. 2006; 21: 375 - 8.
56. Tagliaferri F, Compagnone C, Korsic M, Servadei F, Kraus J. Sebuah tinjauan sistematis cedera
otak epidemiologi di Eropa. Acta Neurochir (Wien). 2006; 148: 255 - 68. diskusi 268.
57. Vik A, Nag T, Fredriksli OA, Skandsen T, Moen KG, Schirmer-Mikalsen K, et al. hubungan “ dosis ” hipertensi
intrakranial pada hasil di cedera otak traumatik yang parah. J Neurosurg. 2008; 109: 678 - 84.
58. Miller JD, Butterworth JF, Gudeman SK, Faulkner JE, Choi SC, Selhorst JB, et al. Pengalaman lebih
lanjut dalam pengelolaan cedera kepala berat. J Neurosurg. 1981; 54: 289 - 99.
59. Marion DW, Penrod LE, Kelsey SF, Obrist WD, Kochanek PM, Palmer AM, et al. Pengobatan cedera
otak traumatis dengan hipotermia moderat. N Engl J Med. 1997; 336: 540 - 6.
60. Clifton GL, Miller ER, Choi SC, Levin HS, McCauley S, Smith KR, et al. Kurangnya efek induksi
hipotermia setelah cedera otak akut. N Engl J Med. 2001; 344: 556 - 63.
61. Clifton GL, Valadka A, Zygun D, ​Coffey CS, Drever P, Fourwinds S, et al. Sangat awal hipotermia
induksi pada pasien dengan cedera parah otak (Nasional akut Cedera Otak Studi: Hipotermia II):
uji coba secara acak. Lancet Neurol. 2011; 10: 131 - 9.
62. Jiang JY, Xu W, Li WP, Gao GY, Bao YH, Liang YM, et al. Pengaruh hipotermia ringan jangka panjang
atau pendek-termmild hipotermia pada hasil pasien dengan cedera otak traumatik yang parah. J Cereb
Aliran Darah Metab. 2006; 26: 771 - 6.
63. Sydenham E, Roberts saya, Alderson P. Hipotermia untuk cedera kepala traumatis. Cochrane
database Syst Rev 2009; 2: CD001048.
64. Tokutomi T, Morimoto K, Miyagi T, Yamaguchi S, Ishikawa K, suhu Shigemori M. Optimal
untuk pengelolaan cedera otak traumatik parah: efek hipotermia pada tekanan intrakranial,
hemodinamik sistemik dan intrakranial, dan metabolisme. Bedah Saraf. 2003; 52: 102 - 11.
Diskusi 111 - 2.
65. Tokutomi T, Miyagi T, Takeuchi Y, Karukaya T, Katsuki H, Shigemori M. Pengaruh 35 derajat
C hipotermia pada tekanan intrakranial dan hasil klinis pada pasien dengan cedera otak
traumatik yang parah. J Trauma. 2009; 66: 166 - 73.
66. Andrews PJD, Sinclair HL, Battison CG, Polderman KH, Citerio G, Mascia L, et al. masyarakat Eropa
studi kedokteran perawatan intensif hipotermia terapeutik (32 - 35 ° C) untuk pengurangan tekanan
intrakranial setelah cedera otak traumatis (yang Eurotherm3235Trial). Uji coba. 2011; 12: 8.
67. Roberts I, Sydenham E. Barbiturat untuk cedera otak traumatis akut. Cochrane database
Syst Rev 2012; 12: CD000033.
68. Schreckinger M, Marion DW. manajemen kontemporer hipertensi intrakranial traumatik:
apakah ada peran untuk hipotermia terapeutik? Neurocrit Care. 2009; 11: 427 - 36.
69. Bernard SA, Smith K, Cameron P, Masci K, Taylor DM, Cooper DJ, et al. Induksi hipotermia
terapeutik pra-rumah sakit setelah resusitasi dari fibrilasi nonventricular serangan jantung. Crit
Perawatan Med. 2012; 40: 747 - 53.
70. Jehle D, Meyer M, Gemme S. Menguntungkan menanggapi hipotermia terapeutik ringan untuk
korban koma dari dekat-gantung. Am J Emerg Med. 2010; 28: 3 - 5.
71. Borgquist O, Friberg H. Terapi hipotermia untuk korban koma setelah
dekat-gantung-Analisis retrospektif. Resusitasi. 2009; 80: 210 - 12.