LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BULAN OKTOBER 2018

Dari hasil pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit Medirossa 2 Cibarusah bulan Oktober 2018 dapat diperoleh hasil sebagai
berikut:

N INSIDEN KEJADIAN UNIT/INSTA LAP RISK GRADING JENIS RTL

O LASI INSIDE
PENYEBAB N
1 Petugas A menyiapkan Terjadi Ins. Farmasi Salah obat Dampak: KNC 1. Konfirmasi farmasi, lalu meretur
obat pasien. Obat yang 02 Oktober Tidak ada cedera (nilai 1) mecobalamin dan menggantinya
diresepkan adalah 2018 (Jam Frekuensi: dengan metronidazol tablet
metronidazol tablet, 15.00 WIB) di Sangat sering terjadi (tiap 2. Mengingatkan petugas untuk
tapi obat yang Ins. minggu/bulan) (nilai 5) bekerja sesuai SPO pemberian obat
diberikan oleh farmasi Maternitas Skor Resiko : 7 benar dan SPO serah terima obat
adalah mecobalamin Dampak x frekuensi 3. Mengingatkan petugas selalu teliti
tablet. (1x5=5) dalam bekerja
Warna Bands : Hijau 4. Investigasi sederhana oleh kepala
ruangan farmasi
Risiko Moderat 5. Pembinaan kepala ruangan kepada
petugas di instalasi terkait
6. Membuat laporan insiden untuk
dilaporkan ke Komite KPRS

2 Petugas A menyiapkan Terjadi Ins. Farmasi Salah obat Dampak: KNC 1. Konfirmasi farmasi, lalu meretur
obat pasien. Obat yang 02 Oktober Tidak ada cedera (nilai 1) mecobalamin dan menggantinya
diresepkan adalah 2018 (Jam Frekuensi: dengan metronidazol tablet
metronidazol tablet, 15.00 WIB) di Sangat sering terjadi (tiap 2. Mengingatkan petugas untuk
tapi obat yang Ins. minggu/bulan) (nilai 5) bekerja sesuai SPO pemberian obat
diberikan oleh farmasi Maternitas Skor Resiko : 7 benar dan SPO serah terima obat
adalah mecobalamin Dampak x frekuensi 3. Mengingatkan petugas selalu teliti
tablet. (1x5=5) dalam bekerja
Warna Bands : Hijau 4. Investigasi sederhana oleh kepala
ruangan farmasi
 Risiko Moderat 5. Pembinaan kepala ruangan kepada
petugas di instalasi terkait
6. Membuat laporan insiden untuk
dilaporkan ke Komite KPRS
3 Pasien yang sudah Terjadi Instalasi Tidak Dampak: KTC 1. Melepas gelang identitas dan
BLPL serta telah 04 Oktober Maternitas melepas Tidak ada cedera (nilai 1) gelang risiko pasien tersebut
menyelesaikan proses 2018 gelang Frekuensi: 2. Mengingatkan petugas untuk
administrasi dan sudah di pintu akses identitas dan Sangat sering terjadi (tiap bekerja sesuai SPO pelepasan
berjalan ke gerbang keluar rawat gelang risiko minggu/bulan) (nilai 5) gelang identitas dan gelang risiko
pintu keluar rawat inap inap Skor Resiko : (gelang risiko kuning dibuka
masih terpasang gelang Dampak x frekuensi apabila sudah terjadi penurunan
identitas dan masih (1x5=5) skor jatuh < 25 dalam 2 x
terpasang gelang Warna Bands : Hijau pengkajian berturut-turut)
kuning (risiko jatuh 3. Mengingtakan petugas selalu teliti
tinggi) Risiko Moderat dan melakukan koordinasi yang
baik antar petugas
4. Investigasi sederhana oleh kepala
ruangan
5. Pembinaan kepala ruangan kepada
petugas dalam pelepasan gelang
identitas dan gelang risiko
6. Membuat laporan insiden untuk
dilaporkan ke Komite KPRS
4 Pasien Tn. D sedang Terjadi Instalasi Pasien jatuh Dampak: KTD 1. Petugas melakukan penanganan
melakukan tindakan 08 Oktober Hemodialisa (didepan Cedera ringan (nilai 2) segera pada pasien dan melanjutkan
Hemodialisa, pasien 2018 (Jam pintu toilet) Frekuensi: tindakan hemodialisa saat kondisi
mengeluh pusing dan 10.00 WIB) di Sangat jarang terjadi (>5 pasien sudah stabil
mules seperti ingin Instalasi th/kali) (nilai 1) 2. Mengingatkan petugas untuk
BAB, lalu HD distop Hemodialisa Skor Resiko : bekerja sesuai SPO asesmen risiko
sementara dan pasien Dampak x frekuensi jatuh
ke kamar mandi untuk (2x1=1) 3. Mengingatkan petugas untuk
BAB, beberapa menit Warna Bands : Hijau melakukan pengkajian ulang pada
kemudian terdengar pasien yang sedang dilakukan
suara pasien minta Risiko Rendah tindakan hemodialisa terutama
tolong, petugas pengkajian ulang risiko jatuh
langsung menyusul dan 4. Melakukan penatalaksanaan risiko
ditemukan pasien jatuh pada pasien dengan hasil skor
 terjatuh didepan pintu risiko jatuh tinggi
kamar mandi. 5. Membuat laporan insiden untuk
dilaporkan ke Komite KPRS
5 Pasien yang sudah Terjadi IRNA Lantai 3 Tidak Dampak: KTC 1. Melepas gelang identitas pasien
BLPL serta telah 09 Oktober melepas Tidak ada cedera (nilai 1) tersebut
menyelesaikan proses 2018 gelang Frekuensi: 2. Mengingatkan petugas untuk
administrasi dan sudah (Jam 10.00 identitas Sangat sering terjadi (tiap bekerja sesuai SPO pelepasan
didorong oleh POS ke WIB) minggu/bulan) (nilai 5) gelang identitas
gerbang pintu keluar di pintu akses Skor Resiko : 3. Mengingatkan petugas selalu teliti
rawat inap masih keluar rawat Dampak x frekuensi dalam bekerja dan melakukan
terpasang gelang inap (1x5=5) koordinasi yang baik antar petugas
identitas. Warna Bands : Hijau 4. Investigasi sederhana oleh kepala
ruangan
Risiko Moderat 5. Pembinaan kepala ruangan kepada
petugas dalam pelepasan gelang
identitas.
6. Membuat laporan insiden untuk
dilaporkan ke Komite KPRS
6 Pasien Tn.R dilakukan Terjadi Instalasi Salah input Dampak: KNC 1. Konfirmasi laboratorium untuk
pengecekan darah rutin. 10 Oktober Laboratorium hasil Tidak ada cedera (nilai 1) mengecek kembali hasil
Setelah hasil diterima 2018 (Jam laboratorium Frekuensi: laboratorium tersebut. Lalu print
oleh petugas ruangan 09.47 WIB) di Sangat sering terjadi (tiap ulang hasil yang sudah diperbaiki
rawat inap ditemukan IRNA Lantai minggu/bulan) (nilai 5) 2. Melakukan bimbingan kepada
hasil pemeriksaan 3 Skor Resiko : petugas lab untuk lebih teliti lagi
Hb : 115, 4 g/dl (Nilai Dampak x frekuensi dalam penginputan dan
normal : 12-16 g/dl) (1x5=5) membudayakan untuk melakukan
Warna Bands : Hijau croscek sebelum hasil lab diprint
dan diantar keruangan instalasi
Resiko sedang (Moderat) terkait
3. Investigasi sederhana oleh kepala
ruangan lab
4. Meminta penambahan SDM ke bag.
Kesekretariatan agar SDM lengkap
dan petugas Shift malam bisa 2
orang, sehingga ada petugas yang
meverifikasi hasil.
5. Pembinaan oleh Kepala Ruangan
 Laboratorium untuk melakukan
upaya pencegahan agar kejadian
yang sama tidak terulang lagi.
6. Membuat laporan insiden untuk
dilaporkan ke Komite KPRS

7 Pasien Ny. J dilakukan Terjadi Instalasi Salah input Dampak: KNC 1. Konfirmasi laboratorium untuk
pengecekan ureum dan 12 Oktober Laboratorium hasil Tidak ada cedera (nilai 1) mengecek kembali hasil
creatinin. Setelah hasil 2018 (Jam laboratorium Frekuensi: laboratorium tersebut. Lalu print
diterima oleh petugas 07.00 WIB) di Sangat sering terjadi (tiap ulang hasil yang sudah diperbaiki
ruangan rawat inap IRNA Lantai minggu/bulan) (nilai 5) 2. Melakukan bimbingan kepada
ditemukan hasil 3 Skor Resiko : petugas lab untuk lebih teliti lagi
pemeriksaan Dampak x frekuensi dalam penginputan dan
Ur : 5.70 mg/dL (1x5=5) membudayakan untuk melakukan
Cr : 181 mg/dL Warna Bands : Hijau croscek sebelum hasil lab diprint
Nilai Normal : dan diantar keruangan instalasi
Ur : 15 – 50 mg/dL Resiko sedang (Moderat) terkait
Cr : 0.7 – 1.5 mg/dL 3. Investigasi sederhana oleh kepala
ruangan lab
4. Meminta penambahan SDM ke bag.
Kesekretariatan agar SDM lengkap
dan petugas Shift malam bisa 2
orang, sehingga ada petugas yang
meverifikasi hasil.
5. Pembinaan oleh Kepala Ruangan
Laboratorium untuk melakukan
upaya pencegahan agar kejadian
yang sama tidak terulang lagi.
6. Membuat laporan insiden untuk
dilaporkan ke Komite KPRS

8 Pasien yang sudah Terjadi IRNA Lantai Tidak Dampak: KTC 1. Melepas gelang identitas pasien
BLPL serta telah 23 Oktober 2A melepas Tidak ada cedera (nilai 1) tersebut
menyelesaikan proses 2018 gelang Frekuensi: 2. Mengingatkan petugas untuk
administrasi dan sudah (Jam 19.00 identitas Sangat sering terjadi (tiap bekerja sesuai SPO pelepasan
didorong oleh POS ke WIB) minggu/bulan) (nilai 5) gelang identitas
gerbang pintu keluar di pintu akses Skor Resiko : 3. Mengingatkan petugas selalu teliti
 rawat inap masih keluar rawat Dampak x frekuensi dalam bekerja dan melakukan
terpasang gelang inap (1x5=5) koordinasi yang baik antar petugas
identitas. Warna Bands : Hijau 4. Investigasi sederhana oleh kepala
ruangan
Risiko Moderat 5. Pembinaan kepala ruangan kepada
petugas dalam pelepasan gelang
identitas.
6. Membuat laporan insiden untuk
dilaporkan ke Komite KPRS
9 Pasien Ny. S diinputan Terjadi Instalasi Salah input Dampak: KNC 1. Mengkonfirmasi petugas maternitas
permintaan makan 29 Oktober Maternitas pemesanan Tidak ada cedera (nilai 1) untuk mengganti permintaan diet
mendapatkan diet MB 2018 diet Frekuensi: pasien yang sesuai dengan intruksi
(Nasi), padahal pasien (Jam 05.30) Sangat jarang terjadi (>5 DPJP
harusnya mendapatkan Di Instalasi th/kali) (nilai 1) 2. Mengingatkan petugas untuk
diet cair. Tertukar Gizi Skor Resiko : bekerja sesuai SPO identifikasi
dengan ny. S yang Dampak x frekuensi pasien saat penginputan diet pasien
harusnya mendapatkan (1x1=1) 3. Mengingatkan petugas selalu teliti
diet MB tapi dalam Warna Bands : Hijau dalam bekerja
inputannya diminta diet 4. Investigasi sederhana oleh kepala
cair. Risiko Rendah ruangan
5. Pembinaan kepala ruangan kepada
petugas dalam penginputan diet
pasien
6. Membuat laporan insiden untuk
dilaporkan ke Komite KPRS
 REKAPITULASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
BULAN OKTOBER 2018

NO BULAN JUMLAH PASIEN RANAP DAN JUMLAH INSIDEN PERSENTASE

RAJAL KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
1 OKTOBER 5921 9 IKP (5 KNC, 3 KTC, 1 KTD) 0,001%