RS.

MEDIROSSA 2 CIBARUSAH
Jl. Raya Cibarusah No. 5 Desa Sindang Mulya, LAPORAN INVESTIGASI
Kec. Cibarusah – Kab. Bekasi SEDERHANA
Telp. (021)89955555, Fax. (021)89952355,
Kode Pos 17340

Unit kerja/ruangan : Instalasi Gizi

Insiden : Salah permintaan/input pemesanan diet

Jenis insiden : KNC

Hari, tanggal, jam kejadian : Senin, 29 Oktober 2018, 05.30 WIB

Penyebab langsung insiden :

1. Mengabaikan prosedur (SOP)

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

1. Kurang teliti dalam bekerja

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

1. Mengembangkan budaya bekerja sesuai SPO dan sikap Karu Instalasi Maternitas 30 Oktober 2018
teliti dalam bekerja

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

1. Mengingatkan petugas agar bekerja sesuai SPO Karu Instalasi Maternitas 30 Oktober 2018
identifikasi pasien dalam penginputan diet pasien dan
selalu teliti dalam bekerja

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Riri Anggraeni, Amd. Keb Tanggal mulai Investigasi : 30 Oktober 2018
Tanda tangan : _______________ _____ Tanggal selesai Investigasi : 30 Oktober 2018

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal : 30 Oktober 2018

Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah