KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb

Alhamdulillahirabbil’alamin,banyak nikmat yang Allah Swt berikan,tetapi sedikit sekali

yang kita ingat. Segala puji hanya untuk Allah atas segala berkat,rahmat serta hidayah-Nya,
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan lancar.

Meskipun kami berharap isi dari makalah ini bebas dari kekurangan dan kesalahan,
namun akan selalu ada kekurangan karena manusia tak lepas dari yang namanya khilaf. Oleh
karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun agar makalah ini dapat lebih
baik lagi.

Akhir kata kami mengucapkan terima kasih, Semoga makalah ini bermanfaat bagi yang
membacanya.

Solok, Agustus 2018

1
 Daftar Isi

Kata Pengantar………………………………………………………………………….……………..

Daftar Isi……………………………………………………………………………….………………

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ……………………………………………………………………….……

B. Rumusan Masalah……………………………………………………………………….……

C. Tujuan…………………………………………………………………………………………

BAB II PEMBAHASAN

1. pemberian obat………………………………………………………………………
2. pemberian oksigen…………………………………………………………………..
3. pemberian cairan , elektrolit dan darah………………………………………………..
4. pemenuhan kebutuhan nutrisi………………………………………………………….
5. pemenuhan kebutuhan eliminasi urin dan fekal……………………………………..
6. pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman………………………………………
7. pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan transportasi…………………………………..
8. pemenuhan kebutuhan isirahat dan tidur…………………………………………..

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan……………………………………………………………………………………….

Daftar Pustaka……………………………………………………………………………….…………

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi adalah tulisan, data penting dari semua intervensi yang tepat bagi klien dari
pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi keperawatan .

Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan

kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat .

Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperawatan keluarga

dilakukan dan disesuaikan urutan waktu.Adapun manfaat dari pendokumentasian diantaranya
sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam
sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan
keperawatan yang diberikan pada pasien.

B. Rumusan massalah
1. Bagaimana dokumentasi pemberian obat?
2. Bagaimana dokumentasi pemberian oksigen?
3. Bagaimana dokumentasi pemberian cairan , elektrolit dan darah?
4. Bagaimana dokumentasi pemenuhan kebutuhan nutrisi?
5. Bagaimana dokumentasi pemenuhan kebutuhan eliminasi urin dan fekal?
6. Bagaimana dokumentasi pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman?
7. Bagaimana dokumentasi pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan transportasi?
8. Bagaimana dokumentasi pemenuhan kebutuhan isirahat dan tidur?

3
C. Tujuan
9. Menjelaskan pemberian obat
10. Menjelaskan pemberian oksigen
11. Menjelaskan pemberian cairan , elektrolit dan darah
12. Menjelaskan pemenuhan kebutuhan nutrisi
13. Menjelaskan pemenuhan kebutuhan eliminasi urin dan fekal
14. Menjelaskan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman
15. Menjelaskan pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan transportasi
16. Menjelaskan pemenuhan kebutuhan isirahat dan tidur

4
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Dokumentasi keperawatan pada pemberian obat

Menurut pengertian umum,obat dapat didefinisikan sebagai bahan yang menyebabkan
perubahan dalam fungsi biologis melalui proses kimia. Sedangkan definisi yang lengkap, obat
adalah bahan atau campuran bahan yang digunakan

(1) pengobatan, peredaan, pencegahan atau diagnosa suatu penyakit, kelainan fisik atau
gejala-gejalanya pada manusia atau hewan; atau

(2) dalam pemulihan, perbaikan atau pengubahan fungsi organik pada manusia atau hewan.
Obat dapat merupakan bahan yang disintesis di dalam tubuh (misalnya : hormon, vitamin D) atau
merupakan merupakan bahan-bahan kimia yang tidak disintesis di dalam tubuh.

Prinsip 6 benar dalam pemberian obat :

1. Obat yang benar

Perintah pemberian obat diperlukan setiap kali akan memberikan obat
pada klien. Terkadang pemberian obat menuliskan perintah pada rekam medis
klien dengan tangan. Terlepas dari bagaimana menerima instruksi, bandingkan
instruksi tulisan tangan dengan daftar obat yang tercantum dalam laporan
pemberian obat (MAR) saat obat pertama kali diresepkan.
Jika sudah yakin informasi yang terdapat dalam MAR sudah akurat, gunakan
MAR untuk menyiapkan dan memebrrikan obat. (Fundamental of Nursing
buku 2 , 2010 : 448)
2. Dosis yang benar
Saat menyiapkan obat dari volume yang besar atau lebih kuat dari yang
diperluakn atau saat pemberi resep memesan sistem pemberian yang berbeda
dengan kemasan dari apotek maka risiko terjadi kesalahn akan meningkat. Setelah
menghitung dosis, siapkan obat dengan alat ukur yang standar. Gunakan cangkir

5
 ukur, spuit dan pipet ukur untuk mengukur obat secara akurat. (Fundamental of
Nursing buku 2 , 2010 : 449)
3. Klien yang benar
Sebelum memberikan memberikan obat pada klien, gunakan setidaknya
dua identitas klien. Identitas klien yang dapat diterima termasuk nama, nomor
identitas klien yang diberikan oleh rumah sakit, atau nomor telepon. Perawat
tetap tetap harus menggunakan sistem yang dapat mencocokkan identitas klien
dengan minimal dua tanda pengenal sebelum memberikan obat. (Fundamental of
Nursing buku 2 , 2010 : 450)
4. Jalur yang benar
Saat memberikan obat, sikap hati-hati diperluakn untuk memastikan
perawat memberikan obat yang tepat. Menyiapkan obat suntik hanya dari sediaan
yang dirancang untuk pemberian parenteral merupakan hal yang penting.
Penyuntikan cairan dari sediaan oral akan menyebabkan komplikasi local seperti
abses steril atau efek sistemik yang fatal. (Fundamental of Nursing buku 2 , 2010
: 450)
5. Waktu yang benar
Pemberi resep sering memberikan perintah khusus mengenai waktu untuk
memebrikan obat. Obat perioperatif yang diberikan “saat panggilan” berarti
perawat akan memberikan obat saaat pegawai ruangan operasi member tahu
bahwa mereka akan menjemput klien dioperasi. Berikanlah obat dengan kode pc
(setelah makan) dalam waktu setengah jam setelah makan, saat perut klien penuh.
Berikan obat STAT segera mungkin. (Fundamental of Nursing buku 2 , 2010 :
451)
6. Dokumentasi yang benar
Setelah memberikan obat, berilah tanda obat mana yang telah diberikan
pada MAR sehingga memeastikan bahwa obat tersebut memang sudah diberikan.
Catatlah pemberian obat segera setelah obat diberikan. Catatlah pemberian obat
segera setelah obat diberikan. Dokumentasi yang tidak akurat, seperti gagal untuk
mencatat obat yang telah diberikan atau mencatat dosis obat yang salah, dapat

6
 mrngakibatkan kesalahn dalam menentukan perawatan klien selanjutna.
(Fundamental of Nursing buku 2 , 2010 : 452)

PENGKAJIAN

a. Riwayat alergi

Banyak obat mengandung zat yang terkandung dalam makanan juga. Sebagai contoh, jika
klien alergi terhadap kerang, maka klien juga sensitive terhadap semua produk yang
mengandung iodine seperti betadine atau zat kontras yang biasa digunakan dalam prosedur
radiologi. Pada beberapa rumah sakit,klien menggunakan pita identifikasi tertulis nama obat dan
nama makanan yang menyebabkan alergi.

b. Data obat

Sebagai tambahan, periksalah data obat, termasuk cara kerja , tujuan, dosis normal, jalur
pemberian , efek samping dan implikasi keperawatan dalam pemberian obat dan
pemamntauannya. Perawat bertanggung jawab mengetahui sebanyak-banyaknya megenai
informasi nmasing-masing obat yang diberikan. (Fundamental of Nursing buku 2 , 2010 : 453)

c. Riawayat makanan

Riwayat makanan memperlihatkan pola makan normal dan pilhan makanan. Perawat
merencanakan jadwal pengobatan dan mangajarkan klien untuk menghindarkan makanan-
makanan yang dapat berinteraksi dengan obat.

d. Masalah persepsi dan koordinasi klien

Perawat menganalisis kemampuan klien untuk menyiapkan dosis yang tepat dan
memberikan obat dengan benar. Jika klien tidak dapat menggunakan obat tersebut sendiri, maka
perawat perlu mempelajari apakah ada anggota keluarga atau teman yang dapat membantu atau
merujuk klien untuk perawatn dirumah.

e. Keadaan klien saat ini

7
 Perawat perlu mengkaji klien secara teliti sebelum memberikan obat. Sebagai contoh,
periksa tekanan darah anti hipertensi. Klien yang merasa mual kemungkinan tidak akan dapat
menelan obat dalm bentuk tablet. Pengkajian juga berfungsi sebagai data dasar dalam
mengevaluasi efek terapi obat.

f. Sikap klien terhadap penggunaan obat

Beberapa klien tidak menunjukkan perasaannya mengenai penggunaan obat secara

teratur, terutama jika ada masalah ketergantungan.perhatikan perilaku klien untuk membuktikan
adanya ketergantungan atau penolakan obat. (Fundamental of Nursing buku 2 , 2010 : 454)

g. Pembelaan klien

Terkadang sangatlah penting untuk menjelaskan cara kerja dan tujuan pengobatan , efek
samping yang dapat terjadi, cara pemberian obat yang benar dan cara yang dapat membantu
klien agar dapat mengingat regimen pengobatan.

DIAGNOSIS

Pengkajian menyediakan data mengenai kondisi klien, kemamopuan untuk menggunakan

obat sendiri, dan pola penggunaan obat yang menenetukan apakah terdapat masalah actual atau
potensi tentang terapi pemgobatan. Berikut ini adalah daftar diagnosis keperawatan yang dapat
diterapkan pada klien saat memberikan pengobatan.

 Ansietas
 Penatalaksanaan kesehatan yang tidak efektif
 Perilaku dalam mencari pengobatan’
 Kurang pengetahuan (mengenai obat)
 Ketidakpatuhan (pengobatan)
 Gangguan penglihatan
 Gangguan menelan
 Managemen regimen obat yang efektif
 Managemen regimen obat yang tidak efektif

(Fundamental of Nursing buku 2 , 2010 : 455)

8
PERENCANAAN

Pastikan teknik pemberian obat aman, gunakan sumber pengajaran yang tersedia, libatkan
anggota keluarga dan teman klien. Perhatikan juga sasaran yang harus dicapai adalah : tidak ada
komplikasinyang timbul akibat rute pemberian obat yang digunakan, efek terapeutik obat yang di
programkan dicapai dengan aman sementara kenyamanan klien tetap dipertahankan, klien dan
keluarga memahami terapi obat secara mandiri dilakukan dengan aman. (yustiana, 2013 : 2-3)

Tujuan dan hasil

Menetapkan tujuan dan hasil yang diinginkan dapat membantu dalam merencanakan
penggunaa waltu secara bijak selama pemberian obat. (Fundamental of Nursing buku 2 , 2010 :
455)

Pelayanan kolaboratif

Kerja sama dengan berbagai penyedia layanan kesehatan diperlukan dalam pemberian
obat. Pertama, sangat penting untuk bekerja sama dengan orang atau teman klien jika diperlukan.
Anggota keluarga atau teman klien jke diperlukan. Perawat terkadang bekerjasama dengan
pemberi resep, apoteker, dan penaggung jawab klien untuk memastikan klien menerima obat
secara aman dan memastikan klien mampu membeli resep obat tersebut. (Fundamental of
Nursing buku 2 , 2010 : 456)

IMPLEMENTASI

 Promosi kesehatan
Cara berpikir tentang kesehatan, motivasi personal, factor sosioekonomi dan
kebiasaan akan memengaruhi kepatuhan klien terhadap regimen obat yang telah
ditetapkan. Bantu klien dan keluarganya dengan menyusun jadwal rutin penggunaan obat
yang sesuai dengan kegiatan klie. Buatlah rujukan untuk sumberdaya masyarakat jika
klien tidak mampu membeli obat.
 Edukasi klien dan keluarganya

9
 Perawat mengajarkan klien bagai mana cara menggunakan semua obat yang diresepkan.
Sebagai contoh, ajari klien bagaimana mengukur obat cair secara akirat. Berikan edukais
khusus pada klien yang setiap hari memerlukan injeksi. Klien belajar untuk menyiapkan
dan menggunakan obat injeksi secara tepat dengan menggunakan teknik antiseptic.
 Pemberian yang benar
Pastikan identitas klien dengan menggunakan minimal dua tanda pengenal klien dan
buatlah pengkajian yang diperlukan sebelum member obat pada klien.
 Pencatatan pemberian obat
Setelah memebrikan obat, catatlah langsung pada formulir yang telah disediakan.
Pencatatan langsung setelah pemberian obat mencegah terjadinya kesalahan. Catatan
pemberian obat meliputi nama, dosis, jalur pemberian dsan waktu pemberian obat. Catat
juga daerah mana dilakukan penyuntikan.

EVALUASI

Pantau respon klien terhadap obat yang berkesinambungan, waspadai reaksi yang timbul.
Berikut contoh langkah evaluasi untuk menentukan bahwa tidak ada komplikasi terkait rute
pemberian obat:

- Mengobservasi adanya memar, inflamasi, nyeri setempat atau perdarahan di tempat

injeksi.
- Menanyakan tentang adanya rasa baal atau kesemutan di tempat injeksi
- Mengkaji adanya gangguan saluran cerna, mual, muntah dan diare
- Menginspeksi tempat intravena untuk mengetahui adanya flebitis, termasuk demam,
pembengkakan dan nyeri tekan setempat. (yustiana, 2013 : 3)

10
 B. Dokumentasi keperawatan pada pemberian oksigen
PENGKAJIAN

Riwayat keperawatan

Riwayat keperawatan berfokus pada kemampuan klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
Riwayat keperawatan terhadap fungsi jantung termasuk nyeri dan karakteristik rasa nyeri,
dispnea, kelelahan, sirkulasi perifer, factor risiko jantung dan adanya kondisi jantung terdahulu
atau yang terjadi bersamaan. (Fundamental of Nursing buku 3 , 2010 : 19)

a) Rasa nyeri

Adanya rasa nyeri dada memerlukan evaluasi menyeluruh secepatnya, termasuk

lokasi, durasi, penyebaran, dan frekuensi. Nyeri jantung tidak terjadi dengan variasi
respirasi, sebagian besar sering terjadi bagian kiri dada dan menyebar ke lengan kiri pada
laki-laki. Nyeri dada pada wanita tidak begitu jelas dan sering menimbulkan sensasi
kesulitan bernapas, nyeri paada rahang, mual serta kelelalahn.

b) Kelelahan
Kelelahan merupakan sensasi subjektif yang dilaporkan klien sebagai rasa
kehilangan daya tahan. Kelelahan pada klien dengan gangguan kardiopulmonal sering
merupakan tanda perburukan darim proses penyakit kronis yang mendasarinya. Untuk
menjelaskan ukuran yang objektif dari kelelahan, minta klien untuk menilai kelalahn dari
skala 0-10, dengan 10 merupakan tingkat paling buruk dari kelelahan dan 0 menunjukkan
tidak ada kelelahan.
c) Merokok

Tanyakan pada klien segala riwayat merokok termasuk lamanya klien merokok dan
jumlah bungkus rokok per harinya. Ini disampaikan sebagai riwayat bungkus per tahun.
Sebagai contoh, jika klien merokok dua bungkus sehari selama 20 tahun, maka klien
memiliki riwayat 40 bungkus per tahun. (Fundamental of Nursing buku 3 , 2010 : 20)

d) Dispnea

11
 Dispnea adalah tanda klinis hipoksia. Ini merupakan sensasi subjektif dari
pernapasan yang sulit atau tidak nyaman. Dispnea adalah pernapasan yang pendek yang
biasanya berhubungan dengan olahraga atau kegembiraan, tetapi ada beberapa klien
dispnea yang timbul tanpa segala yang berhubungan dengan aktivitas atau olahraga.
Dispnea dihubungkan dengan banyak kondisi , seperti penyakit paru, kardiovaskuler,
neuromuscular dan anemia. (Fundamental of Nursing buku 3 , 2010 : 21)
e) Batuk
Batuk adalah pengeluaran udara dari paru yang dapat didengar dan bersifat tiba-
tiba. Saat individu menarik napas, sebagian glottis tertutup, dan otot ekspirasi tambahan
berkontraksi untuk mengeluarkan udara secara paksa. Atuk merupakan reflex protektif
untuk membersihkan trakea, bronkus, dan paru-paru dari iritan dan secret. (Fundamental
of Nursing buku 3 , 2010 : 22)
f) Mengi
Mengi (wheezing) adalah suara bernada tinggi yang ditimbulkan oleh pergerakan
udara pada jalan napas yang menyempit. Mengi dihubungkan dengan asma, bronchitis
akut, atau pneumonia. Mengi terjadi selama inspirasi, ekspirasi atau keduanya.
g) Lingkungan atau paparan geografik
Paparan lingkungan, berupa substansi yang dihirup, berhubungan sangat dekat
dengan penyakit pernapasan. Teliti paparan pada rumah dan tempat kerja klien. Paparan
lingkungan yang paling sering ditemukan dirumah adalah rokok sigaret, karbon
monoksida, dan radon. Selain itu, tentukan apakah seorang klien yang tidak merokok
terpapar sebagai perokok pasif.
h) Infeksi pernapasan
Dapatkan informasi tentang durasi dan frekuensi infeksi saluran pernapasan yang
pernah diderita klien. Meskipun setiap individu terkadang mengalami pilek, bagi
beberapa individu dapat menyebabkan bronchitis atau pneumonia. Rata-rata, klien akan
mengalami empat kali pilek dalam satu tahun. Tentukan apakah klien telah mendapatkan
vaksin flu atau pneumkokus, dan tanyakan tentang paparan terhadap tuberculosis dan
hasil tes kulit tuberculin.
i) Alergi

12
 Tanyakan tentang paparan klien terhadap allergen yang bertentangan di udara
(misalnya bulu binatang). Respons alergi klien biasanya berupa mata yang berair, bersin,
hidung yang basah atau gejal;a pernapasan seperti batuk atau mengi. Ketika mendapatkan
informasi tanyakan perntanyaan yang spesifik tentang tipe allergen, respons terhadap
allergen,dan usaha-usaha untuk meringankan baik yang berhasil atau tidak berhasil.
j) Risiko kesehatan
Tentukan factor risiko keluarga, seperti riwayat keluarga kanker paru atau
panyakit kardiovaskuler. Dokumentasikan semua data saudara yang maish berhubungan
adarh yang mengidap penyakit ini serta tingkat kesehatannya atau usia saat meninggal.
k) Obat-obatan
Komponen lain dari riwayat keperawatan menggambarkan tentang obat-obatan
yang digunakan oleh klien. Ini termasuk obat-obat yang diresepkan, obat yang dijual
bebas, obat-obatan rakyat, obat-obatan herbal, terapi alternative, serta obat-obat dan
substansi terlarang. (Fundamental of Nursing buku 3 , 2010 : 23)

Pemeriksaan fisik

I. Inspeksi
Gunakan teknik inspeksi, lakukan pengamatan dari ujung kaki sampai
kepala klien terhadap kulit dan warna membrane mukosa, penampakan secara
umum, tingkat kesadaran, sirkulasi sistemik adekuat, pola pernapasan, dan
pergerakan dinding dada. Amati pergerakan dinding dada terhadap retraksi,
tenggelamkan dalm jaringan lunak dada antara ruang interkosa dan penggunaan
oto-oto tambahan. (Fundamental of Nursing buku 3 , 2010 : 24)
II. Palpasi
Palpasi dada memberikan data pengkajian pada beberapa daerah. Hal itu
menunjukkan jenis dan tingkat penyimpangan toraks, mendapatkan area yang
nyeri, dan mengidentifikasikan taktil fremitus, getaran,gelomang dan titik impuls
makismal jantung. Palpasi ekstremitas memberikan data tentang sirkulasi perifer,
adanya dan kualitas denyut perifer , suhu kulit, wsrna serta pengisian kapiler.
III. Perkusi

13
 Perkusi mendeteksi adanya cairan atau udara yang abnormal pada paru-
apru. Ini juga menentukan penyimpangan diafragma.
IV. Auskultasi
Auskultasi bunyi paru termasuk mendengarkan pergerakan udara
diseluruh lapang paru: anterior,posterior an lateral. Bunyi pernapasan yang
abnormal atau secara kebetulan terjadi dengan kolapsnya ssegmen paru, atau
obstruksi atau penyempitan napas. (Fundamental of Nursing buku 3 , 2010 : 26)

DIAGNOSIS

Gunakan informassi yang dikumpulkan dalam pengkajian keperawatan untuk

mengidentifikasi dan mengeleompokkan karakteristik defenisis,pengelompokkan defenisi
karakteristik mendukung diagnosisi keperawatan.

Berikut ini adalah diagnosis keperawatan yang sesuai untuk klien dengan perubahan
dalam oksigenasi, tetapi tidak di batasi:

 Intolerasi aktivitas
 Ansietas
 Penurunan curah jantung
 Kelelahan
 Gangguan pertukaran gas
 Gangguan komunikasi verbal
 Bersihan jalan napas yang tidak efektif
 Pola napas tidak efektif
 Pengelolaan kesehatan yang tidak efektif
 Risiko ketidakseimbangan volume cairan
 Risiko infeksi

PERENCANAAN

i. Tujuan dan hasil

14
 Klien dengan gangguan oksigenasi memerlukan suatu rencana asuhan keperawatan
yang ditujukan terhadap pemenuhan kebutuhan oksigenasi yang potensial dan actual.
Kembangkan hasil individual berdasarkan tujuan yang terpusat pada klien. Sebagai
contoh, untuk tujuan memepertahankan suatu jalan napas yang paten, pilih hasil yang
diinginkan untuk klien, seperti berikut ini :
 Paru-paru klien bersih saat di auskultasi
 Klien mencapai pengembangan paru bilateral
 Klien batuk secara produktif
 Oksimetri pulsasi dipertahankan atau ditingkatkan
(Fundamental of Nursing buku 3 , 2010 : 28)
ii. Penentuan aktivitas
Klien dengan gangguan oksigenasi yang berat biasanya memerlukan intervensi
keperawatan dalam berbagai area. Pertimbangkan dimana tujuan merupakan tujuan
terpenting untuk dicapai oleh klien dirumah sakit atau tempat perawatan primer.
Kebutuhan akan jalan napas yang paten merupakan kebutuhan yang bersifat segera dan
sejalan dengan perbaikan tingkat oksigenassi klien, toleransi aktivitas juga meningkat.
(Fundamental of Nursing buku 3 , 2010 : 30)
iii. Pelayanan kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi, ahli gizi, dan perawat berbasis komunitas
penting bagi klien dengan gagal jantung kongestif atau kondisi paru kronis. Pada
professional tersebut bekerja sama dengan klien dan menggunakan sumber daya dalam
masyarakat utnuk membantu klien dalam mencapai dan memepertahankan tingkat
kesejahteraan tertinngi yang mungkin.

Contoh perencanaan :

- Memeilih intervensi keperawatan yang meningkatkan oksigenasi optimal dalam

pelayanan primer, peayanan akut, atau tempat pelayanan berkelanjutan dan pemulihan.
- Konsultasi dengan profesi pelayanan kesehatan lainnya selama diperlukan
- Melibatkan klien dan keluarga membuat rencana pelayanan
(Fundamental of Nursing buku 3 , 2010 : 32)

IMPLEMENTASI

15
Promosi kesehatan

a. Vaksinasi
Vaksinasi influenza tahunan direkomendasikan untik anak-anak berusia 6-
59 bulan, individu dewasa yang berusia diatas 50 tahun, dan klien dengan
penyakit kronis. Termasuk juga klien segala usia dengan penyakit kronis jantung,
paru atau ginjal , klien yang diabetes dan klien dengan imunosupresi atau bentuk
anemia berat.
b. Perilaku gaya hidup berat
Identifikasi dan eliminasi factor resiko untuk penyakit kardiopulmonal
merupakan bagian penting dari pelayanan primer. Mendorong klien untuk makan
diet tinggi serat, rendah lemak dan sehat, memonitor kadar kolesterol.
(Fundamental of Nursing buku 3 , 2010 : 33)
c. Manajemen dispnea
Dispnea sulit untuk diukur dan diobati. Pengobatan bersifat individual
untuk setiapklien, dan biasanya lebih dari satu terapi diimplementasikan. Obati
proses penyebab dispnea yang mendasarinya, kemudian berikan terapi tambahan.
d. Pengelolaan jalan napas
Jalan napas dikatakan paten ketika trakea, bronkus, dan jalan napas besar
bebas dari obstruksi. Pengelolaan jalan napas membutuhkan hodrasi yang adekuat
untuk mencegah secret tebal yang tertahan. Teknik batuk yang ebnar
memindahkan secret dan menjaga jalan napas tetap terbuka.
e. Mobilisasi secret pulmonal
Kemampuan klien untuk memobilisasi secret pulmonal membuat
perbedaan anatar penyakit jangka pendek dan pemulihan yang lama termasuk
komplikasi. Intervensi keperawatan meningkatkan pemindahan secret membantu
dalam mencapai dan memperrahankan suatu jalan napas yang bersih dan
membantu pengembangkan paru dan pertukaran gas.
f. Humidifikasi
Humidifasi adalah proses penambahan air pada gas. Suhu merupakan
factor terpenting yang memenagruhi jumlah air yang menjadi gas. Udara atau
oksigen dengan kelembapan yang relative tinggi menjaga jalan napasa dalam

16
 tetap lembap dan membantu menghilangkan dan memobilisasi secret pulmonal.
Humidifikasi diperlukan untuk klien yang menerima terapi oksigen pada suhu
lebih dari 4 liter/menit. Gelembung oksigen dalam air menambah kelembapan
terhadap penyampaian oksigen ke jalan napas bagian atas. (Fundamental of
Nursing buku 3 , 2010 : 37)
g. Nebulisasi
Nebulisasi menambah kelembapan atau medikasi untuk mengalirkan udara
dengan mencampurkan partikel dari berbagai ukuran dengan udara.
Penyemprotan menyebarkan sejumlah besar tetesan udara atau partikel dari
berbagai ukuran yang diinginkan dalam udara yang mengalir. Kelembapan yang
ditambahkan melalui nebulisasi meningkatkan pembersihan secret pulmonal.
Nebulisasi digunakan untuk memasukkan agen bronkodilator dan mukolitik.
h. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupaka suatu kelompok terapi yang digunakan untuk
memobilisasi secret pulmonal. Terapi tersebut drainase postural, perkusi dada dan
vibrasi. Fisioterapi dada diikuti dengan batuk produktif dan pengisapan pada klien
yang mengalami penurunan kemampuann untuk batuk. (Fundamental of Nursing
buku 3 , 2010 : 38)
i. Jalan napas buatan
Jalan napas buatan diperuntukkan bagi klien dengan penurunan tingkat
kesadaran atau obstruksi jalan napas dan membantu dalam memindahkan secret
trakeobronkial.
j. Jalan napas oral
Jalan napas oral, suatu jenis jalan napas buatan yang paling sederhana,
mencegahj obstruksi trakea dengan memeindahkan lidah ke dalam orofaring.
(Fundamental of Nursing buku 3 , 2010 : 40)
k. Posisi
Individu yang sehat dapat bergerak penuh memeprthankan ventilassi dan
oksigenasi adekuat dengan sering mengubah posisi selama aktivitas sehari-hari.
Namun,ketika individu sakit atau mendapat trauma yang membatasi gerakannya,
terjadi peningkatan resiko gangguan pernapasan. Perubahan posisi yang sering

17
 merupakan metode sederhana dan efesiensi biaya untuk mengurangi statis secret
pulmonal dan menurunkan ekspansi dinding dada,, keduanya dapat meningkatkan
risiko pneumonia. (Fundamental of Nursing buku 3 , 2010 : 50)

EVALUASI

Evaluasi intervensi keperawatan dan terapi dengan membandingkan kemajuan kien

dengan tujuan dan hasil yang diinginkan dari rencana asuhan keperawatan. Evaluasi kadar gas
darah arteri , tes fungsi paru, tanda vital, pemeriksaan EKG dan data pemeriksaan fisik
memebrikan pengukurann yang objektif terhadap keberhasilan terapi dan pengobatan. Ketika
tindakan keperawatan ditujukan untuk meningkatkan oksigenasi tidak berhasil, jangan ragu
untuk memberitahu dokter tentang perburukan status oksigenasi. Pemberitahuan segera
membantu menghindari situasi gawat darurat atau bahkan kebutuhan untuk dilakukan RJP.
Bandingkan hasil dengan hasil yang diinginkan utnuk menentukan apakah terapi baru atau yang
diperbarui diperlukan dan apakah terjadi diagnosis keperawatan baru dan membutuhkan
renacana pelayanan baru.

Contoh evaluasi :

- Evaluasi tanda dan gejalan status oksigenasi klien setelah intervensu keperawatan
- Tanyakan persepsi oksigenasi klien setelah intervensi
- Tanyakan apakah harapan klien telah terpenuhi. (Fundamental of Nursing buku 3 , 2010
: 82)

18
 C. Dokumentasi keperawatan pemenuhan keseimbangan cairan , elektrolit
dan asam basa
Riwayat Keperawatan.

Pengkajian dimulai dengan mengkaji riwayat klien, yang dilakukan untuk

mengungkapkan factor risiko yang atau keadaan yang berisiko yang dapat menyebabkan
gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa. Kaji bersama klien tentang faktor-
faktor yang berkonstribusi terhadap terjadinya ketidakseimbangan, dan kumpulkan informasi
serta pengetahuan tentang pengaturan volume cairan, konsentrasi elektrolit, dan pengaturan
asam-basa.

Umur.

Umur merupakan salah satu pengkajian yang harus anda dapatkan. Proporsi cairan pada
tubuh bayi (70±80% dari total berat badan) lebih besar dari pada anak-anak atau orang dewasa.
Bayi dan anak yang masih kecil membutuhkan air yang lebih banyak dan sangat rentan
mengalami ganguan volume cairan. Bayi memiliki risiko mengalami deficit volume cairan dan
ketidakseimbangan hyperosmolar karena cairan tubuh yang hilang lebih besar daripada per
kilogram berat badan.

Riwayat Medis Sebelumnya.

Penyakit Akut.

Pembedahan baru, trauma dada dan kepala, syok, serta luka bakar derajat dua atau tiga
adalah keadaan yang menyebabkan risiko tinggi gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan
asam-basa. Klien terus memiliki risiko selama fase akut hingga proses yang melatarbelakanginya
teratasi.

Pembedahan.
Pembedahan yang ekstensif dan kehilangan cairan selama prosedur pembedahan
merupakan respons terbesar tubuh terhadap trauma pembedahan. Setelah pembedahan, klien juga
menunjukan banyak perubahan asam-basa.

Luka Bakar

19
 Semakin luas permukaan tubuh yang terkena luka bakar, maka semakin besar cairan yang
hilang dari tubuh. Klien yang mengalami luka bakar akan kehilangan cairan tubuh melalui salah
satu rute.

Ganguan Pernapasan.

Banyak Gangguan pada fungsi pernapasan memicu terjadinya asidosis respiraktorik pada
klien. Misalnya, perubahan terjadi pada keadaan pneumonia dan dosis sedative yang berlebihan,
diatasi dengan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Pneumonia dapat menyebabkan retensi
CO₂ akibat hipoventilasi.

Cedera Kepala

cedera Kepala dapat menyebabkan edema serebral. Edema ini dapat menyebabkan
tekanan pada kelenjar pituitari sehingga mengganggu sekresi ADH. Gangguan pertama adalah
diabetes insipidus, yang terjadi ketika terlalu sedikit ADH diskreksikan dank lien
mengekskresikan sejumlah besar volume urine yang terlarut dengan berat jenis yang rendah.
Gangguan kedua adalah sindrom hormon antidiuretik terus disekresikan secara berlebihan.

Penyakit Kronis.

Penyakit Kronis (seperti kanker, gagal jantung, dan penyakit ginjal) terdiri atas sejumlah
keadaan yang menyebabkan ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa. Jika terdapat
penyakit kronis, pemahaman tentang keadaan yang normal diperlukan untuk menentukan
bagaimana status cairan, elektrolit, dan asam-basa dapat dipengaruhi.

Kanker.
Jenis ketidakseimbangan cairan dan elektrolit yang dilihat pada klien dengan kanker
bergantung pada jenis dan perkembangan kanker dan penatalaksanaan terapi.

Penyakit Kardiovaskular.

Penyakit kardiovaskular dapat menurunkan curah jantung, yang dapat mengurangi perfusi
ginjal, sehingga keluaran urine klien berkurang. Klien akan menahan natrium dan air, sehingga
terjadi kelebihan cairan.

20
 Gangguan Ginjal

Penyakit ginjal dapat mengganggu cairan dan elektrolit karena adanya rerensi abnormal
natrium, klorida, kalium, dan air di ruang ekstraseluler. Kadar plasma yang berasal dari produk
sisa metabolisme seperti nitrogen ure darah (BUN) dan kreatinan meningkat karena ginjal tidak
mampu menyaring dan mengekskresikan produk sisa metabolism seluler.

Faktor Lingkungan.

Kan informasi yang berhubungan dengan faktor lingkungan klien. Klien yang melakukan
latihan fisik yang berlebihan atau terpapar dengan suhu yang ekstrem dapat menunjukkan tanda
klinis gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. Terpapar pada suhu lingkungan yang
melebihi 28-30◦C akan menyebabkan keringat yang berlebihan dan penurunan berat badan.
Kehilangan berat badan lebih dari 7% dapat mengurrangi kemampuan mekanisme pendinginan
tubuh untuk menympan air.

Diet.
Riwayat diet terbaru klien merupakan komponen yang harus dikaji. Asupan cairan,
garam, kalium, kalsium, magnesium dan asupan karbohidrat, lemak, dan protein dapat
mempertahankan homeostatis normal cairan, elektrolit, dan asam-basa. Perubahan nafsu makan
yang baru dialami atau perubahan kemampuan mengunyah dan menelan dapat memngaruhi
status nutrisi dan hidrasi cairan.

Gaya hidup.

Kaji gaya hidup yang dijalnkan oleh klien risiko medis yang dijalankan oleh klien. Risiko
medis yang didapatkan, seperti riwayat konsumsi alcohol dan merokok, dapat semakin
mengurangi kemampuan klien untuk beradaptasi terhadap perubahan keseimbangan cairan.
Elektrolit, dan asam-basa.

Obat-obatan.
Kategori penting lainnya yang harus dikaji adalah riwayat penggunaan obat-obatan . Jika
pada pengkajian ditemukan obat-obatan yang cenderung mengganggu ketidakseimbangan
elektrolit atau asam-basa, lakukan pengkajian laboratorium.

21
 Pengkajian Fisik.

Pengkajian fisik yang menyeluruh harus dilakukan karena ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit atau gangguan asam-basa dapat memengaruhi seluruh system tubuh. Data yang
didapatkan selama pengkajian fisik memberikan tambahan informasi yang dikumpulkan melajui
riwayat kesehatan klien.

Penghitungan Berat Badan Harian dan Asupan dan Keluaran Cairan.

Menghitung dan mendokumentasikan semua asupan dan keluaran cairan selama 24 jam sangat
penting dilakukan saat mengkaji data dasar keseimbangan cairan dan elektrolit klien.
Berat Badan harian adalah indikator penting status klien (Heitz dan Horne, 2005), setiap berat
badan berkurang atau bertambah sebesar 1 kg sama dengan berkurangnya atau bertambahnya
cairan dalam tubuh klien sebanyak 1 liter.

1. Diagnosa Keperawatan.

Data pengkajian yang mendukung ditemukannya diagnosis keperawatan yang berisiko atau
actual mungkin tidak didaptakan, pola serta perubahan diagnosis hanya didapatkan ketika
dilakukan pengkajian yang tepat. Lebih dari satu system tubuh dapat dipengaruhi oleh
ketidakseimbangan tersebut : mengumpulkan karakteristik yang mendukung dengan hati-hati
dapat membantu menyusun diagnosis keperawatan yang tepat.
diagnosis keperawatan yang mungkin pada klien dengan perubahan cairan, elektrolit, dan asam-
basa meliputi :

 Menurunnya curah jantung

 Kebingungan akut
 Deficit volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Gangguan pertukaran gas
 Risiko cedera
 Kurang pengetahuan tentang manajemen penyakit
 Kerusakan membrane mukosa oral
 Kerusakan integritas kulit

22
  Ketidakefektifan perius jaringan

2. Perencanaan.

Tujuan dan Hasil. Susunan rencana asuhan keperawatan untuk masing-masing diagnosis
keperawatan (lihat Rencana Perawatan). Anda juga menyusun tujuan yang dapat dicapai dalam
menyusun rencana asuhan keperawatan. Tujuan harus bersifat individual dan realistis dengan
hasil yang dapat diukur.

Menetapkan Prioritas.

Keadan klinis klien menetukan diagnosis yang aman memiliki prioritas utama. Sebagian
besar diagnosis keperawatan yang berhubungan dengan keseimbangan cairan, elektrolit, asam-
basa merupakan prioritas utama, karena akibat yang ditimbulkan pada klien sangat serius dan
bahkan mengancam kehidupan.

Perawatan Kolaboratif.

Susunan perencanaan ulang segera pada klien yang mengalami gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit. Di RS, kebutuhan klien dan keluraga dapat diantisipasi, kolaborasi dengan
anggota tim kesehatan lain memastikan perawatan dapat terus dilanjutkan di rumah atau di
tatanan perawatan jangka panjang yang memilik berapa masalah.

Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lainnya, seperti pemberi asuhan keperawatan, ahli
gizi, dan apoteker harus dilakukan untuk meyakinkan bahwa hasil yang diharapkan pada klien
tercapai. Ahli gizi adalah sumber yang paling penting untuk memberikan rekomendasi tentang
makanan yang dapat meningkatkan atau mengurangi kadar elektrolit tertentu. Bab 44
mendeskripsikan berbagai terapai diet terapeutik (misalnya terapi diet rendah natrium)

3. Implementasi

Implementasi Kesehatan.

Aktivitas promosi kesehatan terutama focus pada pendidikan klien. Klien dan perawat
perlu mengenali faktor risiko berkembangnya ketidakseimbangan dan mengimplementasikan
tindakan-tindakan preventif.

23
Semua klien dengan gangguan kesehatan kronis memiliki risiko mengalami perubahan
keseimbangan cairan, elektrolit, dan asma-basa. Mereka perlu memahami faktor risiko yang
mereka alami sendiri dan tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah ketidakseimbangan.
Misalnya klien dengan gagal ginjal perlu membatasi asupan cairan, natrium, kalium, dan fosfor.

Perawatan Akut

Meskipun ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan/atau asam-basa terjadi di semua

tatanan, tetapi sekarang harapan yang harus dipenuhi semakin meningkat karena perubahan
sistem pemberian asuhan keperawatan akut. Saat ini, manajemen perawatan medis klien dengan
riwayat penyakit yang kompleks dilakukan dengan rentang waktu yang singkat, sementara
diharapkan mampu menggunakan teknologi yang sulit.

Penggunaan Cairan Enteral.

Penggantian cairan enteral dan elektrolit per oral dapat dilakukan jika klien secara
fisiologis berada dalam keadaan yang tidak begitu stabil karena cairan oral tidak dapat
mengganti kehilangan cairan dengan cepat. Penggantian cairan per oral dikontradikasikan pada
klien yang mengalami muntah, mengalami gangguan mekanis pada saluran gastrointrstinal, klien
yang berisiko mengalami aspirasi

Restriksi Cairan.

Klien yang menahan cairan dan memiliki kelebihan volume cairan harus dilakukan
resriksi asupan cairan, restrikes cairan sering sulit dilakukan pada klien, khususnya jika mereka
mengonsumsi obat-obatan yang menyebabkan membrane mukosa mulut kering atau jika mereka
bernafas melalui mulut, sehingga memicu sensasi.

Penggantian Cairan dan Elektrolit Perenteral.

Cairan dan elektrolit mungkin dapat diganti melalui infus cairan secara langsung ke
dalam pembuluh darah dari pada melalui sistem pencernaan. Penggantian cairan perenteral
meliputi nutrisi perenterral total (Total Perenteral Nutrition/TPN), cairan IV, dan terapi elektrolit
(kristaloid), serta pemberian darah dan komponen darah (koloid).

Nutrisi Perenteral Total.

24
 Nutrisi perenteral total adalah larutan hipertonik yang mengandung nutrisi yang terdiri
atas glukosa, nutrisi lainnya, dan elektrolit yang diberikan melalui kateter IV sentral atau
indwelling yang diinsersikan secara perifer, perkutan, diimplantasikan atau tunneled.

Jenis Larutan.

Sebagian besar larutan IV kemasan dapaat langsung digunakan (Tabel 41-9). Larutan
intervena terdiri atas kategori berikut ini : isotonik, hipotonik, dan hipertonik. Larutan isotonic
adalah larutan yang memilik osmolalitas yang sama dengan cairan tubuh dan merupakan larutan
yang paling umum digunakan. Larutan hipotonik adalah larutan yang memiliki osmolalitas
kurang dari cairan tubuh. Larutan hipertonik adalah larutan yang memiliki osmolitas yang lebih
besar dari cairan tubuh

Peralatan.
Pemilihan peralatan dan persiapan IV yang tepat dapat membantu pemasangan jalur IV
yang aman dan cepat. Karena cairan dimasukan secara langsung kedalam pembuluh darah, maka
teknk steril harus diterapkan. Kumpulkan semua peralatan sebelum insersi IV yang efisien.
Peralatan intervena meliputi jarum atau kanula, tourniquet, sarung tangan, perban balut, larutan,
berbagai jenis selang, dan pompa IV atau peralatan pengontrol volume.

Vena Pungsi

Adalah teknik menusuk vena melalui kulit menggunakan benda tajam (misalnya jarum
bersayap atau jarumterbuat dari zat metal), stilet akan diselubungi oleh kanula plastik (Over The
Needle Caannula/ONC), atau jarum yang melekatpada tabung suntik. Kanula prifer atau sentral
siletakkan ke dalam vena sentral seperti vena subklavia dan vena kava superior, sehingga
memungkinkan pemberian volume cairan berjumlah besar dan terapi nutrisi parenteral untuk
infus jangka panjang atau untuk memberikan obat-obatan yang bersifat iritatif.

Mengatur Kecepatan Tetesan Infus.

setelah memulai infus IV dan memriksa kepatenan jalur IV, regulasi kecepatan Infus
sesuai dengan instruksi praktisi kesehatan (keterampilan 41-2). Kecepatan infus yang terlalu
lambat dapat menyebabkan kolaps kardiovaskular dan sirkulasi pada klien yang mengalami

25
dehidrasi, syok, atau sakit kritis. Infus IV yang mengalir terlalu lambat meningkatkan risiko
pembentukan bekuan.

Pompa Infus.

Pompa infus elektronik diperlukan saat memberikan larutan dalam jumlah sedikit
(misalnya kurang dari 20 ml/hari) dan untuk klien yang berisiko mengalami kelebihan cairan
seperti klien neonatal, pediatric, atau geriatric. Alat ini juga digunakan saat memberikan cairan
IV dalam berjumlah banyak (lebih dari 150 ml/hari) pada klien dengan gangguan bersihan ginjal,
lansia, atau klien pediatric, atau saat infus obat cairan IV yang membutuhkan volume tertentu per
jam peralatan infus elektronik memungkinkan infus yang akurat.

Mempertahankan Sistem.

Setelah memasang jalur IV dan mengatur kecepatan aliran, pertahankan sistem, kebijakan
institusi mengatur cara mempertahankan jalur IV. Mempertahankan jalur meliputi : (1)
mempertahankan sistem tetap steril, (2) mengganti larutan, selang, dan sisi balutan, (3)
membantu klien melakukan aktivitas perawatan diri sehingga tidak mengganggu sistem.

Komplikasi Terapi Intravena.

Infiltrasi terjadi saat cairan IV memasuki jaringan subkatan di sekitar sisi vena pungsi.
Infiltrasi dapat menyebabkan pembengkakan (karean cairan pada jaringan meningkat) dan
kepucatan pada lengan, dan kulit terasa dingin (disebabkan karena menurunnya sirkulasi) di
sekitar sisi vena pungsi. Cairan mungkin dapat mengalir melalui jalur IV dengan kecepatan yang
rendah dan mungkin dapat berhenti mengalir. Nyeri mungkin dirasakan dan biasanya disebabkan
karena edema jaringan. Nyeri dapat meningkat jika infiltrasi terus terjadi.

Flebitis.
Flebitis adalah keadaan inflamasi pada vena. Faktor risiko terjadinya flebitis adalah jenis
materi kanula. Iritasi kimia yang berasal dari substansi tambahan dan obat-obatan yang diberikan
secara intravena (misalnya antibiotik) dan posisi anatomis kanula. Tanda dan gejala meliputi
nyeri, ederma, eritema, dan meningkatnya suhu kulit di sekitar vena, dan pada beberapa instansi,
kemerahan pada jalur vena (INS, 2006).

26
 4. Evaluasi.

Evaluasi efektivitas intervensi menggunakan tujuan yang telah disusun selama mernecanakan
proses untuk mempertahankan dan mengembalikan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-
basa. Evaluasi status klien, sanga penting jika terjadi gangguan akut keseimbangan cairan,
elektrolit, dan asam-basa. Data tentang keadaan klien dapat berubah dengan cepat, dan tanda
gejala yang berhubungan harus dikenali dengan mengintegrasikan faktor risiko yang mungkin
dialami klien, status klinis, efektivitas regimen terapi klien, serta agen penyebab.

D. Dokumentasi keperawatan Pemenuhan nutrisi

Proses keperawatan dan nutrisi
A. PENGKAJIAN
Penelitian telah mengidentifikasi bahwa 40-50% klien dewasa berada di rumah
sakit sebagai klien yang mengalami atau berisiko mengalami malnutrisi (Mason,
2006). Klien yang mengalami malnutrisi pada saat masuh sakit memiliki risiko yang
lebih tinggi akan komplikasi yang mengancam yang mengancam kehidupan selama
masuk rumah sakit seperti aritma, sepsis, atau hemoragi ( Covinsky, 2002
).pengkajian status nutrisi harus dilakukan karena kebutuhan kehidupan manusia
untuk nutrisi, energy, dan cairan merupakan kebutuhan utama.
Skrining nutrisi adalah metode untuk mengidentifikasi malnutrisi atau resiko
malnutrisi . Alat skrining nutrisi khususnya meliputi perhitungan objektif seperti
tinggi badan, berat badan, perubahan berat badan, diagnosis primer, dan kehadiran
kormoditas lainnya
Pengkajian subjektif global ( subjective global assessment/SGA) adalah metode klinis
yang telah divalidasi yang menggunakan riwayat klien, berat badan, dan data
pengkajian fisik untuk mengevaluasi status nutrisi. SGA adalah teknik yang
sederhana dan tidak mahal yang dapat memprediksikan komplikasi yang
berhubungan dengan nutrisi.
Antrometri adalah sistem pengukuran dan yang berbentuk tubuh. Tinggi dan berat
badan didapatkan untuk masing-masing klien yang berada di rumah sakit atau
memasuki tatanan asuhan kesehatan. Berat badan ideal memberikan perkiraan apakah

27
 berat badan seseorang harus diukur. Peningkatan berat badan biasanay merefleksikan
pertukaran cairan. Satu takaran kecil atau 500ml cairan sama dengan 1 pound.
Indeks massa tubuh (IMT) mengukur berat badan yang sesuai dengan tinggi badan
dan memberikan alternatif hubungan antara tinggi bdan dan berat badan. Hitungan
IMT dengan membagikan berat badan klien dalam kilogram dengan tinggi badan
dalam meter kuadrat : berat badan (kg) dibagi dangan tinggi badan (m2).
Pemeriksaan laboratorium dan biokimia, factor yang sering mempengaruhi hasil
adalah keseimbangan cairan, fungsi hati, fungsi ginjal dan adanya penyakit.
Pemeriksaan laboratorium umum digunakan untuk mempelajari status nutrisi meliputi
mengukur protein plasma seperti albumin, transferin, prealbumin, protein pengikat
retinol, kapasitas pengikat zat besi total, dam hemoglobin.
Riwayat diet dan riwayat kesehatan. Riwayat dien focus pada kebiasaan asupam
makanan dan cairan klien, dan informasi tentang kesukaan, alergi, dan area yang
relevan lainnya, seperti kemampuan klien untuk mendapatkan makanan.
Pengkajian fisik adalah salah satu aspek pengkajian nutrisi yang paling penting.
Karena nutrisi yang tidak tepat memengaruhi seluruh sisrem tubuh, lakukan observasi
malnutrrisi selama pengkajian fisik.
Disfagia adalah kesulitan menelan yang di sebabkan oleh neurologis, miogenik,
dan masalah obstruksi. Tanda-tanda disfagia meliputi batuk selam makan, perubahan
tonus suara atau kualitas suara setelah menelan, pergerakan mulut, lidah, dan bibir
tidak normal, serta bicara lembat, lemah, tidak jelas, dan tidak terkoordinasi.
B. DIAGNOSIS
Contoh diagnosis berikut yang dapat di berikan pada klien denagn masalah nutrisi
 Risiko aspirasi
 Konstipasi
 Diare
 Perilaku mencari kesehatan (nutrisi)
 Kurang pengetahuan (nutrisi)
 Ketidakseimbangan nutrisi, kurang lebih kebutuhan tubuh
 Risiko ketidakseimbangan nutrisi, lebih dari kebutuhan tubuh
 Kesiapan untk meningkatkan nutrisi

28
  Deficit memberikian makanan sendiri
C. PERENCANAAN

Tujuan dan hasil yang diharapkan dan prioritasperawatan merefleksikan kebutuhan

psikologis, terapeutik, dan individu klien. Pendidikan kesehatan dan komunikasi penting
bagi klien untuk mencegah penyakit dan mempromosikan kesehatan.

Penyusunan prioritas. Identitas klien yang berisiko mengalami masalah nutrisi

mengahasilkan intervensi untuk mencegah atau meminimalkan masalah nutrisi. Prioritas
perawatan yaitu memberikan dukungan nutrisi perioperatif yang optimal pada klien
dengan malnutrisi, dan memberikan kenyamanan dan control nyeri. Kemudian focus pada
prioritas nutrisi dan rencana perawatan untuk mempertahankan nutrisi yang tidak
menyebabkan nyeri atau cedera untuk penyembuhan jaringan.

Perawatan kolaboratif, perawatan pada klien sering melebihi tatanan perawatan akut
rumah sakit, sehinga membutuhkan kolaborasi antara anggota tim kesehatan. Hal ini
penting untuk merencanakan kepulangan klien tentang intervensi nutrisi karena klien
kembali ke rumah atau ke fasilitas perawatan.

D. IMPLEMENTASI

Promosi kesehatan, sebagai perawat, anda berada pada posisi utama untuk
mengajarkan klien tentang nutrisi pada gaya hidup, memberikan tindakan pencagahan
melawan berkembangnya banyak penyakit. Di tatanan kesehatan yang lain, klien dengan
masalah nutrisi seperti seperti obesitas sering membutuhkan bantuan dalam
merencanakan menu dan strategi komplikasi.

Perawatan akut, pemeriksaan dan prosedur diagnostic pada perawatan akut hal lain yang
dapat mengganggu asupan. Waktu makan di tatanan kesehatan terganggu, atau klien
telalu lemah atau tidak nyaman untuk makanan. Penting bagi perawat untuk mengkaji
status nutrisi klien dan mengadopsi intervensiyang mendukung asupan normal, digesti,
atau metabilisme.

Diet yang mengikat, akan akut atau kronis memengaruhi sistim imun dan status nutrisi.
Klien dengan fungsi imun menurun (misalnya karena kanker, sindrom HIV, atau

29
transplantasi organ) membutuhkan diet khusus yang menurunkan paparan mereka pada
mikroorganisme dan lebih tinggi pada nutrisi tertentu.

Menciptakan nafsu makan, menciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan

asupan nutrisi meliputi memberikan lingkungan yang bebas bau, memberikan hygiene
oral yang baik untuk menghilangkan rasa yang tidak menyenangkan, serta
mempertahankan kenyamanan.

Membantu klien dengam makanan oral, saat klien butuh bantuan makan, lindungi
keselamatan kemandirian, dan harga diri klien. Klen dengan risiko tinggi aspirasi adalah
klien dengan penurunan kesadaran, berkurangnya reflex menelan dan/atau batuk serta
klien yang memiliki kesulitanj mengatur saliva.

Pemberian makanan melalui selang secara enteral. Nutrisi enteral merupakan

makanan yang diberikan dalam saluran gastrointensial. Nutrisi enteral merupakan metode
yang dipilih untuk m,emenuhi kebutuhan nutrisi klien apabila saluran gastrointensial
klien berfungsi dengan pemberian dukungan fisiologis, keamanan, dan nutrisi secara
ekonomis. Klien yang diberikan makanan secara enteral mendapatkan formula via
nasogastrik, jejunal, atau slang gastric.

Akses slang enteral, slang makan dimasukkan melalui hidung (nasogastrik atau
nasointensial), scara pembedahan (gastrostomi atau jejunostomi) atau secara
endoskopikal (gastrotomi endoskopik atau jejunostomi secara perkutaneus) apabila terapi
nutrisi kurang dari total 4 minggu, maka pemberian makanan secara nasogastrik atau
nasojejunal mungkin dapat digunakan.

Terapi nutrisi medis, nutrisi yang optimal sanagt penting untuk kesehatan dan
penyakit, tetapi pola asupan diet yang spesifik yang menghasilkan nutrisi yang optimal
dimodifikasikan untuk klien dengan kondisi penyakit tertentu. Terapi nutrisi medis
merupakan penggunaan terapi nutrisional yang spesifik untuk mengobati penyakit atau
cidera.

Diabetes mellitus, diabetes tipe 1 membutuhkan insulin dan pembatasan diet

untuk control dengan optimal, mulai dengan diagnosis. Sebaiknya, klien mengontrol

30
diabetes tipe 2 awalnya dengan latihan/olahraga dan terapi diet. Apabila langkah-langkah
ini terbukti tidak efektif, adalah suatu hal yang lazim untuk menambah obat oral.
Suntikan insulin seringkali menyertai apabila diabetes tipe 2 menjadi lebih buruk atau
gagal dalam respons terhadap intervensi yang d berikan.

Penyakit kardiofaskuler, terapi diet untuk mengurangi resiko penyakit

kardiofaskuler mencangkup menyeimbangkan asupan kalori denagn latihan/olahraga
untuk mempertahankan berat badan yang sehat, makan diet dengan tinggi buah, sayuran,
dan makanan tinggi serat mengandung gandum utuh, mengkonsumsi ikan setidaknya 2
kali seminggu, dan membatasi makanan dan minuman yang tinggi gula dan garamnya.

E. EVALUASI

Perawat perlu mengevaluasi criteria hasil dari tindakan keperawatan dan waspada
akan tanda-tanda tujuan telah tercapai. Pastikan waktu yang adekuat untuk menguji setiap
pendekatan keperawatan terhadap masalah. Kolaborasi dari berbagai multidisiplin
mempertahankan ketentuan penting dari dukungan nutrisi.

31
 E. Dokumentasi keperawatan Pemenuhan Eliminasi urine dan fekal

Eliminasi merupakan salah satu dari proses metabolic tubuh. Produk sampah
dikeluarkan melalui paru-paru, kulit, ginjal dan pencernaan. Paru-paru secara primer
mengeluarkan karbondioksida, sebuah bentuk gas yang dibentuk selama metabolisme pada
jaringan. Hampir semua karbondioksida dibawa keparu-paru oleh system vena dan
diekskresikan melalui pernapasan. Kulit mengeluarkan air dan natrium / keringat. Ginjal
merupakan bagian tubuh primer yang utama untuk mengekskresikan kelebihan cairan tubuh,
elektrolit, ion-ion hydrogen, dan asam. Eliminasi urin secara normal bergantung pada
pemasukan cairan dan sirkulasi volume darah ; jika salah satunya menurun, pengeluaran urin
akan menurun. Pengeluaran urin juga berubah pada seseorang dengan penyakit ginjal, yang
mempengaruhi kuantitas, urin dan kandungan produk sampah didalam urin.

Faktor yg Mempengaruhi Eliminasi Urine

1. Diet dan Asupan (intake)

Jumlah dan tipe makanan merupakan faktor utama yang memengaruhi output urine (jumlah
urine). Protein dapat menentukan jumlah urine yang dibentuk. Selain itu, juga dapat
meningkatkan pembentukan urine.

2. Respons Keinginan Awal untuk Berkemih

Kebiasaan mengabaikan keinginan awal untuk berkemih dapat menyebabkan urine banyak
tertahan di dalam urinaria sehingga memengaruhi ukuran vesika urinaria dan jumlah urine.

3. Gaya Hidup

Perubahan gaya hidup dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi dalam kaitannya
terhadap tersedianva fasilitas toilet.

4. Stres Psikologis

Meningkatnya stres dapat mengakibatkan meningkatnya frekuensi keinginan berkemih. Hal ini
karena meningkatnya sensitivitas untuk keinginan berkemih dan jumlah urine yang diproduksi.

5. Tingkat Aktivitas

Eliminasi urine membutuhkan tonus otot vesika urinaria yang baik untuk fungsi sfingter.
Hilangnya tonus otot vesika urinaria menyebabkan kemampuan pengontrolan berkemih
menurun dan kemampuan tonus otot didapatkan dengan beraktivitas.

32
 6. Tingkat Perkembangan

Tingkat pertumbuhan dan perkembangan juga dapat memengaruhi pola berkemih. hal
tersebut dapat ditemukan pada anak, yang lebih memiliki mengalami kesulitan untuk
mengontrol buang air kecil. Namun dengan usia kemampuan dalam mengontrol buang
airkecil

7. Kondisi Penyakit

Kondisi penyakit dapat memengaruhi produksi urine, seperti diabetes melitus.

8. Sosiokultural

Budaya dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi urine, seperti adanya kultur pada
masyarakat tertentu yang melarang untuk buang air kecil di tempat tertentu.

9. Kebiasaan Seseorang

Seseorang yang memiliki kebiasaan berkemih di mengalamikesulitan untuk berkemih dengan

smelalui urineal/pot urine bila dalam keadaan sakit.

10. Tonus Otot

Tonus otot yang memiliki peran penting dalam membantu proses berkemih adalah otot
kandung kemih, otot abdomen dan pelvis. Ketiganya sangat berperan dalam kontraksi
pengontirolan pengeluaran urine.

11. Pembedahan

Efek pembedahan dapat menyebabkan penurunan pemberian obat anestesi menurunkan filtrasi
glomerulus yang dapat jumlah produksi urine karena dampak dari

12. Pengobatan

Pemberian tindakan pengobatan dapat berdampak pada terjadinya peningkatan atau

penurunan -proses perkemihan. Misalnya pemberian diure;tik dapat meningkatkan jumlah urine,
se;dangkan pemberian obat antikolinergik dan antihipertensi dapat menyebabkan retensi urine.1.

13. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik ini juga dap’at memengaruhi kebutuhan eliminasi urine, khususnya
prosedur-prosedur yang berhubungan dengan tindakan pemeriksaan saluran kemih seperti IVY
(intra uenus pyelogram), yang dapat membatasi jumlah asupan sehingga mengurangi produksi
urine. Se;lain itu tindakan sistoskopi dapat menimbulkan edema lokal pada uretra yang dapat
mengganggu pengeluaran urine.

33
 KONSEP ELIMINASI DAN METABOLISME TUBUH

I. Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi Urine.

a. Miksi (berkemih)

Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih terisi. Proses ini
terjadi dari dua langkah utama yaitu :

Kandung kemih secara progresif terisi sampai tegangan di dindingnya meningkat diatas nilai
ambang, yang kemudian mencetuskan langkah kedua Timbul refleks saraf yang disebut refleks
miksi (refleks berkemih) yang berusaha mengosongkan kandung kemih atau jika ini gagal,
setidak-tidaknya menimbulkan kesadaran akan keinginan untuk berkemih. Meskipun refleks
miksi adalah refleks autonomik medula spinalis, refleks ini bisa juga dihambat atau ditimbulkan
oleh pusat korteks serebri atau batang otak.

b. Refleks Berkemih

Refleks berkemih adalah suatu siklus tunggal lengkap dari :Peningkatan tekanan yang cepat dan
progresif Periode tekanan dipertahankan danKembalinya tekanan ke tonus basal kandung kemih. Sekali
refleks berkemih terjadi tetapi tidak berhasil mengosongkan kandung kemih, elemen saraf dari refleks
ini biasanya tetap dalam keadaan terinhibisi selama beberapa menit sampai satu jam atau lebih sebelum
reflex berkemih lainnya terjadi. Karena kandung kemih menjadi semakin terisi, refleks berkemih menjadi
semakin sering dan semakin kuat. Sekali refleks berkemih menjadi cukup kuat, hal ini juga menimbulkan
refleks lain, yang berjalan melalui nervus pudendal ke sfingter eksternus untuk menghambatnya. Jika
inhibisi ini lebih kuat dalam otak daripada sinyal konstriktor volunter ke sfingter eksterna, berkemih pun
akan terjadi. Jika tidak, berkemih tidak akan terjadi sampai kandung kemih terisi lagi dan refleks
berkemih menjadi makin kuat.

II. Konsep Dasar Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi fecal

Susunan feses terdiri dari :

 Bakteri yang umumnya sudah mati

 Lepasan epitelium dari usuS
 Sejumlah kecil zat nitrogen terutama musin (mucus)
 Garam terutama kalsium fosfat
 Sedikit zat besi dari selulosa
 Sisa zat makanan yang tidak dicerna dan air (100 ml)

34
Faktor-faktor yang mempengaruhi Eliminasi fecal

 Usia dan perkembangan : mempengaruhi karakter feses, control

 Diet
 Pemasukan cairan. Normalnya : 2000 – 3000 ml/hari
 Aktifitas fisik : Merangsang peristaltik usus, sehingga peristaltik usus meningkat.
 Faktor psikologik
 Kebiasaan
 Posisi
 Nyeri
 Kehamilan : menekan rectum
 Operasi & anestesi
 Obat-obatan
 Test diagnostik : Barium enema dapat menyebabkan konstipasi
 Kondisi patologis
 Iritan

FISIOLOGI PROSES ELIMINASI DALAM TUBUH

1. Anatomi Fisiologik & Hubungan Saraf pada Kandung Kemih

1. Ginjal

Ginjal merupakan sepasang organ berbentuk seperti kacang buncis, berwarna coklat agak
kemerahan, yang terdapat di kedua sisi kolumna vertebra posterior terhadap peritoneum dan
terletak pada otot punggung bagian dalam. Ginjal terbentang dari vertebra torakalis ke-12 sampai
vertebra lumbalis ke-3. Dalam kondisi normal, ginjal kiri lebih tinggi 1,5 – 2 cm dari ginjal
kanan karena posisi anatomi hati. Setiap ginjal secara khas berukuran 12 cm x 7 cm dan
memiliki berat 120-150gram. Sebuah kelenjar adrenal terletak dikutub superior setiap ginjal,
tetapi tidak berhubungan langsung dengan proses eliminasi urine. Setiap ginjal di lapisi oleh
sebuah kapsul yang kokoh dan di kelilingi oleh lapisan lemak.

2. Ureter

Sebuah ureter bergabung dengan setiap pelvis renalis sebagai rute keluar pertama pembuangan
urine. Ureter merupakan struktur tubulan yang memiliki panjang 25-30 cm dan berdiameter 1,25

35
cm pada orang dewasa. Ureter membentang pada posisi retroperitonium untuk memasuki
kandung kemih didalam rongga panggul (pelvis) pada sambungan ureter ureterovesikalis. Urin
yang keluar dari ureter kekandung kemih umumnya steril.

3. Kandung kemih

Kandung kemih adalah ruangan berdinding otot polos yang terdiri dari dua bagian

besar :

Badan (corpus), merupakan bagian utama kandung kemih dimana urin berkumpul dan, leher
(kollum), merupakan lanjutan dari badan yang berbentuk corong, berjalan secara inferior dan
anterior ke dalam daerah segitiga urogenital dan berhubungan dengan uretra. Bagian yang lebih
rendah dari leher kandung kemih disebut uretra posterior karena hubungannya dengan uretra.

Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor. Serat-serat ototnya meluas ke segala arah dan
bila berkontraksi, dapat meningkatkan tekanan dalam kandung kemih menjadi 40 sampai 60
mmHg. Dengan demikian, kontraksi otot detrusor adalah langkah terpenting untuk
mengosongkan kandung kemih. Sel-sel otot polos dari otot detrusor terangkai satu sama lain
sehingga timbul aliran listrik berhambatan rendah dari satu sel otot ke sel otot lainnya. Oleh
karena itu, potensial aksi dapat menyebar ke seluruh otot detrusor, dari satu sel otot ke sel otot
berikutnya, sehingga terjadikontraksi seluruh kandung kemih dengan segera.

4. Uretra

Urin keluar dari kandung kemih melalui uretra dan keluar dari tubuh melalui meatus uretra.
Dalam kondisi normal, aliran urin yang mengalami turbulansi membuat urin bebas dari bakteri.
Membrane mukosa melapisi uretra, dan kelenjar uretra mensekresi lendir kedalam saluran uretra.
Lendir dianggap bersifat bakteriostatis dan membentuk plak mukosa untuk mencegah masuknya
bakteri. Lapisan otot polos yang tebal mengelilingi uretra.

5. Persarafan Kandung Kemih

Persarafan utama kandung kemih ialah nervus pelvikus, yang berhubungan dengan medula
spinalis melalui pleksus sakralis, terutama berhubungan dengan medulla spinalis segmen S-2 dan
S-3. Berjalan melalui nervus pelvikus ini adalah serat saraf sensorik dan serat saraf motorik.
Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pada dinding kandung kemih. Tanda-tanda regangan
dari uretra posterior bersifat sangat kuat dan terutama bertanggung jawab untuk mencetuskan
refleks yang menyebabkan pengosongan kandung kemih.

36
 ANATOMI FISIOLOGI SALURAN CERNA

1. Mulut

Gigi berfungsi untuk menghancurkan makanan pada awal proses pencernaan.

Mengunyah dengan baik dapat mencegah terjadinya luka parut pada permukaan saluran
pencernaan. Setelah dikunyah lidah mendorong gumpalan makanan ke dalam faring, dimana
makanan bergerak ke esofagus bagian atas dan kemudian kebawah ke dalam lambung.

2. Esofagus

Esofagus adalah sebuah tube yang panjang. Sepertiga bagian atas adalahterdiri dari otot yang bertulang
dan sisanya adalah otot yang licin.Permukaannya diliputi selaput mukosa yang mengeluarkan sekret
mukoidyang berguna untuk perlindungan.

3. Lambung

Gumpalan makanan memasuki lambung, dengan bagian porsi terbesar dari saluran pencernaan.
Pergerakan makanan melalui lambung dan usus dimungkinkan dengan adanya peristaltik, yaitu
gerakan konstraksi dan relaksasi secara bergantian dari otot yang mendorong substansi makanan
dalam gerakan menyerupai gelombang. Pada saat makanan bergerak ke arah spingter pylorus
pada ujung distla lambung, gelombang peristaltik meningkat.

Kini gumpalan lembek makanan telah menjadi substansi yang disebut chyme. Chyme ini
dipompa melalui spingter pylorus kedalam duodenum. Rata-rata waktu yang diperlukan untuk
mengosongkan kembali lambung setelah makan adalah 2 sampai 6 jam.

4. Usus halus

Usus kecil (halus) mempunyai tiga bagian :

· Duodenum, yang berhubungan langsung dengan lambung
· Jejenum atau bagian tengah dan
· Ileum

37
 5. Usus besar (kolon)

Kolon orang dewasa, panjangnya ± 125 – 150 cm atau 50 –60 inch, terdir dari :

· Sekum, yang berhubungan langsung dengan usus kecil

· Kolon, terdiri dari kolon asenden, transversum, desenden dan sigmoid.

· Rektum, 10 – 15 cm / 4 – 6 inch.

Fisiologi usus besar yaitu bahwa usus besar tidak ikut serta dalam pencernaan/absorpsi makanan.
Bila isi usus halus mencapai sekum, maka semua zat makanan telah diabsorpsi dan sampai
isinya cair (disebut chyme). Selama perjalanan didalam kolon (16 – 20 jam) isinya menjadi
makin padat karena air diabsorpsi dan sampai di rektum

feses bersifat padat – lunak. Fungsi utama usus besar (kolon) adalah : Menerima chyme dari
lambung dan mengantarkannya ke arah bagian selanjutnya untuk mengadakan absorpsi /
penyerapan baik air, nutrien, elektrolit dan garam empedu. Mengeluarkan mukus yang berfungsi
sebagai protektif sehingga akan melindungi dinding usus dari aktifitas bakteri dan trauma asam
yang dihasilkan feses. Sebagai tempat penyimpanan sebelum feses dibuang.  Anus / anal /
orifisium eksternal

Panjangnya ± 2,5 – 5 cm atau 1 – 2 inch, mempunyai dua spinkter yaitu internal (involunter) dan
eksternal (volunter)

6. Fisiologi Defekasi

Defekasi adalah pengeluaran feses dari anus dan rektum. Hal ini juga disebut bowel movement.
Frekwensi defekasi pada setiap orang sangat bervariasi dari beberapa kali perhari sampai 2 atau 3
kali perminggu. Banyaknya feses juga bervariasi setiap orang. Ketika gelombang peristaltik
mendorong feses kedalam kolon sigmoid dan rektum, saraf sensoris dalam rektum dirangsang
dan individu menjadi sadar terhadap kebutuhan untuk defekasi. Defekasi biasanya dimulai oleh
dua refleks defekasi yaitu :

7. Refleks defekasi instrinsik

Ketika feses masuk kedalam rektum, pengembangan dinding rektum member suatu signal yang
menyebar melalui pleksus mesentrikus untuk memulai gelombang peristaltik pada kolon
desenden, kolon sigmoid, dan didalam rektum. Gelombang ini menekan feses kearah anus.
Begitu gelombang peristaltik mendekati anus, spingter anal interna tidak menutup dan bila
spingter eksternal tenang maka feses keluar.

38
 8. Refleks defekasi parasimpatis

Ketika serat saraf dalam rektum dirangsang, signal diteruskan ke spinal cord (sakral 2 – 4) dan
kemudian kembali ke kolon desenden, kolon sigmoid dan rektum. Sinyal – sinyal parasimpatis
ini meningkatkan gelombang peristaltik, melemaskan spingter anus internal dan meningkatkan
refleks defekasi instrinsik. Spingter anus individu duduk ditoilet atau bedpan, spingter anus
eksternal tenang dengan sendirinya. Pengeluaran feses dibantu oleh kontraksi otot-otot perut dan
diaphragma yang akan meningkatkan tekanan abdominal dan oleh kontraksi muskulus levator
ani pada dasar panggul yang menggerakkan feses melalui saluran anus. Defekasi normal
dipermudah dengan refleksi paha yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan posisi duduk
yang meningkatkan tekanan kebawah kearah rektum.

GANGGUAN ELIMINASI URINE

Penyakit ginjal utamanya akan berdampak pada sistem tubuh secara umum. Salah satu yang
tersering ialah gangguan urine. Gangguan eliminasi urine kemungkinan disebabkan :
(Supratman. 2003)

 Inkopeten outlet kandung kemih;

 Penurunan kapasitas kandung kemih;
 Penurunan tonus otot kandung kemih;
 Kelemahan otot dasar panggul.

39
 MASALAH ELIMINASI FECAL

1. A. Konstipasi

Konstipasi merupakan gejala, bukan penyakit yaitu menurunnya frekuensi BAB disertai

dengan pengeluaran feses yang sulit, keras, dan mengejan. BAB yang keras dapat

menyebabkan nyeri rektum. Kondisi ini terjadi karena feses berada di intestinal lebih lama,
sehingga banyak air diserap.

Penyebabnya :

1) Kebiasaan BAB tidak teratur, seperti sibuk, bermain, pindah tempat, dan lain-lain

2) Diet tidak sempurna/adekuat : kurang serat (daging, telur), tidak ada gigi, makanan
lemak dan cairan kurang

3) Meningkatnya stress psikologik. Kurang olahraga / aktifitas : berbaring lama.

4) Obat-obatan : kodein, morfin, anti kolinergik, zat besi. Penggunaan obat pencahar/laksatif
menyebabkan tonus otot intestinal kurang sehingga refleks BAB hilang.

5) Usia, peristaltik menurun dan otot-otot elastisitas perut menurun sehingga menimbulkan
konstipasi.

6) Penyakit-penyakit : Obstruksi usus, paralitik ileus, kecelakaan pada spinal cord dan
tumor.

7) Impaction, merupakan akibat konstipasi yang tidak teratur, sehingga tumpukan feses yang
keras di rektum tidak bisa dikeluarkan. Impaction berat, tumpukan feses sampai pada kolon
sigmoid.

8) Keadaan lemah, bingung, tidak sadar, konstipasi berulang dan pemeriksaan yang dapat
menimbulkan konstipasi.

40
 PROSES KEPERAWATAN PADA PASIEN YANG MENGALAMI GANGGUAN

ELIMINASI

A. Pengkajian

1. Pola berkemih

Pada orang-orang untuk berkemih sangat individual

2. Frekuensi

Frekuensi untuk berkemih tergantung kebiasaan dan kesempatan. Banyak orang-orang berkemih
kira-kira 70 % dari urine setiap hari pada waktu bangun tidur dan tidak memerlukan waktu untuk
berkemih pada malam hari. Orang-orang biasanya berkemih : pertama kali pada waktu bangun
tidur, sebelum tidur dan berkisar waktu makan.

3. Volume

Volume urine yang dikeluarkan sangat bervariasi.

4. Usia Jumlah / hari

 Hari pertama & kedua dari kehidupan 15–60 ml

 Hari ketiga–kesepuluh dari kehidupan 100–300 ml
 Hari kesepuluh – 2 bulan kehidupan 250–400 ml
 Dua bulan–1 tahun kehidupan 400–500 ml
 1–3 tahun 500–600 ml
 3–5 tahun 600–700 ml
 5–8 tahun 700–1000 ml
 8–14 tahun 800–1400 ml
 14 tahun-dewasa 1500 ml
 Dewasa tua 1500 ml / kurang

Jika volume dibawah 500 ml atau diatas 300 ml dalam periode 24 jam pada orang dewasa, maka
perlu lapor.

5. Pengkajian fisik

Pengkajian fisik memungkinkan perawat memperoleh data untuk menentukan keberadaan dan
tingkat keparahan masalah eliminasi urin. Organ utama yang ditinjau kembali meliputi kulit,
ginjal, kandung kemih dan uretra

41
 2. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan dalam eliminasi urine berhubungan dengan retensi urine, inkontinensi dan
enuresis
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya inkontinensi urine
2. Perubahan dalam rasa nyaman berhubungan dengan dysuria
3. Risiko infeksi berhubungan dengan retensi urine, pemasangan kateter
4. Perubahan konsep diri berhubungan dengan inkontinensi
5. Isolasi sosial berhubungan dengan inkontensi
6. Self care defisit : toileting jika klien inkontinesi
7. Potensial defisit volume cairan berhubungan dengan gangguan fungsi saluran
urinary akibat
2. Berhubungan dengan proses penyakit
1. Gangguan body image berhubungan dengan pemasangan urinary diversi ostomy.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterampilan pemasangan diversi
urinary ostomy

3. Perencanaan & Intervensi

Tujuan :

1. Memberikan intake cairan secara tepat, Intake cairan secara tepat, pasien dengan masalah
perkemihan yang sering intake jumlah cairan setiap hari ditentukan dokter. Pasien dengan
infeksi perkemihan, cairannya sering ditingkatkan. Pasien dengan edema cairannya
dibatasi.
2. Memastikan keseimbangan intake dan output cairan, mengukur intake dan output cairan.
Jumlah caiaran yang masuk dan keluar dalam setiap hari harus diukur, untuk mengetahui
kesimbangan cairan.
3. Mencegah ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
4. Membantu mempertahankan secara normal berkemih.
5. Mencegah kerusakan kulit
6. Membantu pasien mempertahankan posisi normal untuk berkemih
7. Memberikan kebebasan untuk pasien
8. Mencegah infeksi saluran kemih.
9. Memberikan bantuan pada saat pasien pertama kali merasa ingin buang air kecil Jika
menggunakan bedpan atau urinal yakin itu dalam keadaan hangat.
10. Memulihkan self esteem atau mencegah tekanan emosional
11. Bila pasien menggunakan bedpan, tinggikan bagian kepala tempat tidur dengan posisi
12. fowler dan letakkan bantal kecil dibawah leher untuk meningkatkan support dan
kenyamanan fisik (prosedur membantu memberi pispot/urinal)
13. Untuk anak kecil meningkatkan kontrol berkemih dan self esteem.

42
 4. IMPLEMENTASI

Tindakan secara umum

 Tuangkan air hangat dalam perineum

 Mengalirkan air keran dalam jarak yang kedengaran pasien
 Memberikan obat-obatan yang diperlukan untuk mengurangi nyeri dan membantu relaks
otot
 Letakkan tangan secara hati-hati tekan kebawah diatas kandung kemih pada waktu
berkemih
 Menenangkan pasien dan menghilangkan sesuatu yang dapat menimbulkan kecemasan.

Tindakan hygienis

Untuk mempertahankan kebersihan di daerah genital Tujuannya untuk memberikan rasa nyaman
dan mencegah infeksi

Tindakan spesifik masalah-masalah perkemihan

Retensi urin, membantu dalam mempertahankan pola berkemih secara normal, jika tejadi pada
post operasi —- berikan analgetikà Kateterisasi urin

Inkontinensi

 Menetapkan rencana berkemih secara teratur dan menolong pasien mempertahankan

pola eliminasi urin
 Mengatur intake cairan, khususnya sebelum pasien istirahat, mengurangi kebutuhan
berkemih
 Meningkatkan aktifitas fisik untuk meningkatkan tonus otot dan sirkulasi darah,
selanjutnya menolong pasien mengontrol berkemih
 Merasa yakin bahwa toilet dan bedpan dalam jangkauannya
 Tindakan melindungi dengan menggunakan alas untuk mempertahankan laken agar tetap
kering
 Untuk pasien yang mengalami kelemahan kandung kemih pengeluaran

43
  manual dengan tekanan kandung kemih diperlukan untuk mengeluarkan urine
 Untuk pasien pria yang dapat berjalan/berbaring ditempat tidur, inkontinensi tidak
dikontrol dapat menggunakan kondom atau kateter penis.

Enuresis

Untuk enuresis yang kompleks, maka perlu dikaji komprehensif riwayat fisik dan psikologi,
selain itu juga urinalisis (fisik, kimia atau pemeriksaan mikroskopis) untuk mengetahui
penyebabnya. Mencegah agar tidak terjadi konflik kedua orang tua dan anak-anaknya Membatasi
cairan sebelum tidur dan mengosongkan kandung kemih sebelum tidur / secara teratur.

Peningkatan kesehatan

 Penyuluhan klien tentang masalah eliminasi urin

 Meningkatkan perkemihan nirmal
 Meningkatkan pengosongan kandung kemih secara lengkap
 Pencegahan infeksi

Perawatan akut

 Mempertahankan kebiasaan eliminasi

 Obat-obatan
 Kateterisasi
 Pencegahan infeksi

Perawatan restorasi

 Menguatkan otot dasar panggul

 Bladder retraining
 Melatih kebiasaan
 Kateterisasi mandiri
 Mempertahankan integritas kulit
 Peningkatan rasa nyaman

44
 5. Evaluasi

Untuk mengevaluasi hasil akhir dan respon klien terhadap asuhan keperawatan, perawat
mengukur keefektifan semua intervensi. Tujuan optimal dari intervensi keperawatan yang
dilakukan ialah kemampuan klien untuk berkemih secara volumter tanpa mengalami gejalagejala
( misalnya urgensi, disuria, atau sering berkemih). Urin yang keluar harus berwarna kekuningan,
jernih, tidak mengandung unsure-unsur yang abnormal, dan memiliki ph serta berat jenis dalam
rentang nilai yang normal. Klien harus mampu mengidentifikasi factorfaktor yang dapat
mempengaruhi perkemihan normal. Perawat juga mengevaluasi intervensi khusus, yang
dirancang untuk meningkatkan fungsi berkemih normal dan mencegah terjadinya komplikasi
akibat perubahan pada system perkemihan.

45
F. Dokumentasi keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa aman

G. Dokumnetasi pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan transportasi

H. Dokumentasi keperawatan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

46
 BAB III
PENUTUP
Kesimpulan

47
 DAFTAR PUSTAKA

Potter, perry. 2010. “fundamental of nursing buku 2 edisi 7”. Singapore: ISBN

Potter, perry. 2010. “fundamental of nursing buku 3 edisi 7”. Singapore: ISBN

Olfah, yustiana, 2013. “Moduldokumentasi keperawatan pada berbagai tatanan pelayanan

kesehatan”. :Badan PPSDM kesehatan, kemenkes RI.

http://www.proses_pencernaan_makanan.html

http://www.siklus_alami_tubuh_dalam_proses_pencernaan_makanan.html

Perry, Potter. 2005. Fundamental keperawatan, edisi 4, volume 1. Jakarta : EGC

48