CASE

PRE EKLAMSI

1.1 IDENTITAS MAHASISWA

Nama : Dita Prameswari

NIM : 406181023
Periode : 5 Agustus 2019 -13 Oktober 2019
Pembimbing : dr. Freddy Dinata, Sp.OG
Topik : Pre Eklamsi Berat

1.2 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SA
No. RM : 40.66.13
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 10/11/1996
Usia : 22 tahun
Alamat : Kp. Ciherang Satim
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah

1.3 IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn. I
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Suku : Sunda

Kepanitraan Klinik Ilmu Obstetrik dan Ginekologi 1

Periode 5 Agustus 2019 – 13 Oktober 2019
RSUD CIAWI
1.4 ANAMNESA
1.4.1 KELUHAN UTAMA
Sakit kepala sampai ke leher 3 hari SMRS

1.4.2 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluhkan sakit kepala bagian depan sampai ke leher sejak 3 hari SMRS.
Keluhan dirasakan hilang timbul dan bertambah berat. Keluhan pasien diperberat saat
beraktivitas, namun membaik saat berisirahat duduk maupun berbaring. Pasien juga
mengeluhkan adanya nyeri pada pundak yang muncul 1 hari setelah keluhan utama
pasien muncul. Selain itu pasien mengeluhkan adanya Mual (+), gangguan
pengelihatan(-), Muntah (-), Sesak nafas (-), Nyeri ulu hati (-), Nyeri perut kanan atas
(-)

1.4.3 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa pada kehamilan sebelumnya. Riwayat
hipertensi dan diabetes melitus disangkal oleh pasien.

1.4.4 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa maupun menderita
penyakit jantung, hipertensi diabetes melitus, asma, dan alergi.

1.4.5 RIWAYAT OPERASI DAN PENGOBATAN

Disangkal

1.4.6 RIWAYAT HAID

Menarche saat pasien berusia 14 tahun, siklus teratur 28 hari, durasi haid 7 hari.
Hari Pertama Haid Terakhir: 17 Januari 2019

Kepanitraan Klinik Ilmu Obstetrik dan Ginekologi 2

Periode 5 Agustus 2019 – 13 Oktober 2019
RSUD CIAWI
 1.4.7 RIWAYAT KB
Pasien menggunakan KB Suntik selama 9 bulan sebelum kehamilan saat ini.

1.4.8 RIWAYAT PERSALINAN

No. Riwayat Persalinan Umur Keaadaan Anak Tempat
1 Normal, BBL 2600 gram 2 th Laki-laki, hidup Bidan
2 Kehamilan saat ini 32 mgg

1.4.9 RIWAYAT ALERGI

Disangkal

1.5 PEMERIKSAAN FISIK

1.5.1 STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 200/120 mmHg
Nadi : 78x/menit, regular, isi cukup
Pernafasan : 20x/menit, regular
Suhu : 36,7oC
Berat Badan : 67 kg
Tinggi Badan : 161 cm

1.5.2 STATUS LOKALIS

Kepala : Normocephali, Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Leher : Tidak tampak pembesaran KGB
Jantung : Bunyi jantung I dan II regular, gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2dt, Edema --/--

Kepanitraan Klinik Ilmu Obstetrik dan Ginekologi 3

Periode 5 Agustus 2019 – 13 Oktober 2019
RSUD CIAWI
 1.5.3 STATUS OBSTETRI
Wajah : Chloasma gravidarum (-)
Payudara : Hiperpigmentasi areola mammae (+/+), Putting susu
menonjol (+/-), Pengeluaran ASI (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Membuncit sesuai usia kehamilan, Linea nigra (+), Striae
gravidarum (+), Sikatrik (-)
Palpasi :  Leopold I :
Tinggi Fundus Uteri di pertengahan pusat dan processus
xyphoideus, 23 cm; teraba bagian bulat, lunak, tidak
melenting di bagian atas
Tafsiran Berat Janin: (23-11) x 155 = 1860 gram
 Leopold II:
Teraba bagian memanjang dan keras di sebelah kiri
 Leopold III:
Teraba bagian bulat, keras, dan melenting di bagian
bawah
 Leopold IV:
Kepala belum masuk PAP
Auskultasi : Denyut Jantung Janin 143 kali/menit
HIS : -
Refleks patella : +/+
Vulva-vagina : Terdapat rambut pubis, ulkus (-), pembengkakan vulva (-),
darah (-), pus (-)
Pemeriksaan dalam : Porsio tebal dan lunak, belum ada pembukaan, ketuban (+)

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kepanitraan Klinik Ilmu Obstetrik dan Ginekologi 4

Periode 5 Agustus 2019 – 13 Oktober 2019
RSUD CIAWI
 Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3-September-2019
Hemoglobin 11.9 g/dl Warna Urin Kuning
Hematokrit 33.0% Kekeruhan Urin Jernih
Lekosit 10500/uL Berat Jenis 1.015 mg/dl
Trombosit 349000/uL pH 6,0
GDS 77 mg/dl Leukosit (-)
HbSAg Non reaktif Nitrit (-)
HIV I/II rapid Non reaktif Protein 4+
Glukosa Normal
Golongan darah B Keton (-)
Rhesus + Urobilinogen 3,2 mg/dl
Masa perdarahan 2’30” Bilirubin (-)
Masa pembekuan 10’00’’ Eritrosit 2+

1.7 DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0 gravid 32 minggu + PEB

1.8 PENATALAKSANAAN AWAL

 Nifedipin 10mg PO
 Metildopa 500mg PO
 MgSO4 4gr IV dalam NaCl 100cc loading dose
 MgSO4 6gr IV dalam RL 500cc 20tpm

1.9 RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan usia 22 tahun dengan keluhan sakit kepala bagian depan
sampai ke leher sejak 3 hari SMRS. Keluhan dirasakan hilang timbul dan bertambah berat.
Keluhan pasien diperberat saat beraktivitas, namun membaik saat berisirahat duduk maupun
berbaring. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada pundak yang muncul 1 hari setelah
keluhan utama pasien muncul. Selain itu pasien mengeluhkan adanya Mual (+), gangguan

Kepanitraan Klinik Ilmu Obstetrik dan Ginekologi 5

Periode 5 Agustus 2019 – 13 Oktober 2019
RSUD CIAWI
 pengelihatan(-), Muntah (-), Sesak nafas (-), Nyeri ulu hati (-), Nyeri perut kanan atas (-).
Pemeriksaan Fisik: Tekanan Darah: 200/120 mmHg. Pemeriksaan Penunjang: Ht 33,0
Proteinuria 4+, Hematuria 2+

1.10 FOLLOW UP
3 September 2019 4 September 2019 5 September 2019
S Sakit kepala (+), Sakit kepala (-), Nyeri luka bekas operasi (+)
pandangan kabur (-), mual pandangan kabur (-), mual
(+) (-),
O KU: Tampak Sakit Sedang KU: Tampak Sakit Sedang KU: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran: CM Kesadaran: CM Kesadaran: CM
TD: 200/120 mmHg TD: 200/120 mmHg TD: 160/100 mmHg
Nadi: 80 x/menit Nadi: 88 x/menit Nadi: 90 x/menit
Pernafasan: 20 x/menit Pernafasan: 22 x/menit Pernafasan: 20 x/menit
Suhu: 36,7 Suhu: 36,5 Suhu: 36,8
DJJ: 160 bpm DJJ: 152 bpm TFU 2 jari dibawah pusat
A G2P1A0 gravida 32 G2P1A0 gravida 32 P2A0 post SCTP + PEB
minggu + Hipertensi minggu + Hipertensi
Emergency Emergency
P MgSO4 loading dose 10 Balon kateter 80cc R/ SC atas indikasi gagal
cc Nicardipin 0,5 mg/ml terapi konservatif
Nicardipine 0.5 mg/ml MgSO4 maintenance 15
R/ USG cc
puasa

Kepanitraan Klinik Ilmu Obstetrik dan Ginekologi 6

Periode 5 Agustus 2019 – 13 Oktober 2019
RSUD CIAWI
POD 1, 5 September 2019
S Os mengeluhkan nyeri pada luka operasi, BAB (-), Buang angin (+)
O KU Tampak Sakit Sedang
Kesadaran Compos Mentis
Tekanan Darah 160/100 mmHg
Nadi 90x/menit
Pernafasan 20x/menit
Suhu 36,8oC
Kepala Normocephali, CA (-/-), SI (-/-)
Payudara Bengkak (-), Nyeri (-), ASI (-)
Thorax Suara nafas vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)
Abdomen BU (+), TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
Genitalia v/v tidak ada kelainan, lokia rubra (+)
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2dt, Edema --/--
A P2A0 post SCTP + PEB + Gagal Rawat Konservatif

POD 2, 6 September 2019

S Pasien mengeluhkan nyeri luka post op (+), BAB (-), BAK (+), Buang
angin (+)
O KU Tampak Sakit Sedang
Kesadaran Compos Mentis
Tekanan Darah 150/100 mmHg
Nadi 86x/menit
Pernafasan 20x/menit
Suhu 37,3oC
Kepala Normocephali, CA (-/-), SI (-/-)
Payudara Bengkak (-), Nyeri (-), ASI (+)
Thorax Suara nafas vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)

Kepanitraan Klinik Ilmu Obstetrik dan Ginekologi 7

Periode 5 Agustus 2019 – 13 Oktober 2019
RSUD CIAWI
 Abdomen BU (+), TFU ± 1 jari di bawah pusar, kontraksi baik
Genitalia v/v tidak ada kelainan, lokia rubra (+)
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2dt, Edema --/--
A P2A0 post SCTP + PEB + Gagal Rawat Konservatif

POD 3, 7 September 2019

S Os mengatakan tidak ada keluhan
O KU Baik
Kesadaran Compos Mentis
Tekanan Darah 150/110 mmHg
Nadi 84x/menit
Pernafasan 19x/menit
Suhu 36,5oC
Kepala Normocephali, CA (-/-), SI (-/-)
Payudara Bengkak (-), Nyeri (-), ASI (+)
Thorax Suara nafas vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)
Abdomen BU (+), TFU ± 1 jari di bawah pusar, kontraksi baik
Genitalia v/v tidak ada kelainan, lokia rubra (+)
Ekstremitas Akral hangat, CRT <2dt, Edema --/--
A P2A0 post SCTP + PEB

1.11 PROGNOSIS
 Ad Vitam : Dubia ad Bonam
 Ad Functionam : Dubia ad Bonam
 Ad Sanationam : Dubia

Kepanitraan Klinik Ilmu Obstetrik dan Ginekologi 8

Periode 5 Agustus 2019 – 13 Oktober 2019
RSUD CIAWI