LAPORAN PERKEMBANGAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

(Form 1 PHBS)

DESA : TRIWULAN : IV

JUMLAH
JUMLAH
KEPALA
NO DESA RUMAH R. TANGGA R. TANGGA BER- KADER
PENDUDUK KELUARGA %
TANGGA DIPANTAU/DIBINA PHBS PHBS
(KK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
JUMLAH

, 2019
Bidan Desa

( )
 LAPORAN PERKEMBANGAN PHBS TATANAN TEMPAT-TEMPAT UMUM

(Form 2 PHBS)

DESA : TRIWULAN :

JUMLAH JUMLAH KADER

NO DESA
TTU TTU DIPANTAU/DIBINA TTU BER-PHBS % PHBS
1 2 3 4 5 6 7
1
JUMLAH

, 2019
Bidan Desa

( )
 LAPORAN PERKEMBANGAN PHBS TATANAN INSTIUSI PENDIDIKAN

(Form 3 PHBS)

DESA : TRIWULAN :

JUMLAH
SEKOLAH SEMUA KADER
SEKOLAH SEMUA
NO DESA SEKOLAH YANG SEKOLAH MURID/SISWA KESEHATAN
BER-PHBS MURID %
YANG ADA DIPANTA BER-PHBS DISEKOLAH DISEKOLAH
(%) DISEKOLAH
U BER-PHBS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
JUMLAH

, 2019

Bidan Desa

( )
 FORMAT PELAPORAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN PONDOK PEANTREN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

DESA :
BULAN/TAHUN :

JUMLAH
NAMA JUMLAH ALAMAT NAMA JUMLAH PENANGGUNG POSKESTREN KEGIATAN YANG
NO
DESA/KELURAHAN POSKESTREN POSKESTREN POSKESTREN SANTRI JAWAB YANG DILAKSANAKAN
BEROPERASI
1
JUMLAH

, 2019
Bidan Desa

( )
 FORMAT PELAPORAN DATA POSKESDES YANG BEROPERASI TINGKAT KECAMATAN

DESA :
TAHUN :

NO NAMA DESA/KELURAHAN JULMAH POSKESDES YANG BEROPERASI NAMA POSKESDES

1 2 3 4
1
JUMLAH

, 2019
Bidan Desa

( )
 LAPORAN DESA SIAGA PUSKESMAS TAHUN 2019 KABUPATEN BUNGO

DESA :
TAHUN :

STRATA
NO NAMA DESA/ KELURAHAN
PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1 2 3 4 5 6
1

, 2019
Bidan Desa

( )