SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Republik Indonesia atau Negara
Lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya tidak benar.

Muara Enim, November 2019

Yang Membuat pernyataan

Materi Rp. 6000,-

(.....................................)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN
TUGAS DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH TERPENCIL,
TERTINGGAL, PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat /Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima

menjadi calon pegawai Negeri Sipil, Saya bersedia ditempatkan dan
melaksanakan tugas di fasilitas pelayanan kesehatan di daerah terpencil,
tertinggal, perbatasan atau tempat yang tidak diminati yang ditentukan
pemerintah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia

diberhentikan tidak dengan hormat sebagai calon pegawai Negeri Sipil/pegawai
Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Muara Enim, November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000, -

( )
 MUARA ENIM, NOVEMBER 2019
KEPADA
YTH. BAPAK BUPATI MUARA ENIM
DI –
MUARA ENIM

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

a. NAMA :
b. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
c. JENIS KELAMIN :
d. AGAMA :
e. PENDIDIKAN TERTINGGI /JURUSAN :
f. PEKERJAAN SEKARANG :
g. JABATAN YANG DILAMAR :
h. ALAMAT :
i. NO. TELEPON :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA DAPAT

DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DILINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA UPLOAD DOKUMEN

SEBAGAI BERIKUT :
a. SCAN DOKUMEN ASLI SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI MUARA
ENIM DI MUARA ENIM, DIKETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER, BERMATERAI Rp.
6.000,- DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM (FORMAT
SURAT LAMARAN DAPAT DIUNDUH DILAMAN : https://sscasn.bkn.go.id;
b. SCAN DOKUMEN ASLI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ASLI ATAU SURAT
KETERANGAN TELAH MELAKUKAN REKAMAN KEPENDUDUKAN YANG
DIKELUARKAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL (DUKCAPIL);
c. SCAN DOKUMEN ASLI IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI ASLI (TERAKHIR);
d. SCAN DOKUMEN ASLI SURAT PERNYATAAN DIKETIK KOMPUTER, BERMETERAI
Rp. 6000 DITANDATANGANI OLEH PELAMAR DENGAN PENA BERWARNA TINTA
HITAM (format surat dapat diunduh di laman https://sscasn.bkn.go.id);
e. SCAN SURAT DOKUMEN PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN
MELAKSANAKAN TUGAS (format surat dapat diunduh di laman
https://sscasn.bkn.go.id);
f. SCAN DOKUMEN SURAT KETERANGAN RESMI ASLI YANG BERLAKU DARI
RUMAH SAKIT PEMERINTAH YANG MENYATAKAN JENIS DAN DERAJAT
KEDISABILITASNYA (bagi pelamar penyandang disabilitas);
g. SCAN DOKUMEN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) (bukan internship) YANG
MASIH BERLAKU BAGI PELAMAR UNTUK JABATAN TENAGA KESEHATAN:
h. SCAN DOKUMEN ASLI PAS PHOTO BERLATAR BELAKANG MERAH 3x4 (1
LEMBAR).

DEMIKIAN ATAS PERTIMBANGAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR

(materai 6000)

.........................