PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RSIA PALA RAYA

LANGKAH METODE INDIKATOR WAK PENANGGUNG

STANDAR NO ELEMEN PENILAIAN KET
PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN TU JAWAB
AP 5.0 1 Ada regulasi tentang Perbaiki REGULASI RS  Sk + buku Tersedianya Jan- Ikmah Ada
pengorganisasian dan yang terkait dengan EP pedoman regulasi Feb
pengaturan pelayanan ini. pelayan laborat
laboratorium secara Buat FORM  Sk + panduan

terintegrasi. (R) MONITORING standar pengorganisasian

nasional, undang-undang laborat

 Uu no 432
dan peraturan yang  Uu no 1087
berlaku :  Pedoman praktik
KMK laboratorium
432/Menkes/SK/IV/2007
tentang Pedoman
Manajemen Kesehatan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

dan Keselamatan Kerja

(K3) di Rumah Sakit.
KMK
1087/Menkes/SK/VIII/20
10 tentang Standar
Kesehatan dan
Keselamatan Kerja di
Rumah Sakit.
Pedoman Praktik
Laboratorium Kesehatan
Yang Benar, Depkes,
2008

2 Ada pelaksanaan pelayanan Daftar jaga  Belum  Tersedianya Jan- Ikmah Ada
laboratorium tersedia 24 form permintaan dan hasil tersedianya sk Feb
jam. (O,W) pemeriksaan laborat 24 jam pelayanan
 Jadwal jaga
laborat
analis  Tersedianya
laboratorium daftar jaga
 Formulir
analis
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

permintaan dan laborat

 Tersedianya
hasil
form
laboratorium
permintaan
dan hasil
laborat
3 Ada daftar spesialis dalam Staf laboratorium tentang  Daftar no telfon Tersedianya ceklis Jan- Ikmah Ada
bidang diagnostic khusus daftar spesialis dalam dokter spesialis kehadiran/telfon Feb
yang dapat dihubungi jika Bidang diagnostik khusus dalam bidang di dokter spesialis
dibutuhkan (W) agnostik Sp.PK

4 Ada bukti pemilihan 1) Bukti pemilihan  Mou lab prodia Tersedianya ceklis Jan- Ikmah Ada
laboratorium laboratorium di luar RS +izin operasional pengiriman Feb
di luar RS (pihak ketiga) (pihak laborat Sampel rujukan per
untuk ketiga) untuk kerjasama, prodia+PME bulan
kerjasama berdasarkan pada berdasarkan sertifikat  Mou lab

sertifikat mutu dan diikuti mutu cito+izin

perjanjian kerjasama sesuai 2) Perjanjian kerjasama operasional

peraturan perundang- sesuai dengan TKRS 6 laborat

undangan. cito+PME
 Mou lab
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

(D,W) pramita+izin
operasional lab
pramita+PME

5 Ada bukti pelaksanaan Bukti form rujukan  Buku register Tersedianya buku Jan- Ikmah Ada
rujukan melalui laboratorium RS pemeriksaan register dan Feb
Laboratorium keluar RS laborat rujukan formulir rujukan
(pihak keluar
ketiga) harus melalui  Form permintaan

laboratorium laborat rujukan

RS. (D,W)
AP.5.1 1 RS menetapkan seorang Buat / perbaiki  Sk dokter Sp.PK Tersedianya Jan- Ikmah Ada
(atau REGULASI RS yang  Uraian tugas regulasi Feb
lebih) tenaga profesional terkaitdengan EP ini.
untuk Buat STANDAR dokter Sp.PK
memimpin pelayanan KOMPETENSI dari  Kredensial
laboratorium terintegrasi STAF LABORATORIUM dokter Sp.PK
disertai :  Sertifikat
uraian tugas, tanggung Proses KREDENSIAL
jawab dan dan REKREDENSIAL. pelatihan dokter
wewenang sesuai butir a) SPK - RKK - SPKK. Sp.PK
s/d e) SIP.
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

dalam Maksud dan Tujuan. SERTIFIKAT

PELATIHAN yang
(R)
terkait.
FORM TINDAK
LANJUT.

2 Ada bukti pelaksanaan Bukti tentang pelaksanaan  Undangan rapat Tersedianya ceklis Jan- Ikmah Ada
penyusunan dan evaluasi penyusunan dan
manajemen Feb
regulasi. evaluasi regulasi
(D,W) ��Kepala laboratorium  Daftar hadir
��Staf laboratorium manajemen
 Notulen
pembahasan
pengangkatan
dokter Sp.pk
 File perekrutan
staf laboratorium
3 Ada bukti pelaksanaan Ada bukti pelaksanaan  Sk pelayanan Tersedianya Jan- Ikmah Ada
pelayanan pelayanan
laboratorium regulasi Feb
laboratorium sesuai laboratorium sesuai
 Tabel alur
regulasi. (D,W) regulasi. (D,W)
pelayanan
Buat CHECKLIST yang
terkaitdengan laboratorium
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

IMPLEMENTASI EP  Spo alur rawat

TERKAIT.
jalan
Buat ANALISA dan
REKOMENDASI dari  Spo alur rawat
HASIL CHECKLIST inap
 Buku register
pemeriksaan
laboratorium
rawat jalan dan
rawat inap

4 Ada bukti pengawasan bukti pengawasan  Spo administrasi Tersedianya ceklis Jan- Ikmah Ada
pelaksanaan administrasi. pelaksanaan administrasi.
rawat jalan administrasi rawat Feb
(D,W)
(D,W)  Spo administrasi jalan rawat inap
rawat inap
 Spo administrasi
rujukan
 Kwitansi rawat
jalan
 Kwitansi rawat
inap
5 Ada bukti pelaksanaan Bukti tentang pelaksanaan  Bukti buku Tersedianya bukti Jan- Ikmah Berkai
program program kendali mutu
kontrol ceklis Feb tan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 hematologi denga

 Bukti buku
dan PMKP 6 n
kontrol kimia pmkp
 Bukti buku
kontrol elektrolit

6 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan  Laporan Bukti ceklis per Jan- Ikmah Ada
monitoring monitoring dan evaluasi
monitoring QC bulan Feb
dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium. � Kepala laboratorium kimia
� Staf laboratorium  Laporan
(D,W)
monitoring QC
hematologi
 Laporan
monitoring
pelayanan
laboratorium
AP.5.2 1 RS melakukan analisis pola Bukti tentang analisis  Sk pengangkatan Bukti file Jan- Ikmah Ada
ketenagaan staf pola ketenagaan sesuai  Riwayat kepegawaian Feb
laboratorium yang dengan KKS 2 dan KKS
adekuat untuk memenuhi 2.1 pekerjaan
kebutuhan pasien. (D,W) � Kepala SDM  ijazah
� Kepala unit  Uraian tugas
 Rkk/spk
laboratorium  Sip
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

2 Staf laboratorium yang Bukti kredensial dari staf  Rkk staf Bukti kredensial Jan- Ikmah Ada
membuat medis laboratorium
laboratorium Feb
interpretasi, memenuhi yang membuat
persyaratan kredensial (lihat interpretasi sesuai dengan
juga KKS 10
KKS 4, EP 1). (D,W) � Komite medis
� Sub komite kredensial
� Staf medis terkait
3 Staf laboratorium dan staf Bukti kredensial dari staf  Sertifikat tersedia Jan- Ikmah Ada
lain pelaksanaan tes
pelatihan( poct) Feb
yang melaksanakan tes termasuk staf klinis untuk
termasuk melakukan Point of gula stik oleh
yang mengerjakan tes di Care Testing (POCT)
staf klinis dan
ruang � Staf laboratorium
rawat (TRR / Point of Care � Staf klinis staf laboratorium
Testing)  Daftar hadir
pasien, memenuhi
persyaratan pelatihan gula
kredensial (lihat juga KKS stik
4 EP 1).  Buku
(D,W)
pemeriksaan
gula stik
 Kredensial staf
klinis yang
mengikuti
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

pelatihan poct
gula stik

4 Ada pelaksanaan supervisi Bukti supervisi pelayanan  Bukti ceklis Tersedianya ceklis Jan- Ikmah Ada
pelayanan laboratorium di laboratorium:
supervisi dan bukti feb
RS. 1) bukti form ceklis
(D,W) 2) bukti pelaksanaan pelayanan pelaksanaan
supervisi
laboratorium supervisi
Kepala laboratorium
 Buku tindakan
koreksi cepat
menangani
masalah
AP.5.3 1 Ada program manajemen Program tentang  sk +panduan Tersedianya Jan- Ikmah Ada
risiko manajemen risiko di
pemberlakuan regulasi Feb
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai
laboratorium, sesuai dengan MFK 2, MFK 4, panduan
regulasi RS MFK 5
identifikasi
(R) dan PKPO 3.1
risiko
keselamatan di
laboratorium
 sk +panduan k3
di laboratorium
 program k3
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

laboratorium
 spo
pelakdsanaan
identifikasi
risiko
keselamatan
kerja
2 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan  blm
program program manajemen
manajemen risiko sebagai risiko
bagian merupakan bagian dari
dari manajemen risiko RS manajemen risiko RS dan
dan program PPI
program pencegahan dan � Penanggung jawab
pengendalian infeksi (D,W) manajemen risiko
� PPI
3 Ada bukti laporan kepada Bukti laporan dan bila ada  Blm
pimpinan RS paling sedikit kejadian
satu � Komite/tim PMKP
tahun sekali dan bila ada � Kepala laboratorium
kejadian. � Staf laboratorium
(D,W)
4 Ada pelaksanaan orientasi Bukti pelaksanaan:  Undangan ,daftar Tersedianya bukti Jan- Ikmah Ada
dan 1) Orientasi
hadir .notulen Feb
pelatihan berkelanjutan 2) Pelatihan berkelanjutan
(ongoing) (ongoing)  Sertifikat
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA
bagi staf laboratorium
tentang
prosedur keselamatan dan
keamanan untuk
mengurangi
risiko serta pelatihan
tentang
prosedur baru yang
menggunakan
bahan berbahaya. (lihat
MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)
AP.5.3.1 1 Ada bukti unit laboratorium
melaksanakan manajemen
risiko
fasilitas dan risiko infeksi
sesuai
regulasi di RS (D,W)
2 Ada bukti pelaporan dan
penanganan staf yang
terpapar di
unit laboratorium dicatat
sesuai
bagi staf laboratorium pelatihan
sesuai dengan KKS 7 dan
KKS 8
Staf laboratorium
Bukti pelaksanaan: 
1) manajemen risiko
fasilitas sesuai dengan
MFK
5 EP 3
2) risiko infeksi sesuai
dengan PPI 7.1
� Kepala laboratorium
� Staf laboratorium
� Penanggung jawab
manajemen risiko
Bukti tentang pelaporan
dan penanganan staf
yang terpapar di unit
laboratorium sesuai
dengan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA
dengan regulasi PPI RS dan
peraturan perundang-
undangan
(D,W)
3 Ada bukti unit laboratorium
menjalankan ketentuan
sesuai
dengan butir a) s/d g) dalam
maksud dan tujuan (D,W)
4 Ada bukti dilakukan
tindakan
koreksi, dicatat, dievaluasi
dan
dilaporkan
kepadapenanggung
jawab/koordinator K3 RS
jika
muncul masalah dan terjadi
kecelakaan (D,W)
AP.5.3.2 1 Ada regulasi yang disusun
secara
kolaboratif tentang hasil
laboratorium yang kritis,
pelaporan oleh siapa dan
kepada
PPI 5
� Kepala laboratorium
� Staf laboratorium
Bukti unit laboratorium
menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir a) s/d
g) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan
MFK 5 EP 3
� Kepala laboratorium
� Staf laboratorium
Bukti pelaksanaan:
1) dilakukan tindakan
koreksi, dicatat dan
dievaluasi
2) bukti laporan tentang
masalah dan terjadi
kecelakaan
� K3RS
� Kepala laboratorium
� Staf laboratorium
Regulasi tentang  Sk nilai ambang Tersedianya Jan- Ikmah Ada
penetapan hasil
kritis regulasi Feb
laboratorium
yang kritis termasuk  Spo nilai kritis
pelaporan dan tindak  Table nilai kritis
lanjutnya, yang disusun
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

siapa, dan tindak lanjutnya. secara kolaboratif

(R)
2 Hasil laboratorium yang Bukti dalam RM  Bukti catatan Tersedia bukti Jan- Ikmah Ada
kritis tentanghasil laboratorium
pelaporan nilai Feb
dicatat didalam rekam yang
medis kritis kritis di rekam
pasien (lihat juga SKP 2 .1 � DPJP
medis
EP 2 ) � PPJA
(D,W) � Staf klinis
3 Ada bukti tindak lanjut dari Bukti tentang penyusunan  Undangan,daftar Tersedianya bukti Jan- Ikmah Ada
pelaporan hasil regulasi dan tindak
hadir ,notulen Feb
laboratorium yang lanjut dari pelaporan hasil
kritis secara kolaboratif. laboratorium yang  Bukti rapat
kritis secara kolaboratif. intern tentang
(D,W)
� DPJP
� PPJA pembahasan nilai
� Staf laboratorium kritis
4 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan  Evaluasi waktu Tersedianya Jan- Ikmah Ada
evaluasi evaluasi dan tindak lanjut
tunggu pelaporan evaluasi waktu Feb
dan tindak lanjut terhadap terhadap seluruh proses
seluruh � DPJP nilai kritis tunggu pelaporan
proses, agar memenuhi � PPJA
nilai kritis
ketentuan � Staf klinis
serta dimodifikasi sesuai � Staf laboratorium
kebutuhan. (D,W)
AP.5.4 1 RS menetapkan kerangka Regulasi tentang  Sk waktu Tersedianya Jan- Ikmah ada
waktu kerangka waktu
penyelesaan regulasi Feb
penyelesaian pemeriksaan penyelesaian
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

laboratorium. (R) pemeriksaan pemeriksaan

laboratorium, termasuk
laboratorium
waktu
 Spo waktu
penyelesaian pemeriksaan
cito sesuai dengan EP penyelesaian
3 dan pelaksanaan
pemeriksaan
evaluasinya sesuai dengan
EP laboratorium
2  Table waktu
penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium
 Sk +panduan
waktu
penyelesaian
pemeriksaan
laboratorium cito
 Parameter
laborat cito

2 Ada bukti pencatatan dan Bukti pencatatan dan  Buku registrasi Tersedianya bukti Jan- Ikmah Ada
evaluasi evaluasi waktu
pemeriksaan Feb
waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium sesuai laboratorium
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

laboratorium. (D,W) dengan TKRS 11 EP 2  Evaluasi waktu

dan PMKP 6 EP 2
tunggu
� Staf laboratorium
� Penanggung jawab data penyelesaian
laboratorium

3 Ada bukti pencatatan dan Bukti pencatatan dan Blm tersedianya Blm
evaluasi evaluasi waktu
laborat
waktu penyelesaian penyelesaian pemeriksaan
pemeriksaan cito sesuai dengan pemeriksaan cito
cito. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP
6 EP 2
� Staf laboratorium
� Penanggung jawab data
AP.5.5 1 Ada regulasi dan program Program tentang  Sk program Tersedianya Jan- Ikmah Ada
untuk pengelolaan peralatan
pengadaan alat regulasi Feb
pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK
laboratorium yang meliputi 8 ), termasuk alat yang  Program
butir a) tersedia melalui kontrak pengadaan alat
s/d h) dalam Maksud dan
Tujuan.
(R)
2 Ada bukti staf yang terlatih Bukti pelaksanaan uji  Sertifikat Tersedianya Ikmah Ada
melaksanakan uji fungsi dan fungsi oleh staf yang sertifikat
pelatihan teknisi
didokumentasikan. (D,W) terlatih, dengan bukti
sertifikat pelatihan di (operator alat)
dalam file kepegawaian
Operator alat
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

3 Ada bukti staf yang terlatih Bukti inspeksi: 

melaksanakan inspeksi 1) Bukti form ceklis
berkala dan 2) Bukti pelaksanaan
didokumentasikan. (D,W) inspeksi
oleh staf yang terlatih,
dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file
kepegawaian
� Operator alat
� Staf terkait
� IPSRS
4 Ada bukti staf yang terlatih Bukti pelaksanaan  Buku kontrol
melaksanakan pemeliharaan pemeliharaan berkala oleh
pemeriksaan
berkala dan staf yang terlatih, dengan
didokumentasikan. bukti sertifikat 
(D,W) pelatihan di dalam file 
kepegawaian
� Operator alat
� Staf terkait
� IPSRS
5 Ada bukti staf yang terlatih Bukti pelaksanaan  Sertifikat
melaksanakan kalibrasi kalibrasi berkala oleh staf
kalibrasi alat
berkala yang terlatih, dengan
dan didokumentasikan. bukti sertifikat pelatihan  Spo kalibrasi
di  Spo
(D,W)
dalam file kepegawaian pemeliharaan
� Operator alat
� Staf terkait alat
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

� IPSRS
6 Ada daftar inventaris Bukti daftar inventaris  Daftar invntaris Tersedianya daftar Jan- Ikmah Ada
peralatan
peralatan laboratorium. peralatan infentaris peralatan Feb
laboratorium. (D)
laboratorium laboratrium
7 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan
monitoring monitoring dan tindakan
dan tindakan terhadap terhadap kegagalan fungsi
kegagalan alat
fungsi alat dan � Operator alat
didokumentasikan. � Staf terkait
(D,W) � IPSRS
8 Ada bukti pelaksanaan bila Bukti pelaksanaan bila  Dokumentasi Tersedianya Jan Ikmah Ada
terjadi terjadi proses penarikan
penarikan alat dokumentasi dan -Feb
proses penarikan (recall) kembali (recall).
dan � Operator alat swelab bukti penarikan alat
didokumentasikan. (D,W) � Staf terkait
(PT.BAMAS)
� IPSRS
 Bukti penarikan
alat swelab (PT
BAMAS)
9 Terhadap kegiatan a) s/d g ) Bukti dilakukan evaluasi
dalam berkala dan tindak lanjut
Maksud dan tujuan terhadap kegiatan a) s/d
dilakukan g) dalam Maksud dan
evaluasi berkala dan tindak Tujuan
lanjut � Operator alat
(D,W) � Staf terkait
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

� IPSRS
AP.5.6 1 RS menetapkan pengelolaan Regulasi tentang  Sk penetapan Tersedianya Jan- Ikmah Ada
logistik laboratorium, pengelolaan logistik
reagen essensial regulasi Feb
reagensia laboratorium, reagensia
esensial, bahan lain yang essensial termasuk bila dan bahan lain
diperlukan, termasuk terjadi kekosongan
laboratorium
kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai  Spo penetapan
peraturan perundang- daftar reagen
undangan.  Spo pencatatan
(lihatjuga MFK.5, EP 1).
dan pelaporan
(R)
stok opnam
 Spo pelaksanaan
proses
permintaan
reagen
 Spo penerimaan
dan
penyimpanan
reagen
 Spo penanganan
reagen keadaan
darurat
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

 Spo penyediaan
reagen segera
 spo pengawasan
dan pengujian
reagen

2 Ada bukti pelaksanaan 1) Bukti pelaksanaan  spo pelabelan Tersedianya spo Jan- Ikmah Ada
semua semua reagensia esensial
reagen dan bukti Feb
reagensia esensial disimpan disimpan dan diberi label
dan 2) Bukti pelaksanaan  bukti kit reagen
diberi label, serta distribusi  bukti prosedur
didistribusi sesuai pedoman dari reagen
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pembuatnya pada kemasannya
atau instruksi pada Lihat tempat
kemasannya penyimpanan reagensia
(lihat juga MFK.5, EP 2). � Staf laboratorium
� Staf farmasi
(D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan  Mutasi bulanan Tersedianya Jan- Ikmah Ada
evaluasi/audit semua evaluasi/audit semua
reagen pelaksanaan Feb
reagen. reagen:
(D,W) 1) Bukti form ceklis  Stok opnam evaluasi
2) Bukti pelaksanaan reagen
audit
� Staf laboratorium
� Staf farmasi
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

AP5.7 1 Ada regulasi tentang Regulasi tentang  Sk panduan Tersedianya Jan- Ikmah Ada
pengambilan, spesimen meliputi:
pengambilan regulasi Feb
pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan
pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan sampel
pembuangan spesimen (R) 3) Identifikasi laboratorium
4) Pengerjaan  Spo pengambilan
5) Pengiriman
6) Pembuangan sampel
laboratorium
 Spo identifikasi
sampel
 Spo penerimaan
sampel dari
bangsal
 Spo pengerjaan
sampel
 Spo pengambilan
hasil
laboratorium
 Spo pembuangan
limbah
 Spo pemandu
dan tracking
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

spesimen

Ada bukti pelaksanaan Bukti permintaan  Formulir Tersedianya Jan- Ikmah Ada
permintaan pemeriksaan oleh PPA
permintaan formulir Feb
pemeriksaan oleh PPA yang yang
kompeten dan berwenang kompeten dan berwenang permintaan
� PPA
(D,W)
� Staf laboratorium
3 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan  Spo pengambilan Tersediany standar Jan- Ikmah Ada
pengambilan, pengumpulan pengambilan,
sampel prosedur Feb
dan pengumpulan
identifikasi spesimen sesuai dan identifikasi spesimen laboratorium operasional
dengan regulasi (D,W) sesuai regulasi  Spo identifikasi
Staf laboratorium
sampel
laboratorium
4 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan  Sk mou pihak
pengiriman, pengiriman, pembuangan,
ketiga
pembuangan, penyimpanan, penyimpanan,
pengawetan spesimen pengawetan spesimen  Manifest
sesuai Staf laboratorium pembuangan ipal
dengan regulasi (D,W)
5 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan  Spo pemandu
penerimaan, penyimpanan, penerimaan,
dan tracking
telusur penyimpanan,
spesimen (tracking) sesuai telusur spesimen spesimen
dengan (tracking)
regulasi. (D,W) Staf laboratorium
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

6 Ada bukti pengelolaan Bukti pengelolaan  Sk pelayanan Tersedianya Jan- Ikmah Ada
pemeriksaan jaringan/cairan pemeriksaan jaringan /
laboratorium di regulasi Feb
sesuai dengan regulasi. cairan
Staf laboratorium luar rumah sakit
(D,W)
 Spo pengiriman
sampel yang di
rujuk
 Hasil lab rujukan
patologi anatomi
7 Ditetapkan prosedur bila Bukti pelaksanaan  Buku register Tersedianya Jan- Ikmah Ada
menggunakan laboratorium
rujukan pemeriksaan dokumen Feb
rujukan. (D)
rujukan
 Spo pengiriman
sampel yang di
rujuk
 Spo evaluasi lab
rujukan
 Rekap kontrol
pemeriksaan
laboratorium
yang di rujuk
AP.5.8 1 Ada regulasi tentang Regulasi tentang  Sk penetapan Tersedianya Jan- Ikmah Ada
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

penetapan penetapan dan evaluasi nilai rujukan regulasi Feb

dan evaluasi rentang nilai rentang nilai normal
pemeriksaan
normal
untuk interpretasi, laboratorium
pelaporan hasil  Label nilai
laboratorium klinis. (R)
rujukan

2 Pemeriksaan laboratorium Bukti permintaan  Formulir Tersedianya Jan- Ikmah Ada

harus pemeriksaan laboratorium
permintaan dokumen Feb
dilengkapi dengan dilengkapi dengan
permintaan permintaan tertulis pemeriksaan
pemeriksaan tertulis disertai disertai
laboratorium
dengan ringkasan klinis. dengan ringkasan klinis
� DPJP
(D,W)
� Staf laboratorium
3 Setiap hasil pemeriksaan Bukti hasil pemeriksaan  Hasil Tersedianya Jan- Ikmah Ada
laboratorium dilengkapi laboratorium dilengkapi
pemeriksaan dokumen feb
dengan Denganrentang nilai
rentang nilai normal. (D) pemeriksaan
normal
laboratorium
AP.5.9 1 RS menetapkan program Program mutu  Sk program Tersedianya Jan- Ikmah Ada
mutu laboratorium
kontrol mutu regulasi Feb
laboratorium klinik meliputi klinik,termasuk AP
a) s/d 5.9.1 sesuai dengan laboratorium
e) di Maksud dan tujuan. TKRS 11 EP 2 dan PMKP  Program kontrol
6 EP
(R) mutu
2
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

laboratorium
 Spo kontrol
mutu external
dan internal
2 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan  Sertifikat pme Tersedianya Jan- Ikmah Ada
validasi validasi metoda tes
sertifikat pme Feb
metoda tes. (D,W) � Kepala laboratorium
� Staf laboratorium
3 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan  Buku hasil Tersedianya buku Jan- Ikmah Ada
surveilans surveilans harian dan
pemeriksaan hasil pemeriksaan Feb
harian dan pencatatan hasil pencatatan hasil
pemeriksaan.(D,W) pemeriksaan laboratorium laboratorium
� Kepala laboratorium
� Staf laboratorium
4 Ada bukti pelaksanaan tes Bukti pelaksanaan tes  Buku kontrol tersedia Jan Ikmah Ada
reagen. reagen  Monitoring -Feb
(D,W) � Kepala laboratorium
� Staf laboratorium kontrol harian

5 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan

tindakan tindakan koreksi cepat
koreksi cepat dan � Kepala laboratorium
dokumentasinya � Staf laboratorium
terhadap masalah yang
timbul.
(D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME  Sertifikat pme
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

(D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari Bukti tindak lanjut dari 
hasil
hasil PME
PME (D)
AP.5.10 1 Ada bukti ijin dan atau Bukti izin dan sertifikasi  Bukti izin Tersedia Jan- Ikmah Ada
sertifikasi laboratorium rujukan
operasional Feb
laboratorium rujukan. � Kepala laboratorium
� Staf laboratorium laborat
(D,W)
prodia+PME
 Bukti izin
operasional
laborat cito
+pme
 Bukti izin
operasional
+pme laborat
pramita
2 Ada bukti pelaksanaan PME Bukti pelaksanaan PME  Sertifikat pme Tersedia Jan- Ikmah Ada
laboratorium rujukan. laboratorium rujukan.
lab rujukan Feb
� Kepala laboratorium
(D,W)
� Staf laboratorium
3 Ada staf yang bertanggung Bukti penetapan staf yang  Sk penunjukan Tersedianya Jan- Ikmah Ada
jawab bertanggung jawab
staf yang regulasi Feb
mereview dan menindak mereview dan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

lanjuti menindaklanjuti hasil bertanggung

hasil pemeriksaan pemeriksaan
jawab atas
laboratorium dari laboratorium rujukan
yang diberikan. (D,W) � Kepala laboratorium laboratorium
� Staf laboratorium
rujukan
terkait  Bukti
Rekapitulasi
control
laboratorium
rujukan per
bulan
4 Laporan tahunan PME Bukti laporan tahunan
laboratorium rujukan PME laboratorium
diserahkan rujukan
kepada pimpinan RS untuk � Kepala laboratorium
evaluasi kontrak klinis � Staf laboratorium
tahunan.
terkait
(D,W)
AP.5.11 1 Ada regulasi tentang Regulasi tentang  Sk +panduan TDD
penyediaan penyediaan dan pelayanan
pelayanan darah
dan pelayanan darah darah, termasuk bank
meliputi a) darah RS transfusi
s/d d) pada maksud dan  Spo pelayann
tujuan
sesuai dengan peraturan darah
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA
perundang-undangan. (R)
Pemberian darah harus
mendapatkan persetujuan
dari
pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah
mendapatkan
penjelasan tentang tujuan,
manfaat, risiko dan
komplikasi
pemberian transfusi darah
dan
produk darah. (D,W) (Lihat
juga
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
3 Ada bukti dilaksanakan
monitoring
dan evaluasi pemberian
transfusi
darah dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi
reaksi
transfusi. (D,W) (Lihat juga
PAP 3.3
dan PMKP 9.2 EP 2)
AP.5.11.1 1 Seorang profesional yang
1) Bukti tentang  Bukti TDD
penjelasan tentang tujuan,
infomconsen
manfaat, risiko dan
komplikasi pemberian
transfusi darah dan
produk darah
2) Bukti persetujuan
pemberian darah dan
produk darah sesuai
dengan PAB 7.1
� PPA
� Staf klinis
� Pasien/keluarga
1) Bukti pelaksanaan TDD
monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah
dan produk darah
2) Bukti pelaksanaan
laporan bila terjadi reaksi
transfusi sesuai dengan
PMKP 9.2 EP 2
� Staf klinis
� Penanggung jawab
manajemen risiko
� Tim KPRS
Regulasi tentang TDD
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

kompeten dan berwenang, penetapan penanggung

ditetapkan jawab
bertanggungjawab pelayanan darah dan
untuk pelayanan darah dan transfusi yang kompeten
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3; dan berwenang
TKRS.9) (R)
2 Ada supervisi meliputi a) Bukti supervisi : TDD
s/d d) di � Bukti form check list
maksud dan tujuan.(D,W) (ceklis)
� Bukti pelaksanaan
supervisi
Penanggung jawab
pelayanan darah
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali Regulasi tentang program  Sk kontrol mutu
mutu. kendali mutu sesuai
laborat
(R) dengan TKRS 11 EP 2
 Program
dan PMKP 6 EP 2
pemantapan
mutu laborat
 Spo emantapan
mutu internal
dan ekternal
2 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan  Undangan ,daftar
program program kendali mutu
hadir ,notulen
kendali mutu. (D,W) � Kepala unit pelayanan
� Penanggung jawab data inhouse training
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RSIA PALA RAYA

program
pemantapan
mutu
 Sertifikat