PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GARUM
JL.RAYA SUMBERDIREN NO.41 KEC. GARUM
Telp (0342)561081

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS GARUM

TANGGAL :
BULAN / TAHUN :
NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

A RUANG DAN BANGUNAN 20

1. Bangunan kuat, terpelihara, bersih, dan tidak memungkinkan
terjadinya gangguan kesehatan dan kecelakaan
2. Lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan
rata, tidak licin dan bersih
3. Setiap karyawan mendapatkan ruang udara minimal 10 m3 /
karyawan
4. Dinding bersih dan berwarna terang, permukaan dinding yang
sering terkena air terbuat dari bahan kedap air
5. Langit - langit kuat, bersih, berwarna terang, ketinggian
minimal 2,5 m dari lantai
6. Atap kuat dan tidak bocor
7. Luas jendela, kisi - kisi atau dinding gelas kaca untuk
masuknya cahaya minimal 1/6x luas lantai

B UDARA RUANGAN
20
1. Debu
 Kegiatan pembersihan ruang kerja dilakukan pada pagi
dan sore hari dengan menggunakan pel basah atau
vacum pump
 Pembersihan dinding dilakukan secara periodik 2x/tahun
dan dicat ulang 1x/tahun
 Sistem ventilasi memenuhi syarat
2. Pertukaran udara
 Untuk ruangan kerja yang tidak ber-AC memiliki lubang
ventilasi minimal 15% dari luas lantai dengan menerapkan
sistem ventilasi silang
 Ruang yang menggunakan AC secara periodik harus
mematikan dan diuapayakan mendapat pergantian udara
secara alamiah dengan cara membuka seluruh pintu dan
jendela atau dengan kipas angin
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GARUM
JL.RAYA SUMBERDIREN NO.41 KEC. GARUM
Telp (0342)561081

 Membersihkan saringan / filter udara AC secara periodik

3. Gas pencemar
 Pertukaran udara ruang diupayakan dapat berjalan
dengan baik
 Ruang kerja tidak berhubungan langsung dengan dapur
 Dilarang merokok di ruangan
 Tidak menggunakan bahan bangunan yang mengeluarkan
bau yang menyengat

4. Mikroba
 Karyawan yang sedang sakit menular melalui udara
memakai masker
 Lantai dibersihkan dengan antiseptik
 Memelihara sistem ventilasi agar berfungsi dengan baik

C PENCAHAYAAN DI RUANGAN 20
1. Intensitas cahaya ruangan cukup
2. Pencahayaan alam atau buatan tidak menimbulkan
kesilauan
3. Penempatan bola lampu dapat menghasilkan penyinaran
yang optimum dan bola lampu dibersihkan
4. Bola lampu yang tidak berfungsi dengan baik segera diganti

D KEBISINGAN DI RUANGAN 20
1. Pengaturan tata ruang tidak menimbulkan kebisingan
2. Sumber bising dapat dikendalikan

E GETARAN DI RUANGAN 20
1. Tingkat getaran maksimal kenyamanan dan kesehatan
karyawan memenuhi syarat

F AIR BERSIH 25
1. Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan sesuai
dengan persyaratan kesehatan
2. Distribusi air bersih untuk perkantoran menggunakan sistem
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GARUM
JL.RAYA SUMBERDIREN NO.41 KEC. GARUM
Telp (0342)561081

perpipaan
3. Sumber air bersih dan sarana distribusinya bebas dari
pencemaran fisik, kimia dan bakteriologis
4. Dilakukan pengambilan sampel air bersih dari sumber, bak
penampungan dan pada kran terjauh untuk diperiksa di
laboratorium minimal 2x setahun yaitu pada musim kemarau
dan musim hujan

G LIMBAH 20
1. Limbah Non Medis
a) Limbah padat
 Tersedia tempat sampah dari bahan yang kuat,
cukup ringan, tahan karat, kedap air dan mempunyai
permukaan yang halus bagian dalamnya serta
dilengkapi dengan penutup
 Sampah kering dan basah ditampung dalam tempat
sampah yang terpisah
 Tersedia tempat pengumpulan sampah sementara
yang memenuhi syarat
 Membersihkan ruang dan lingkungan puskesmas
minimal 2x sehari
 Mengumpulkan sampah kering dan basah pada
tempat yang berlainan dengan menggunakan
kantong plastik warna hitam
b) Limbah cair
 Kualitas efluen memenuhi syarat sesuai dengan
ketentuan perundang undangan yang berlaku
 Saluran limbah cair kedap air, tertutup, limbah cair
dapat mengalir dengan lancar dan tidak
menimbulkan bau
 Semua limbah cair harus dilakukan pengolahan
terlebih dahulu sebelum dibuang ke lingkungan
minimal dengan tangki septik

2. Limbah Medis
a. Limbah cair
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GARUM
JL.RAYA SUMBERDIREN NO.41 KEC. GARUM
Telp (0342)561081

 Air limbah medis dilakukan pemeriksaan secara

rutin 1 kali setahun
b. Limbah padat
 Limbah tajam dibuang pada safety box (needle,
ampul, vial)
 Limbah padat dibuang pada sampah medis dalam
kresek kuning
 Limbah medis dikumpulkan pada tempat
penampungan sementara
H TOILET 20
1. Toilet bersih, dan dibersihkan setiap hari
2. Air dalam toilet bersih, tidak ada jentik nyamuk
3. Tersedia tempat sampah pada toilet dan sampah dibuang
pada tempatnya
4. Sampah dalam toilet tidak menumpuk dan dibuang setiap
hari

I VEKTOR PENYAKIT 20
1. Serangga penular penyakit
Indeks lalat : maksimal 8 ekor/fly grill (100 x 100 cm) dalam
pengukuran 30 menit
2. Usaha pengendalian
a) Pengendalian fisik
1. Konstruksi bangunan tidak memungkinkan masuk
dan berkembang biaknya vektor dan reservoar
penyakit ke ruang kerja dengan memasang alat yang
dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
2. Menjaga kebersihan lingkungan sehingga tidak terjadi
penumpukan sampah dan sisa makanan
3. Pengaturan peralatan dan arsip secara teratur
4. Meniadakan tempat perindukan serangga dan tikus
b) Pengendalian kimia
c) Pengendalian penjamu dengan listrik frekuensi tinggi
d) Cara mekanik dengan memasang perangkap

J INSTALASI 15
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GARUM
JL.RAYA SUMBERDIREN NO.41 KEC. GARUM
Telp (0342)561081

1. Instalasi listrik, pemadam kebakaran, air bersih, air kotor, air

limbah, air hujan dapat menjamin keamanan sesuai dengan
ketentuan teknisi yang berlaku
2. Bangunan kantor yang lebih tinggi dari 10 meter dilengkapi
dengan penangkal petir
3. Tidak terjadi hubungan silang dan aliran balik antara jaringan
distribusi air limbah dengan air bersih
4. Jaringan instalasi ditata memenuhi syarat estetika
5. Jaringan instalasi tidak menjadi tempat perindukan serangga
dan tikus

Jumlah

Kriteria
Memenuhi syarat :≥ 1030

Tidak memenuhi syarat :≤ 1030

Catatan :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

KEPALA PUSKESMAS PETUGAS

(……………………………………) (……..……………………….)
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GARUM
JL.RAYA SUMBERDIREN NO.41 KEC. GARUM
Telp (0342)561081