PROPOSAL PENCAIRAN

DANA HIBAH REVITALISASI POSYANDU

PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2019

POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN ..........

KECAMATAN. .............
KABUPATEN BOGOR
 POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN. .....
JL. ....... DESA/KEL. ... KECAMATAN. ... KABUPATEN BOGOR
TELP/FAX. ... Email. ...

Cibinong, Oktober 2019

Nomor : / /2019
Lampiran : Satu Berkas Kepada
Perihal : Pencairan Dana Hibah Revitalisasi
Yth. Gubernur Jawa Barat
Posyandu Provinsi Jawa Barat
Melalui Kepala DPMD
TA.2019 Kabupaten Bogor

di -

Cibinong

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka kegiatan Revitalisasi

Posyandu dengan ini kami mengajukan permohonan Pencairan Dana Hibah untuk
Pokja Posyandu Desa/Kelurahan…Kecamatan…

Sehubungan hal tersebut diatas, sebagai pertimbangan dan persyaratan

pencairan kami lampirkan :

1. Proposal pencairan;
2. Kuitansi bermaterai;
3. Pakta Integritas;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
5. Fotokopi buku rekening; dan
6. Fotokopi KTP Ketua dan Bendahara.

Demikian kami sampaikan, atas dukungan dan bantuannya diucapkan terima

kasih.

Mengetahui :
KADES/LURAH ... KETUA

(Stempel) (Stempel Pokja)

____________________ _________________________

Tembusan :
1. Camat ..................... ;
2. Kepala Desa/Lurah. ....
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Fungsi Pemerintah diantaranya adalah menyelenggarakan tugas-tugas dalam

meningkatkan kesejahteraan masyarakatnya. Namun demikian, fungsi pemerintah tersebut
perlu didukung dengan keterlibatan masyarakat, agar tercapai keseimbangan antara
keinginan dan kebutuhan masyarakat itu sendiri.

Indikator untuk tercapainya kesejahteraan masyarakat adalah terpenuhinya

peningkatan derajat kesehatan, peningkatan kualitas pendidikan dan tercapainya
pertumbuhan ekonomi dan daya beli masyarakat.

Posyandu merupakan salah satu bentuk upaya pelayanan kesehatan yang

dilaksanakan dari, oleh dan untuk masyarakat dalam memberdayakan masyarakat dan
memberikan kemudahan kepada masyarakat guna memperoleh layanan kesehatan bagi ibu
dan anak balita.

Untuk pelaksanaan pengelolaan dan pengkoordinasian Posyandu, yang berada di

wiliayah Desa/Kelurahan. ..... , Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ....... diperlukan
biaya/anggaran untuk kegiatan tersebut. Dengan adanya bantuan Dana Hibah Revitalisasi
Posyandu akan sangat membantu bagi kami untuk meningkatkan pelayanan dan
pengembangan Posyandu.

B. DASAR HUKUM

1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 54 tahun 2007 tentang
Pedoman Pembentukan Kelompok Kerja Operasional (Pokjanal) Pos Pelayanan
Terpadu (Posyandu);
3. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 53 Tahun 2015 tentang Revitalisasi Pos
Pelayanan Terpadu (Posyandu) Provinsi Jawa Barat;
4. Peraturan Bupati Bogor Nomor 30 Tahun 2019 tentang Revitalisasi Pos Pelayanan
Terpadu di Kabupaten Bogor; dan
5. (SK Pembentukan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan)
6. (SK Pengurus Pokja Posyandu Desa/Kelurahan)

C. TUJUAN

Tujuan disusunnya Proposal Pencairan Dana Hibah Revitalisasi Posyandu ini adalah :
1. Adanya dukungan operasional kegiatan Pokja Posyandu Desa/Kelurahan;
2. Dukungan penataan kesekretariatan;
3. Pengawasan dan pemantauan perkembangan Posyandu.
BAB II

GAMBARAN UMUM DESA/KELURAHAN .....

 Kabupaten Bogor adalah salah satu Kabupaten yang terdekat dengan Jakarta yaitu
Ibu Kota Republik Indonesia, bahkan banyak dari penduduk Kabupaten Bogor yang
mempunyai mata pencaharian di Jakarta, sehingga pantas disebut sebagai daerah penyangga
ibu kota.
DESKRIPSI WILAYAH
Kabupaten Bogor memiliki jumlah Kecamatan sebanyak 40 Kecamatan dan salah
satunya adalah Kecamatan leuwiliang yang berada di sebelah Barat Kabupaten Bogor.
Kecamatan leuwiliang terdiri dari 11 Desa Binaan, Desa Purasari merupakan salah satu Desa
yang ada di Kecamatan Leuwiliang dan merupakan desa terjauh dari ibu kota Kecamatan
Lewiliang bahkan berbatasan dengan Kabupaten Sukabumi.

Cakupan Desa/Kelurahan. ...... :

 JUMLAH JUMLAH JUMLAH
LUAS WILAYAH
DUSUN RW RT

632,120 Ha 5 DUSUN 12 RW 49 RT

Batas Wilayah :
1. Sebelah Utara Berbatasan dengan Desa Karyasari;
2. Sebelah Timur Berbatasan dengan Desa Cibitung Wetan Kecamatan
Pamijahan;
3. Sebelah Selatan Berbatasan dengan Kabupaten Sukabumi;
4. Sebelah Barat Berbatasan dengan Desa Puraseda;

BAB III

GAMBARAN UMUM
 POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN. ....

A. STRUKTUR ORGANISASI

PEMBINA
Drs. SIMORANGKIR

KETUA
EMA MUNZIR

SEKRETARIS BENDAHARA
SULISMANTO NANI JULIANI

UNIT PELAYANAN UNIT INFORMASI

UNIT KELEMBAGAAN
KESEHATAN POSYANDU

NINIK RAHMAWATI RUKUN SESOMO UJANG HENDAR

B. SASARAN POSYANDU

USIA/JENIS URAIAN 2016

0-11 bulan 845

12-59 bulan 453

Ibu Hamil 873

Pasangan Usia Subur (PUS) 2.217

Wanita Usia Subur (WUS) 3.577

C. SEBARAN POSYANDU
 NAMA JUMLAH
NO ALAMAT BANGUNAN STRATA
POSYANDU KADER

1. Harimau I 5 Kp.Babakan Empang Rt.01/01 TIDAK Mandiri

2. Harimau II 5 Kp.Cadas Gantung Rt.01/02 TIDAK Madya
3. Harimau III 5 Kp.Cikaret Rt.02/02 TIDAK Purnama
4. Harimau IV 5 Kp.Cikaret Rt.04/03 TIDAK Madya
5. Harimau V 7 Kp.Babakan Panjang Rt.02/04 TIDAK Madya
6. Harimau VI 5 Kp.Cisarua Rw.05 TIDAK Purnama
7. Harimau VII 5 Kp.Cisarua Rw.06 TIDAK Purnama
8. Harimau VIII 10 Kp.Tanjung Sari Rt.01/07 TIDAK Purnama
9. Harimau IX 5 Kp.Cirohani Rw.09 YA Mandiri
10. Harimau X 5 Kp.Cianten Rw.10 YA Mandiri
11. Harimau XI 5 Kp.Cianten Rw.11 TIDAK Purnama

NO STRATA POSYANDU JUMLAH POSYANDU

1. PRATAMA -
2. MADYA 3
3. PURNAMA 5
4. MANDIRI 3
JUMLAH POSYANDU 11

D. KELOMPOK KEGIATAN (POKTAN) TERINTEGRASI POSYANDU

NO POKTAN JUMLAH KETERANGAN

1 PAUD 3 KELOMPOK RW.01,03,10
2 BKB 2 KELOMPOK RW.01,10
3 BKR 1 KELOMPOK RW.10
4 BKL 1 KELOMPOK RW.10
5 PIK-R 1 KELOMPOK RW.10
6 UPPKS 2 KELOMPOK RW.01,10
7 KWT 2 KELOMPOK RW.01,10

E. PENCAPAIAN PENGELOLAAN PROGRAM

 Hasil pengelolaan program utama pada tahun 2018 yang di laksanakan melalui
pelayanan kesehatan berbasis masyarakat yang secara rutin dilaksanakan setiap bulan di
masing-masing Posyandu di wilayah Desa/Kelurahan. ..... adalah :

NO URAIAN PROGRAM KETERANGAN

1 JUMLAH KADER POSYANDU 5

2 PREKWENSI PENIMBANGAN 1X / Bulan

3 CAKUPAN IMUNISASI
a. HBO 80 %
b. BCG 65 %
c. DPT/HB-3 47 %
d. Polio 4 75 %
e. Campak 68 %

4 CAKUPAN KIA
a. K 1 100 %
b. K 4 100 %
c. LINAKES 50 %
d. KF Lengkap 80 %
e. KN Lengkap 100 %

5 CAKUPAN KOMULATIF KB
a. Peserta KB aktif 79,5 %
b. Peserta KB baru 68,9 %

6 RATA-RATA CAKUPAN GIZI

a. D/S 100 %
b. K/S 100 %
c. N/S 59 %
d. N/D 54 %

7 DANA SEHAT 80 %

8 PROGRAM TAMBAHAN PAUD,BKB,BKR,BKL,KWT,UPPKS

9 DUKUNGAN CSR (Corporate INDOMARET, INDOCEMENT

Social Rensopibility)

BAB IV
 RENCANA ANGGARAN BIAYA
(Terlampir)

BAB V

PENUTUP

Demikian proposal pencairan Dana Hibah Revitalisasi Posyandu tahun 2019, sebagai bahan

lebih lanjut dan pertimbangan mengingat dukungan anggaran dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat

sangat membantu dan dirasakan bermanfaat.

KETUA POKJA POSYANDU

DESA/KELURAHAN. ....

(Stempel Pokja)

(Nama Ketua)

LAMPIRAN :
A. Rencana Anggaran Biaya;
B. Kuitansi Bermaterai (Asli);
C. Pakta Integritas;
D. Surat Pernyataaan
Tanggung Jawab;
E. Buku Rekening;
F. KTP Ketua dan Bendahara;

LAMPIRAN “A” (RAB)

PROPOSAL PENCAIRAN DANA HIBAH
REVITALISASI POSYANDU PROVINSI JAWA BARAT
 POKJA POYANDU DESA/KELURAHAN ..............................

RENCANA ANGGARAN BIAYA

SATUAN JUMLAH
NO. URAIAN KEGIATAN VOLUME
(Rp.) (Rp.)

1 Pembinaan dan Asistensi Dana Hibah 1 orang x 1 hari 40.000 40.000

Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa
Barat Tahun 2019

2 Penataan dan Pemutakhiran Data 1 Paket 240.000 240.000

Sekretariat Pokja Posyandu
Desa/Kelurahan

3 Rapat Perencanaan dan Evaluasi 3 orang x 2 hari 40.000 240.000

4 Verifikasi dan pemantauan dana hibah 3 orang x 4 hari 40.000 480.000

Revitalisasi Posyandu Provinsi

JUMLAH 1.000.000

Terbilang : Satu juta rupiah

KETUA POKJA POSYANDU

DESA/KELURAHAN. ....

(Stempel Pokja)

(Nama Ketua)

LAMPIRAN “B” (KUITANSI)

PROPOSAL PENCAIRAN DANA HIBAH
REVITALISASI POSYANDU PROVINSI JAWA BARAT
POKJA POYANDU DESA/KELURAHAN ..............................

KUITANSI
POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN. ......

KETUA POKJA
(Stempel Pokja
dan BERMATERAI)
(Nama Ketua)

KETUA POKJA

(Stempel Pokja

(Nama Ketua)

Ketentuan sebagai berikut :

1. Kuitansi memakai Kuitansi Kampung (umum
dipasaran);
2. Kuitansi 2 buah, lembar pertama bermaterai cukup
serta sisanya tanpa materai mempunyai kekuatan
hukum sama;
3. Kolom Tanggal, bulan dikosongkan

LAMPIRAN “C” (PAKTA INTEGRITAS)

PROPOSAL PENCAIRAN DANA HIBAH
REVITALISASI POSYANDU PROVINSI JAWA BARAT
POKJA POYANDU DESA/KELURAHAN ..............................

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EMA MUNZIR

Jabatan : Ketua Pokja Posyandu Desa/Kelurahan...
Alamat : Jl.Mandiri Raya Gg.Swadaya RT.03 RW.012 Desa/Kel.... Kecamatan... Kabupaten
Bogor
NIK : 3298765432104321

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari hibah, dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dan Tindak Pidana
Pencucian Uang (TPPU);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dan Tindak Pidana Pencucian Uang (TPPU)
dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari hibah ini;

3. Akan menggunakan hibah sesuai dengan Proposal Pengajuan serta akan mematuhi
Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan, Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring dan
Evaluasi Hibah Belanja Hibah dan Belanaja Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat; dan

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cibinong, Oktober 2019

KETUA POKJA POSYANDU

DESA/KELURAHAN. ....

(STEMPEL POKJA)

(Nama Ketua)

LAMPIRAN “D” (SPTJ)

PROPOSAL PENCAIRAN DANA HIBAH
REVITALISASI POSYANDU PROVINSI JAWA BARAT
POKJA POYANDU DESA/KELURAHAN ..............................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EMA MUNZIR

Jabatan : Ketua Pokja Posyandu Desa/Kelurahan...
Alamat : Jl.Mandiri Raya Gg.Swadaya RT.03 RW.012 Desa/Kel.......... Kecamatan.............
Kabupaten Bogor
NIK : 3298765432104321

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya sebagai penerima hibah berupa uang telah mempergunakan dana hibah
sesuai dengan proposal Akan menggunakan hibah sesuai dengan Proposal Pengajuan
dan Rincian Anggaran Biaya serta akan mematuhi Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor
34 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan,
Pertanggungjawaban, Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah Belanja Hibah dan
Belanaja Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Provinsi Jawa BaratTidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
dan Tindak Pidana Pencucian Uang (TPPU);

2. Bahwa saya akan bertanggungjawab secara mutlak atas penggunaan hibah yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat; dan

3. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan hibah yang
telah diterima sehingga menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti
dan menyetorkan kerugian daerah tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cibinong, Oktober 2019

KETUA POKJA POSYANDU

DESA/KELURAHAN. ....

(STEMPEL POKJA)

(Nama Ketua)

LAMPIRAN “E” (BUKU REKENING)

PROPOSAL PENCAIRAN DANA HIBAH
REVITALISASI POSYANDU PROVINSI JAWA BARAT
POKJA POYANDU DESA/KELURAHAN ..............................

SALINAN BUKU REKENING

LAMPIRAN “E” (KTP)

PROPOSAL PENCAIRAN DANA HIBAH
REVITALISASI POSYANDU PROVINSI JAWA BARAT
POKJA POYANDU DESA/KELURAHAN ..............................

KARTU TANDA PENDUDUK

KETUA DAN BENDARA

KETUA POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN. ......

KETUA POKJA POSYANDU DESA/KELURAHAN. ......