Tanggal Pelayayanan : 28.12.

2019

Kode Kegiatan : Medik

Unit Pelayanan : Stase 3 – puskesmas

Pendamping : dr. Dwi Lestari

Kategori pasien : Bayi-Anak

Jenis kelmain : Perempuan

Isi data dasar pasien : An. MDR/ 2 th 8 BLN/ 12 kg/ 90 cm/ RM: 1300141619

Diagnosis : Common cold

Tindakan medis :-

Isi data penatalaksanaan :

Non Farmakologis : Diit sehat menu seimbang, banyak makan sayur dan buah,
istirahta cukup, banyak minum air putih terutama air hangat kuku

Farmakologis :

- Ambroxol 3x1/2 cth

- PCT2/CTM3/B.com2/Vit. C2 : 3x1

Isi data ringkasan penyakit :

KU : Batuk

RPS :

Pasien datang ke Poli Anak Puskesmas Tembilahan Kota dengan keluhan batuk sejak ± 3
hari yang lalu. Ibu pasien mentakan anaknya batuk berdahak namun susah untuk mengeluarkan
batuknya. Selain itu ibu pasien juga mengatakan anaknya pilek dan demam sejak ± 2 hari yang
lalu. Sejak batuk nafsu makan pasien mulai berkurang. Demam tidak disertai dengan keluhan
menggigil dan kejang. Keluhan mual maupun muntah disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.

RPD : Pasien belum pernah mengeluhkan keluhan serupa sebelumnya, riwayat hipertensi, DM,
alergi disangkal.

RPK : Ayah pasien ±7 hari yang lalu mengeluhkan batuk dan filek namun sudah berobat

RPO : Pasien belum pernah berobat sebelumnya

Riwayat imunisasi: Ibu pasien mengatakan tidak lengkap, namun ibu pasien mengataka tidak
ingat imunisasi yang mana yang sudah diberikan

Objektif

KU : Baik, kooperatif

Kesadaran : Composmentis (GCS E4M6V5)

Vital Sign : HR 80 x/menit, RR 22 x/menit, T 36,60C

Status generalisata :

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata

Mata : CA (-/-) SI (-/-), pupil isokor

Telinga : Daun telinga simetris, serumen (+/+), discharge (-/-)

Hidung : Discharge (+/-), tidak ada deviasi septum, nafas cuping hidung (-), konka
membesar (-/-)

Tenggorokan : Palatum normal, arkus faring simetris, uvula ditengah, tonsil T1/T1, faring
normal

Thoraks : Simetris, suara nafas vesikuler (+/+), tidak ada rhonki dan wheezing, BJ S1 dan
S2 reguler, tidak ada murmur dan gallop

Abdomen : Bising usus normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Assesment : Common Cold