LAMPIRAN : Peraturan Bupati Sumenep

Nomor : 22 Tahun 2013

Tanggal : 20 Agustus 2013

I. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG

PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA

Contoh Keputusan :
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) …………….
BANARESEP TIMUR

KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 188/ /KEP/435.(KODE KEC. KODE DESA)/2013
TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA

DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan,

pembangunan, kemasyarakatan dan pelayanan kepada
masyarakat di Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng
Kabupaten Sumenep, maka perlu mengisi kekosongan
jabatan Perangkat Desa Lainnya yang telah berakhir masa
jabatanya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a,
perlu menetapkan Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa Lainnya Desa Banaresep Timur Kecamatan
Lenteng yang dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337) sebagaimana telah
diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5234);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4587);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun
2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa (Berita Daerah
Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 22);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun
2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun
2012 Nomor 11);
 7. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 22 Tahun 2013 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep
Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Memberhentikan dengan hormat Perangkat Desa Lainnya

sebagaimana tercantum pada Kolom 2 yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dengan keputusan ini, dengan ucapan terima
kasih atas jasa dan pengabdiannya selama menjabat sebagai
Perangkat Desa lainnya.

Kedua : Mengangkat Perangkat Desa Lainnya sebagaimana tercantum

pada Kolom 4 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan
Keputusan ini.

Ketiga : Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana

dimaksud dalam diktum Kedua, untuk :
a. membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan
wewenang penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan
pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan tugas dan fungsinya masing-masing;
b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
tugasnya kepada Kepala Desa.

Keempat : Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud

dalam Diktum kedua adalah 5 ( lima) tahun atau paling lama 6
(enam) bulan sejak dilantiknya Kepala Desa yang baru.

Kelima : Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai Perangkat Desa

Lainnya berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Keenam : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala

Desa:
a. Nomor : 188/ 02 /KEP/435.408.110/2009 tentang .....
b. Nomor : 188/07 /KEP/435.408.110/2010 tentang ......
c. Nomor : 188/ 03 /KEP/435.408.110/2011 tentang ......
d. dst
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ketujuh : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banaresep Timur

pada tanggal :

KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI
 Lampiran : Keputusan Kepala Desa
Nomor : 188/ /KEP/435.408.106/2013
Tanggal :

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA

DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

PEMBERHENTIAN PENGANGKATAN
NO
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
1 2 3 4 5
1 Kaur Umum Kaur Umum
2 AHMAD FUDOLI Kaur Keuangan ABDULLAH Kaur Keuangan
Kaur Perencanaan Dan Kaur Perencanaan Dan
3
Program Program
4 Kasi Pemerintahan Kasi Pemerintahan
5 Kasi Pembangunan Kasi Pembangunan
Kasi Kesejahteraan Kasi Kesejahteraan
6
Rakyat Rakyat
7 Kepala Dusun …….. Kepala Dusun ……..
8 Kepala Dusun …….. Kepala Dusun ……..
9 Kepala Dusun …….. Kepala Dusun ……..
10 dst dst

KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI
 II. CONTOH KEPUTUSAN UNTUK 1 ORANG PERANGKAT DESA LAINNYA

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) …………….
BANARESEP TIMUR

KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 188/ /KEP/435.408.106/2013
TENTANG

PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 188/ /KEP/435.408.106/2013 (lihat SK Induk)
TENTANG
PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA
DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

Menimbang : a. bahwa Saudara HOSNI, Jabatan Kepala Dusun Solok Desa

Banaresep Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep
yang diberhentikan/berhenti karena mengundurkan diri dari
jabatannya/meninggal dunia, sehingga perlu dilakukan
penggantian;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagiaimana dimaksud
pada huruf a, maka untuk kelancaran penyelenggaraan
Pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan pelayanan
kepada masyarakat, perlu menetapkan Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya Desa Banaresep
Timur yang dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337) sebagaimana telah
diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor
32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 5234);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4587);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);
 5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun
2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa (Berita Daerah
Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 22);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun
2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun
2012 Nomor 11);
7. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 22 Tahun 2013 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep
Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya;
8. Keputusan Kepala Desa (Banaresep Timur Kecamatan
Lenteng Kabupaten Sumenep) Nomor : 188/ /KEP/435.(Kode
Kec.Kode Desa)2013 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya (Banaresep Timur
Kecamatan Lenteng).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Ketentuan dalam Lampiran Keputusan Kepala Desa Banaresep

Timur Kecamatan Lenteng Nomor :
188/……/KEP/435.408.106/2013 tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya Desa Banaresep Timur
Kecamatan Lenteng, diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :
PEMBERHENTIAN PENGANGKATAN
NO
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
1 2 3 4 5
Kaur Kaur
2 ABDULLAH RAHMAN
Keuangan Keuangan

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banaresep Timur

pada tanggal :

KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI
III. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT
DESA LAINNYA SECARA KOLEKTIF

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) …………….
BANARESEP TIMUR

PETIKAN KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 188/ /KEP/435.408.106/2013
TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA

DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

Menimbang : dan seterusnya

Mengingat : dan seterusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Memberhentikan dengan hormat Sdr. AHMAD FUDOLI,

Pendidikan SMA Umur ... tahun sebagai Kaur Keuangan Desa
Benaresep Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep
dengan ucapan terima kasih atas jasa dan pengabdiannya selama
menjabat sebagai Perangkat Desa lainnya.

Kedua : dan seterusnya

Ketiga : dan seterusnya
Keempat : dan seterusnya
Kelima : dan seterusnya

Keenam : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa

Benaresep Timur Nomor : 188/ ... /KEP/435.408.110/2009
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ketujuh : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banaresep Timur

pada tanggal :

KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI
Petikan sesuai dengan aslinya
a.n KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Sekretaris Desa,

.......................................
NIP : .............................
IV. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
LAINNYA SECARA KOLEKTIF

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) …………….
BANARESEP TIMUR

PETIKAN KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 188/ /KEP/435.408.106/2013
TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA

DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

Menimbang : dan seterusnya

Mengingat : dan seterusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : dan seterusnya

Kedua : Mengangkat Sdr. RAHMAN, Pendidikan SMA Umur ...

tahun sebagai Kaur Keuangan Desa Lenteng Timur
Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep.

Ketiga : Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya

sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua untuk :
a. membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas
dan wewenang penyelenggaraan Pemerintahan,
pelaksanaan pembangunan dan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan tugas dan fungsinya
masing-masing;
b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil
pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa.

Keempat : Masa jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana

dimaksud dalam Diktum Kedua adalah 5 (lima) tahun
atau paling lama 6 (enam) bulan sejak dilantiknya
kepala desa yang baru.

Kelima : Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai

Perangkat Desa Lainnya berhak mendapatkan
penghasilan dan fasilitas lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keenam : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan

Kepala Desa Nomor : 188/... /KEP/435.408.110/2009
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Ketujuh : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapannya akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banaresep Timur

pada tanggal :

KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI

Petikan sesuai dengan aslinya

a.n KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Sekretaris Desa,

.......................................
NIP : .............................
V. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT
DESA LAINNYA SECARA KOLEKTIF

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) …………….
BANARESEP TIMUR

PETIKAN KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 188/ /KEP/435.408.106/2013

TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA

DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

Menimbang : dan seterusnya

Mengingat : dan seterusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Memberhentikan Sdr. ……………… , Jabatan ………………

karena telah berakhir masa jabatannya dengan ucapan
terima kasih atas jasa dan pengabdiannya selama
menjabat sebagai Perangkat Desa lainnya.

Kedua : dan seterusnya

Ketiga : dan seterusnya

Keempat : dan seterusnya

Kelima : dan seterusnya

Keenam : Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan

Kepala Desa :
a. Nomor : 188/ ... /KEP/435.408.110/2009
b. Nomor : 188/ ... /KEP/435.408.110/2010
c. Nomor : 188/ ... /KEP/435.408.110/2011
d. dst.
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Ketujuh : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Banaresep Timur

pada tanggal :

KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI

Petikan sesuai dengan aslinya

a.n KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Sekretaris Desa,

.......................................
NIP : .............................
VI. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
LAINNYA KARENA PERGANTIAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) …………….
BANARESEP TIMUR

PETIKAN KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 188/ /KEP/435.408.106/2013
TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA

DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

Menimbang : dan seterusnya

Mengingat : dan seterusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Mengangkat Sdr. RAHMAN, Pendidikan SMA Umur ...

tahun sebagai Kaur Keuangan Desa Lenteng Timur
Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep.

Kedua : Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana

dimaksud dalam diktum Kedua untuk :
a. membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan
wewenang penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan
pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan tugas dan fungsinya masing-masing;
b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
tugasnya kepada Kepala Desa.

Ketiga Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana

dimaksud dalam Diktum kedua adalah paling lama sampai
dengan tanggal ……… atau paling lama 6 (enam) bulan
sejak dilantiknya Kepala Desa yang baru.

Keempat Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai Perangkat

Desa Lainnya berhak mendapatkan penghasilan dan
fasilitas lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Kelima Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Banaresep Timur

pada tanggal :

KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI

Petikan sesuai dengan aslinya

a.n KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Sekretaris Desa,

.......................................
NIP : .............................
VII. CONTOH SK PETIKAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA
LAINNYA KARENA PERGANTIAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) …………….
BANARESEP TIMUR

PETIKAN KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 188/ /KEP/435.408.106/2013
TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA

DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

Menimbang : dan seterusnya

Mengingat : dan seterusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Memberhentikan Sdr. ……………… , Jabatan ………………

karena mengundurkan diri dari jabatannya/meninggal
dunia dengan ucapan terima kasih atas jasa dan
pengabdiannya selama menjabat sebagai Perangkat Desa
lainnya.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Banaresep Timur

pada tanggal :

KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI

Petikan sesuai dengan aslinya

a.n KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Sekretaris Desa,

.......................................
NIP : ................................
VIII. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PENGANGKATAN PERANGKAT
DESA LAINNYA KARENA PERGANTIAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) …………….
BANARESEP TIMUR

PETIKAN KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 188/ /KEP/435.408.106/2013
TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA

DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

Menimbang : dan seterusnya

Mengingat : dan seterusnya

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Mengangkat Sdr. ……………… , Pendidikan SMA Umur ...

tahun sebagai Kaur Keuangan Desa Lenteng Timur
Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep.

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Banaresep Timur

pada tanggal :

KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI

Petikan sesuai dengan aslinya

a.n KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Sekretaris Desa,

.......................................
NIP : ................................
IX. CONTOH KEPUTUSAN PELAKSANA TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) …………….
SUMENEP

KEPUTUSAN CAMAT LENTENG KABUPATEN SUMENEP

NOMOR : 188/ /KEP/435.(Kode Kec.)/2013
TENTANG

PENGANGKATAN PELAKSANA TUGAS SEKRETARIS DESA

DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

CAMAT LENTENG,

Menimbang : bahwa dalam rangka kelancaran tugas-tugas administratif

dalam penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan
Pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat,
sebagaimana Keputusan Kepala Desa Banaresep Timur
tanggal 01 Juli 2013 Nomor : 188/02/KEP/435.(Kode Kec.
Kode Desa)/2013 tentang Usul Pengangkatan Pelaksana
Tugas Sekretaris Desa Banaresep Timur Kecamatan
Lenteng, perlu menetapkan Pengangkatan Pelaksana
Tugas Sekretaris Desa Banaresep Timur Kecamatan
Lenteng yang dituangkan dalam Keputusan Camat
Lenteng.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337)
sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4587);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18
Tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa
(Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006
Nomor 22);
 6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18
Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten
Sumenep Tahun 2012 Nomor 11);
7. Peraturan Bupati Sumenep Nomor : 22 Tahun 2013
tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
Lainnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Mengangkat Sdr. ........., jabatan Kepala Seksi/Kepala

urusan ........ sebagai Pelaksana Tugas Sekretaris Desa
Banaresep Timur Kecamatan Lenteng dengan masa
jabatan paling lama 6 (enam) bulan terhitung mulai
tanggal ditetapkannya Keputusan ini.

Kedua : Pelaksana Tugas Sekretaris Desa sebagaimana dimaksud

dalam Diktum Pertama, mempunyai tugas dan fungsi :
a. melaksanakan urusan surat menyurat, kearsipan dan
pelaporan;
b. melaksanakan urusan administrasi umum;
c. melaksanakan administrasi Pemerintahan,
pembangunan dan kemasyarakatan;
d. melaksanakan tugas Kepala Desa dalam hal Kepala
Desa berhalangan.

Ketiga : Pelaksana Tugas Sekretaris Desa dalam melaksanakan

tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua,
berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sumenep
pada tanggal :

a.n BUPATI SUMENEP

Camat ...............

.........................................
............................................
NIP. .....................................
X. CONTOH KEPUTUSAN PELAKSANA HARIAN

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN LENTENG
KEPALA DESA BANARESEP TIMUR
Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) …………….
BANARESEP TIMUR

KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 188/ /KEP/435.(KODE KEC. KODE DESA)/2013
TENTANG

PENGANGKATAN PELAKSANA HARIAN KASI/KAUR/KADUS ……

DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

Menimbang : bahwa sehubungan Sdr. …………… Jabatan ……………

Desa …………… tidak dapat menjalankan tugas,
wewenang dan kewajibannya karena …………… (sakit atau
karena sebab lainnya), maka untuk kelancaran
pelaksanaan tugas sehari-hari, perlu menetapkan
Pelaksana Harian (Plh.) yang dituangkan dalam suatu
Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337)
sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4844);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4587);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18
Tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa
(Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006
Nomor 22);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18
Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten
Sumenep Tahun 2012 Nomor 11);
 7. Peraturan Bupati Sumenep Nomor : 22 Tahun 2013
tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
Lainnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Menunjuk Sdr. …………… Jabatan …………… sebagai

Pelaksana Harian (Plh.) Kasi/Kaur/Kadus ……….

Kedua : Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya

sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama untuk :
a. melaksanakan tugas sehari-hari Kasi/Kaur/Kadus
………. sesuai dengan tugas dan fungsinya;
b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan
tugasnya kepada Kepala Desa.
Ketiga : Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana
dimaksud dalam Diktum kedua adalah paling lama 6
(enam) bulan.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Banaresep Timur

pada tanggal :

KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI
 DAFTAR HASIL EVALUASI
BERKAS PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA
DESA : ………….. KECAMATAN : ……………..
KABUPATEN SUMENEP

ATAS NAMA : ……………………..

TIDAK
NO JENIS BERKAS ADA KET
ADA
1 2 3 4 5
1 Rancangan Keputusan
Kepala Desa
2 Surat Pernyataan bermaterai
Rp. 6.000,00 (enam ribu
rupiah)
3 Foto copy Ijazah
SLTP/sederajat yang sudah
dilegalisir
4 Foto Copy KTP yang
dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang
5 Surat Keterangan Berbadan
Sehat dari UPT. Puskesmas
6 Pas foto berwarna ukuran
4 X 6 cm sebanyak 4 lembar
7 Foto Copy SK Perangkat Desa
Lainnya masa jabatan
sebelumnya (mantan).

Catatan :
………………………………………………………………………………………………....
......................................................................................................................
*) berisi kesimpulan hasil evaluasi sebagaimana ketentuan dalam Pasal 9 ayat (4).

………………….., …………… 2013

CAMAT ………………………..

……………………..
...........................
NIP. ………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya :
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara
dan Pemerintah Republik Indonesia;
3. Tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang;
4. Tidak pernah dihukum penjara;
5. Bersedia diangkat menjadi Perangkat Desa;
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa
paksaan dan untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengangkatan
Perangkat Desa Lainnya.

………………….., …………………… 2013

Mengetahui, Yang menyatakan,

KEPALA DESA .............
Materai Rp. 6000,-

…………………….. …………………..
XI. CONTOH SURAT KEPALA DESA TENTANG EVALUASI RANCANGAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KEPALA DESA RAJUN
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. ........... No. ..........  (0328) ........... Fax. 662210
SUMENEP
Kode Pos 69417

Rajun, April 2013

Kepada
Nomor : 141/ /435.012.112/2013 Yth.Sdr.Camat Pasongsongan
Sifat : Penting di -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian Rancangan PASONGSONGAN
Keputusan Kepala Desa
Rajun Kecamatan
Pasongsongan

Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep Nomor :

22 Tahun 2013 tentang Pedoman pelaksanaan Peraturan
Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa, Pasal 9
Ayat (1), maka bersama ini kami sampaikan dengan hormat
Rancangan Keputusan Kepala Desa Rajun tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
sebagaimana berkas terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon dengan
hormat untuk mendapatkan evaluasi.

Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA DESA RAJUN

SUBHAN
XII.CONTOH SURAT KEPALA DESA TENTANG LAPORAN
PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
LAINNYA

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KEPALA DESA RAJUN
KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. ........... No. ..........  (0328) ........... Fax. 662210
SUMENEP
Kode Pos 69417

Rajun, April 2013

Kepada
Nomor : 141/ /435.012.112/2013 Yth. Bapak Bupati Sumenep
Sifat : Penting melalui
Lampiran : 1 (satu) berkas Sdr.Camat Pasongsongan
Perihal : Laporan Pengangkatan dan di -
Pemberhentian Perangkat
Desa Lainnya PASONGSONGAN

Berdasarkan Peraturan Bupati Sumenep Nomor :

22 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan Peraturan
Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Pasal 9
ayat (4), maka bersama ini kami sampaikan dengan hormat
Laporan Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa di
Desa Rajun Kecamatan Pasongsongan sebagaimana berkas
terlampir.

Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA DESA RAJUN

SUBHAN
XIII. CONTOH SURAT CAMAT TINDAK LANJUT LAPORAN KADES

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. ........... No. ..........  (0328) ........... Fax. 662210
SUMENEP
Kod Pos 69417

Sumenep, April 2013

Kepada
Nomor : 141/ /435.012/2013 Yth. Bapak Bupati Sumenep
Sifat : Penting Melalui
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabag Pemdes Setda
Perihal : Laporan Pengangkatan dan Kab. Sumenep
Pemberhentian Perangkat di -
Desa Lainnya
SUMENEP

Menindaklanjuti surat Saudara Kepala Desa Rajun

tanggal 15 April 2013 Nomor : 141/25/435.419.101/2013
perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat, maka
bersama ini kami sampaikan dengan hormat Laporan
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya
Desa Rajun Kecamatan Pasongsongan sebagaimana berkas
terlampir.

Demikian untuk menjadi maklum.

CAMAT ......................

.......................................
.........................................
NIP. .................................
XIV. CONTOH SURAT CAMAT TENTANG HASIL EVALUASI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN PASONGSONGAN
Jl. ........... No. ..........  (0328) ........... Fax. 662210
SUMENEP
Kod Pos 69417

Sumenep, April 2013

Kepada
Nomor : 141/ /435.012/2013 Yth.Sdr.Kepala Desa Rajun
Sifat : Penting di -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian Hasil Evaluasi RAJUN
Rancangan Keputusan
Kepala Desa Rajun
Kecamatan Pasongsongan

Menindaklanjuti surat Saudara tanggal 15 April 2013

Nomor : 141/25/435.419/2013 perihal Evaluasi Rancangan
Keputusan Kepala Desa yang kami terima tanggal…………,
maka bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Bahwa setelah dilakukan evaluasi terhadap rancangan
Keputusan Kepala Desa Rajun tentang Pemberhentian dan
Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya telah sesuai/tidak
sesuai dengan ketentuan ……………
2. Karena sesuai dengan ketentuan, maka Rancangan
Keputusan Kepala Desa agar ditetapkan menjadi
Keputusan Kepala Desa.
3. Karena tidak sesuai dengan ketentuan, maka saudara
wajib mengajukan kembali Rancangan Keputusan Kepala
Desa.
(Redaksinya disesuaikan)

Demikian untuk menjadi maklum.

CAMAT ......................

.......................................
NIP. .................................

BUPATI SUMENEP

KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si