PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SEMBAWA

Alamat : Jl. Peternakan km.29 Desa Lalang Sembawa
Email: uptd.puskesmassembawa@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /PKM.SBW/I/2019

Yang bertandatangandibawahini :

Nama :drg. LailaAhza

NIP :19751010 200604 2022
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan :Kepala UPT PuskesmasSembawa

Denganinimemberikanrekomendasikepada :
Nama :Solehan
JenisKelamin : Laki-Laki
Tempat/TanggalLahir : Sembawa, 13 Februari 1986
Agama :Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :KaryawanSwasta
No KK / NIK KTP :1607033007150001 / 1607031302880002
Alamat : RT 001 Dusun 002 DesaLalangSembawaKec. Sembawa

Berdasarkansepengetahuan UPT PuskesmasSembawanamatersebutdiatasmemangbenar,

adalahpesertajaminan BPJS danbelummendapatkanKartu BPJS.
AtasNamaSolehan/ Nomor BPJS : 0002742412544
AtasNamaSumarni/ Nomor BPJS : 0002742412645
AtasNamaNaylaCintiya Bella/ Nomor BPJS : 0000314878375
DemikianlahSuratKeteranganini di buatdengansebenarnyasebagaipengantaruntukmengurusKartu
BPJS yang bersangkutannamatersebutdiatasdandapatdigunakansebagaimanamestinya.

Sembawa, 1 Februari 2019

Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasSembawa

drg. LailaAhza
NIP.19751010 200604 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SEMBAWA

Alamat : Jl. Peternakan km.29 Desa Lalang Sembawa
Email: uptd.puskesmassembawa@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /PKM.SBW/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawahini :

Nama :drg. LailaAhza

NIP :19751010 200604 2022
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan :Kepala UPT PuskesmasSembawa

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Hodisah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Pulau Harapan,15 Januari 1946
Agama :Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
No KK / NIK KTP : 1607170604170002 / 1607170604170002
Alamat : Jl.Raya Palembang Pulau Harapan Kec. Sembawa

Berdasarkan sepengetahuan UPT Puskesmas Sembawa nama tersebut diatas memang benar,
adalah peserta jaminan BPJS dan belum mendapatkan Kartu BPJS.
Atas Nama Hodisah/ Nomor BPJS : 0002670625089
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya sebagai pengantar untuk mengurus
Kartu BPJS yang bersangkutan nama tersebut diatas dan dapat digunakans ebagaimana mestinya.

Sembawa,16 Juli 2019

Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasSembawa

drg. LailaAhza
NIP.19751010 200604 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SEMBAWA

Alamat : Jl. Peternakan km.29 Desa Lalang Sembawa
Email: uptd.puskesmassembawa@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /PKM.SBW/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawahini :

Nama :drg. LailaAhza

NIP :19751010 200604 2022
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan :Kepala UPT PuskesmasSembawa

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Upik Nurtina
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Sembawa,
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
No KK / NIK KTP : 160717191 / 1607176710590001
Alamat : Jl.Letnan Matulesi Desa Lalang Sembawa Kec. Sembawa

Berdasarkan sepengetahuan UPT Puskesmas Sembawa nama tersebut diatas memang benar,
adalah peserta jaminan BPJS dan belum mendapatkan Kartu BPJS.
Atas Nama Upik Nurtina/ Nomor BPJS : 0002671402612
Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya sebagai pengantar untuk mengurus
Kartu BPJS yang bersangkutan nama tersebut diatas dan dapat digunakans sebagaimana
mestinya.

Sembawa, 20 Agustus 2019

Mengetahui,
Kepala UPT PuskesmasSembawa

drg. LailaAhza
NIP.19751010 200604 2022