KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK TERHADAP

KEJADIAN DBD PADA MASYARAKAT KELURAHAN
KEBUN SAYUR DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
TOMUAN TAHUN 2013

No. Responden : .................

(Diisi oleh peneliti)

Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara mengisi titik-titik dan memberi tanda
silang (X) pada salah jawaban yang telah disediakan

Identitas Responden

Umur : ...............................................

Jenis Kelamin : ...............................................

Pekerjaan : ...............................................

Pendidikan Terakhir : ...............................................

PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK

1. Apakah Anda menguras bak mandi 1x dalam seminggu?

a. Ya
b. Tidak

2. Apakah Anda membuang air yang ada di vas bunga atau air yang tergenang pada
bunga?
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah Anda menutup tempat-tempat penampungan air di dalam rumah?

a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Anda mengubur barang bekas, kaleng, plastik dan botol-botol yang sudah
tidak digunakan lagi?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah anda menelungkupkan wadah yang dapat menampung air, baskom, kuali,
dan tempurung?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah Anda membakar barang-barang bekas yang sudah tidak digunakan lagi?
a. Ya
b. Tidak

7. Anda mengikuti kegiatan gotong royong yang diadakan di lingkungan tempat

tinggal Anda ?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah jika ada kegiatan gotong royong yang Anda lakukan adalah
membersihkan saluran air (got atau parit)?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah Anda menaburkan bubuk abate pada tempat-tempat penampungan air di

sekitar rumah Anda untuk membunuh jentik nyamuk?
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah Anda mempunyai kebiasaan menggantungkan baju di dalam kamar?

a. Ya
b. Tidak

Kejadian Demam Berdarah Dengue

Apakah dalam 6 bulan terakhir ada anggota keluarga yang menderita demam
berdarah dengue (DBD)?
a. Ya, ada
b. Tidak ada