A l a m a t : .........................
Tanggal : .........................
Waktu Menu Menu Setempat
Pagi Nasi
Telur dadar
Tumis Kacang panjang
Selingan Agar-agar
Siang Nasi
Ikan acar kuning
Kering tempe
Sayur lodeh
Pepaya
Selingan Pisang rebus
Malam Nasi
Ikan acar kuning
Tahu bacem