PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CARITA
Jl. Raya Carita – Labuan KM. 06 Telp. (0253) 802354 Kode Pos 42264
Email : puskesmas.carita@gmail.com

Carita, 5 Desember 2019

Nomor : 800/227 /PKM-CRT/XII/2019 Kepada,
Yth. Kepala Desa …………………
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
……………………………
Perihal : pemberitahuan Kegiatan PIS-PK di-
Tempat

Dengan Hormat
Menindaklanjuti program Pemerintah khususnya di bidang peningkatan derajat kesehatan
masyarakat yang mengacu pada Program Nawacita dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 39 tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat
Lewat Pendekatan Keluarga (PIS-PK) maka perlu diadakan pendataan keluarga yang mengacu
pada 12 indikator keluarga Sehat.
Maka dari itu UPT Puskesmas Carita melakukan pembentukan Tim untuk melakukan
pendataan keluarga pada setiap desa dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

1. Kegiatan akan dilaksanakan di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Carita.

2. Waktu pelaksanaan selama 2 (dua) minggu yaitu pada tanggal 9 s.d 21 Desember 2019
3. Kegiatan pendataan akan dilakukan oleh petugas kesehatan yag telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas Carita.
4. Sasaran kegiatan pendataan adalah seluruh warga di wilayah kerja Puskesmas Carita.
5. Proses pendataan selain mengacu kepada indikator keluarga sehat juga disertai dengan
pengisian data kependudukan seperti Nomor Induk kependudukan (NIK) dan Nomor
Kartu keluarga serta data kependudukan lain.
6. kegiatan ini murni pendataan keluarga sehat sesuai dengan instrument pendataan yang
telah ditetapkan.
Demikian pemberitahuan ini kami buat untuk diketahui dan mohon izin serta
dukungan dalam pelaksanaan kegiatannya. Atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Carita

Hj. TIEN SULAISIAH, S.ST. M. Kes

NIP. 19770510 200312 2 002

Tembusan, Yth:
- Camat Carita
 LAMPIRAN
DAFTAR NAMA PETUGAS PENDATAAN PIS-PK PUSKESMAS CARITA

NO NAMA PETUGAS PENDATAAN PETUGAS INPUT

1 Syehri Fadilah, Amd.Keb
2 Iin Setawati
3 Nina Izlina, Amd. Keb
4 Ela Hayati, Amd.Kep
5 Siti Hajar Fahriah, Amd.Kep
6 Eri Hermawan, Amd.Kep
7 Iim Solihin, Amd.Kep
Tim Pendataan Ds. Sukanagara
Tim Pendataan Ds. Sukanagara
Tim Pendataan Ds. Sukanagara
Tim Pendataan Ds. Sukanagara
Tim Pendataan Ds. Sukanagara
Tim Pendataan Ds. Sukanagara
Tim Pendataan Ds. Sukanagara
Nina Izlina, Amd. Keb
Nina Izlina, Amd. Keb
Nina Izlina, Amd. Keb
Nina Izlina, Amd. Keb
Nina Izlina, Amd. Keb
Nina Izlina, Amd. Keb
Nina Izlina, Amd. Keb

8 Titi Maryati, Amd.Keb
9 Enong Titi, Amd.Keb
10 Neng Ilah Holilah
11 Dadang Romansyah, SKM
12 Yuyun Yunengsih, Amd.Keb
Tim Pendataan Ds. Banjarmasin
Tim Pendataan Ds. Banjarmasin
Tim Pendataan Ds. Banjarmasin
Tim Pendataan Ds. Banjarmasin
Tim Pendataan Ds. Banjarmasin
Iin Setawati , Amd.Keb
Iin Setawati , Amd.Keb
Iin Setawati , Amd.Keb
Iin Setawati , Amd.Keb
Iin Setawati , Amd.Keb

13 Siti Laros, Amd.Keb Tim Pendataan Ds. Sukajadi Ratu Sholihah, S.Tr. KL
14 Achmarina Chusban, Tim Pendataan Ds. Sukajadi Ratu Sholihah, S.Tr. KL
Amd,Keb
15 Ade Priatnasih Tim Pendataan Ds. Sukajadi Ratu Sholihah, S.Tr. KL
16 Tuti Alawiyah, Amd.Kep Tim Pendataan Ds. Sukajadi Ratu Sholihah, S.Tr. KL
17 Widaningsih, Amd.Kep Tim Pendataan Ds. Sukajadi Ratu Sholihah, S.Tr. KL

18 Yuni Yuliatami, Amd.Keb Tim Pendataan Ds. Sindanglaut Suheli, Amd.Kep

19 Nova Apica Wati Tim Pendataan Ds. Sindanglaut Suheli, Amd.Kep
20 Wati Rohmawati, Amd.Kep Tim Pendataan Ds. Sindanglaut Suheli, Amd.Kep
21 Suheli, Amd.Kep Tim Pendataan Ds. Sindanglaut Suheli, Amd.Kep
22 khusnul Tim Pendataan Ds. Sindanglaut Suheli, Amd.Kep

23 Gea Silvia Partiwi, Amd.Keb Tim Pendataan Ds. Sukarame Siti Nurmawati, Amd.Kep
24 Evi Cahya Wulandari, Tim Pendataan Ds. Sukarame Siti Nurmawati, Amd.Kep
Amd.Keb
25 Siti Nurmawati, Amd.Kep Tim Pendataan Ds. Sukarame Siti Nurmawati, Amd.Kep
26 Rima Magfiroh, Amd.Kep Tim Pendataan Ds. Sukarame Siti Nurmawati, Amd.Kep
27 Neneng Jarti Tim Pendataan Ds. Sukarame Siti Nurmawati, Amd.Kep
28 Feriawati, Amd.Kep Tim Pendataan Ds. Sukarame Siti Nurmawati, Amd.Kep