Tanggal Pelayayanan : 09.12.

2019

Kode Kegiatan : Medik

Unit Pelayanan : Stase 3 – puskesmas

Pendamping : dr. Dwi Lestari

Kategori pasien : Anak-Anak

Jenis kelamain : Laki-Laki

Isi data dasar pasien : An. R/ 15 thn/ 162 cm/ 45 kg/ RM: 02049900

Diagnosis : DBD

Tindakan medis : IVFD

Isi data penatalaksanaan:

Non Farmakologis :

- Edukasi bahwa penyakit yang diderita pasien disebabkan oleh virus yang dibawa oleh
nyamuk
- Edukasi mengenai tanda bahaya
- Pastikan kecukupan cairan dan nutrisi
- Istirahat cukup
- Sarankan untuk melakukan gerakan 4M+

Farmakologis :

- IVFD RL 20 TPM
- Paracetamol 3x500 mg
- CTM 2x4 mg
- Ambroxol 3x30 mg
- Vitamin c 1x1

Isi data ringkasan penyakit :

KU : Demam naik turun

RPS :
Pasien datang ke Poli PKPR Puskesmas Tembilahan Kota dibawa ibunya dengan keluhan
demam sejak ± 6 hari yang lalu. Demam dirasakan tinggi, terus menerus. Pasien telah
berobat dan diberi obat paracetamol dan ibu pasien mengatakan demamnya
berkurang namun kembali demam setelah beberap a jam minum obat. Demam tidak
disertai menggigil, keringat dingin tidak ada, mun tah (-). Ibu pasien mengatakan
hari ini anak tampak lemas. Nafsu makan dan minum berkurang. Keluhan mimisan
dan gusi berdarah disangkal. BAK dan BAB dalam batas normal. Selain itu pasien
juga mengeluhkan nyeri kepala. Filek dan batuk berdahak sejak ±3 hari yll

RPD :

- Pasien belum pernah mengeluhkan keluhan serupa sebelumnya

- Riwayat pernah menderita kejang, hipertensi, DM, alergi disangkal

RPK : Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang serupa dengan pasien

Objektif

KU : Baik, kooperatif

Kesadaran : Composmentis (GCS E4M6V5)

Vital Sign : TD 100/70 mmHg/ HR 76 x/menit, RR 22 x/menit, T 37,50C

Status generalisata :

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata

Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor

Telinga : Daun telinga simetris, serumen (+/+), discharge (-/-)

Hidung : Discharge (-/-), tidak ada deviasi septum, nafas cuping hidung (-)

Thoraks : Simetris, suara nafas vesikuler (+/+), tidak ada rhonki dan wheezing, BJ S1 dan
S2 reguler, tidak ada murmur dan gallop

Abdomen : Supel (+), bising usus normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, ptekie (+/-) pada pergelangan tangan

Status neurologia: Motorik, sensorik, dan saraf kranial kesan baik

Pemeriksaan Penunjang:

- HGB : 15.9 g/dl

- WBC : 5700/mm3
- RBC : 5.62 juta/mm3
- HCT : 42.3 Vol%
- PLT : 134.000 /mm3

Assesment : Demam Berdarah Dengue Grade I + Febris hari ke-6