PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RM 02a
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGASEM
Jl. Pamenang No. 516 Kecamatan Ngasem Kabupaten Kediri
Telp.0354 - 692089 email: puskngasemkdr@gmail.com
Kode Pos. 64182

PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (L / P)*
Tanggal Lahir : / Tahun / Bulan / Hari
Alamat :

Dalam hal ini bertindak sebagai diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / wali penanggung jawab * dari pasien:
Nama : (L / P)*
No Rekam Medis :
Tanggal Lahir : / Tahun / Bulan / Hari

Dengan ini saya:

1. Memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosa, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis akan dijamin kerahasiaannya oleh puskesmas.

2. Memberikan wewenang kepada puskesmas untuk memberikan informasi tentang rahasia kedokteran saya bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi termasuk namun tidak terbatas pada BPJS, asuransi kesehatan
lainnya, Jamkesda, perusahaan dan atau lembaga pemerintah lainnya.

3. Memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan tentang data dan informasi kesehatan saya
kepada keluarga terdekat saya, yaitu :

a. Nama :
Alamat / Telp :
Hubungan dengan pasien : diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / lain-lain *

b. Nama :
Alamat / Telp :
Hubungan dengan pasien : diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / lain-lain *

c. Nama :
Alamat / Telp :
Hubungan dengan pasien : diri sendiri / suami / istri / ayah / ibu / anak / lain-lain *

Kediri, Jam :
Saksi I Yang membuat pernyataan

( ) ( )
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

001b/RM/rev01/NGSM/2019
Keterangan :
* Coret yang tidak perlu