RM 02a

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

NAMA KK : ..........................................................
UPTD PUSKESMAS NGASEM NOMOR RM :

Jl. Pamenang No. 516 Ngasem Kab. Kediri

Telp.(0354)692069|e-mail: puskesmasngasemkdr@gmail.com
(Mohon data diisi sesuai kartu identitas pasien)
 RM
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
NAMA KK : ..........................................................
UPTD PUSKESMAS NGASEM NOMOR RM :

Jl. Pamenang No. 516 Ngasem Kab. Kediri

Telp.(0354)692069|e-mail: puskesmasngasemkdr@gmail.com
(Mohon data diisi sesuai kartu identitas pasien)

KUNJUNGAN ULANG

AKIBAT PENGGUNAAN
TANGGAL PEMERIKSAAN TANGGAL
TANGGAL TEKANAN KONTRASEPSI
HAID BERAT BADAN DAN KUNJUNGAN
DATANG DARAH KOMPLIKASI
TERAKHIR KEGAGALAN TINDAKAN ULANG
BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8

Komplikasi yang perlu dilaporkan :

Ekspulsi / migrasi kapsul, pembengkakan, infeksi / abses, hematoma, pendarahan yang perlu perawatan,
Translokasi, perforasi, melukai organ lain, granuloma sperma.

Kegagalan :
Terjadinya kehamilan pada PUS yang sedang memakai alat / obat / cara kontrasepsi.

,
PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KB

( )
NIP.