Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG BINGKUNG
JLN. LINTAS SUMATERA KM.6 TANJUNG BINGKUNG TELP. (0755)23207

FORMULIR MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

Nama Pasien :

Umur : P/L

Alamat :

Diagnosa :

Tanggal/ Keluhan Tanda Vital Pemeriksaan Fisik Pengobatan/


Jam Tindakan

GCS:

TD

Nadi

RR

Suhu

GCS:

TD

Nadi

RR

Suhu

GCS:

TD

Nadi

RR

Suhu

GCS:

TD

Nadi
RR

Suhu

GCS:

TD

Nadi

RR

Suhu

….……………….………….

( )

Anda mungkin juga menyukai