LB3 GIZI

Puskesmas : …Kademangan…………………………………………… Bulan : JANUARI

Kecamatan : …Mande………………………………………….. Tahun : 2016
Kabupaten Cianjur
NO Variabel Jumlah GAKIN
L P L P
A. BAYI
1 Sasaran bayi (0-11 bl) (S) 300 284 85 54
2 Bayi (0 -11 bl) dengan KMS (K) 300 284 85 54
3 Bayi (0 -11 bl) ditimbang (D) 240 240 71 50
4 Bayi (0 -11 bl) Naik Berat Badan (N) 180 167 33 16
5 Bayi (0 -11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 13 8 8 4
6 Bayi (0 -11 bl) tidak ditimbang bulan lalu (0) 42 62 24 27
7 Bayi (0 -11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) 5 3 6 3
8 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Baru 0 0 0 0
9 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Lama 1 0 1 0
10 Bayi (0 -11 bl) 2T Baru 6 5 4 2
11 Bayi (0 -11 bl) 2T Lama 0 0 0 0
12 Bayi 6 bulan 54 67 25 12
13 Bayi 6 bulan dengan ASI Ekslusif 25 17 11 9
14 Bayi (6-11 bl) 166 158 36 27
15 Bayi (6 -11 bl) GAKIN mendapat MP-ASI 0 0
16 Bayi (6 -11 bl) mendapatkan Vitamin A dosis tinggi
B BADUTA
1 Sasaran Anak umur 12-23 bulan (S) 349 318 245 278
2 Anak Umur 12 - 23 bulan dengan KMS (K) 349 318 245 278
3 Anak Umur 12 - 23 bulan Ditimbang (D) 284 272 143 145
4 Anak Umur 12 - 23 bulan Naik Berat Badan (N) 247 225 122 125
5 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak naik berat badan (T) 15 12 9 6
6 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0) 12 22 8 11
7 Anak Umur 12 - 23 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 10 13 4 3
8 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Baru 0 0 0 0
9 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Lama 2 4 2 2
10 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Baru 4 2 2 1
11 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Lama 0 0 0 0
12 Anak Umur 12 - 23 bulan Gakin mendapat MP-ASI 0 0
C. BALITA
1 Sasaran Anak umur 24 - 59 bulan (S) 812 728 232 263
2 Anak Umur 24 - 59 bulan dengan KMS (K) 812 728 232 263
3 Anak Umur 24 - 59 bulan Ditimbang (D) 729 721 125 138
4 Anak Umur 24 - 59 bulan Naik Berat Badan (N) 685 655 103 121
5 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak naik berat badan (T) 12 13 4 2
6 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0) 24 41 18 15
7 Anak Umur 24 - 59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 8 12 0 0
8 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Baru 0 0 0 0
9 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Lama 4 10 3 6
10 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Baru 0 0 0 0
11 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Lama 0 0 0 0
12 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapat Vitamin A dosis tinggi 0 0 0 0
D. IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1) 76 55
b. Ketiga Kali (Fe3) 70 47
2 Ibu Hamil KEK (Lila < 23,5 Cm) 0 0
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram % 0 0
E. IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi 102
F. Gizi Buruk
1 Balita Gizi Buruk (Baru) :
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) Kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita Gizi Buruk (Baru) yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk (Lama)
4 Balita Gizi Buruk (Lama) yang masih ditangani
5 Balita Gizi Buruk yang meninggal
G. POSYANDU
1 Posyandu yang ada *) 47
2 Posyandu yang lapor/melaksanakan kegiatan *) 47
3 Kader yang ada 15 143
4 Kader yang aktif 15 143
*) Tidak dipisahkan Laki-laki-Perempuan
Mengetahui/Menyetujui: Kademangan, 30 Januari 2016
Kepala Puskesmas Kademangan Pelaksana Program Gizi
Kecamatan Mande Puskesmas kademangan

H. Kankan Sumpena, SKM Edi Koswara

NIP. 19710329199103 1 004 NIP. 19650209 198703 1 002
 LB3 GIZI
Puskesmas : …Kademangan…………………………………………… Bulan : FEBRUARI
Kecamatan : …Mande………………………………………….. Tahun : 2016
Kabupaten Cianjur
NO Variabel Jumlah GAKIN
L P L P
A. BAYI
1 Sasaran bayi (0-11 bl) (S) 300 284 85 54
2 Bayi (0 -11 bl) dengan KMS (K) 300 284 85 54
3 Bayi (0 -11 bl) ditimbang (D) 250 221 66 41
4 Bayi (0 -11 bl) Naik Berat Badan (N) 184 177 33 16
5 Bayi (0 -11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 10 15 8 7
6 Bayi (0 -11 bl) tidak ditimbang bulan lalu (0) 34 18 14 8
7 Bayi (0 -11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) 22 11 11 10
8 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Baru 0 0 0 0
9 Bayi (0-11 bl) Bawah Garis Merah (BGM) Lama 0 0 1 0
10 Bayi (0 -11 bl) 2T Baru 0 0 0 0
11 Bayi (0 -11 bl) 2T Lama 0 0 0 0
12 Bayi 6 bulan 54 67 25 12
13 Bayi 6 bulan dengan ASI Ekslusif 25 17 11 9
14 Bayi (6-11 bl) 229 225 136 127
15 Bayi (6 -11 bl) GAKIN mendapat MP-ASI 0 0
16 Bayi (6 -11 bl) mendapatkan Vitamin A dosis tinggi 229 225
B BADUTA
1 Sasaran Anak umur 12-23 bulan (S) 349 318 245 278
2 Anak Umur 12 - 23 bulan dengan KMS (K) 349 318 245 278
3 Anak Umur 12 - 23 bulan Ditimbang (D) 294 267 143 145
4 Anak Umur 12 - 23 bulan Naik Berat Badan (N) 247 225 122 125
5 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak naik berat badan (T) 9 15 9 6
6 Anak Umur 12 - 23 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0) 14 8 8 11
7 Anak Umur 12 - 23 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 24 19 4 3
8 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Baru 0 0 0 0
9 Anak Umur 12 - 23 bulan BGM Lama 0 0 0 0
10 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Baru 4 2 2 1
11 Anak Umur 12 - 23 bulan 2T Lama 0 0 0 0
12 Anak Umur 12 - 23 bulan Gakin mendapat MP-ASI 0 0
C. BALITA
1 Sasaran Anak umur 24 - 59 bulan (S) 812 728 232 263
2 Anak Umur 24 - 59 bulan dengan KMS (K) 812 728 232 263
3 Anak Umur 24 - 59 bulan Ditimbang (D) 726 664 203 190
4 Anak Umur 24 - 59 bulan Naik Berat Badan (N) 685 598 185 166
5 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak naik berat badan (T) 11 13 4 2
6 Anak Umur 24 - 59 bulan tidak ditimbang bulan lalu (0) 16 41 9 15
7 Anak Umur 24 - 59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 14 12 5 7
8 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Baru 0 0 0 0
9 Anak Umur 24 - 59 bulan BGM Lama 0 0 3 6
10 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Baru 0 0 0 0
11 Anak Umur 24 - 59 bulan 2T Lama 0 0 0 0
12 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapat Vitamin A dosis tinggi 0 0 0 0
D. IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1) 62 42
b. Ketiga Kali (Fe3) 61 39
2 Ibu Hamil KEK (Lila < 23,5 Cm) 0 0
3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram % 0 0
E. IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi 62 38
F. Gizi Buruk
1 Balita Gizi Buruk (Baru) :
a) Tanpa gejala klinis 0 0 3 6
b) Marasmus 0 0 0 0
c) Kwashiorkor 0 0 0 0
d) Marasmic-kwashiorkor 0 0 0 0
2 Balita Gizi Buruk (Baru) yang ditangani/mendapat perawatan 0 0 0 0
3 Balita Gizi Buruk (Lama) 0 0 0 0
4 Balita Gizi Buruk (Lama) yang masih ditangani 0 0 0 0
5 Balita Gizi Buruk yang meninggal 0 0 0 0
G. POSYANDU
1 Posyandu yang ada *) 47
2 Posyandu yang lapor/melaksanakan kegiatan *) 47
3 Kader yang ada 15 143
4 Kader yang aktif 15 143
*) Tidak dipisahkan Laki-laki-Perempuan
Mengetahui/Menyetujui: Kademangan, 10 Maret 2016
Kepala Puskesmas Kademangan Pelaksana Program Gizi
Kecamatan Mande Puskesmas kademangan

H. Kankan Sumpena, SKM Edi Koswara

NIP. 19710329199103 1 004 NIP. 19650209 198703 1 002
 HASIL DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH (Fe) PADA IBU HAMIL DI KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2016
BULAN JANUARI
Puskesmas KADEMANGAN

JUMLAH IBU HAMIL YANG MENDAPAT Fe JUMLAH TABLET Fe

SASARAN Pemberian Fe-1 Pemberian Fe-3 Jumlah BUFAS BUFAS
DESA/ Fe
No Komulatif Sampai Komulatif Sampai BUMIL Mendapa Sisa Bulan Fe Sisa Dapat KET
KELURAHAN Bulan Ini Fe-2 Bulan Ini Fe-4 t Fe Diterim Total
BUMIL BULIN Bulan Ini Bulan Ini Mendapat Lalu Dipakai Bulan ini Vit..A
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Fe a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 KADEMANGAN 204 195 16 7.84 16 7.84 24 15 7.35 15 7.35 22 77 21 0 0 0 2940 -2940 21

2 SUKAMANAH 105 98 9 8.57 9 8.57 14 8 7.62 8 7.62 17 48 16 0 0 0 1920 -1920 16

3 BOBOJONG 351 335 33 9.40 33 9.40 30 30 8.55 30 8.55 36 129 35 0 0 0 4920 -4920 35

4 CIKIDANG BYB 162 156 13 8.02 13 8.02 17 12 7.41 12 7.41 17 59 22 0 0 0 2430 -2430 22

5 MEKARJAYA 71 68 5 7.04 5 7.04 7 5 7.04 5 7.04 9 26 8 0 0 0 1020 -1020 8

JUMLAH 893 852 76 8.51 76 8.51 92 70 7.84 70 7.84 101 339 102 0 0 0 13230 -13230 102

Kademangan, 30 Januari 2016

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas :........
kademangan Puskesmas, Kademangan

H. Kankan Sumpena, SKM Edi Koswara

NIP. 19710329199103 1 004 NIP. 19650209 198703 1 002
 HASIL DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH (Fe) PADA IBU HAMIL DI KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2016
BULAN FEBRUARI
Puskesmas KADEMANGAN

JUMLAH IBU HAMIL YANG MENDAPAT Fe JUMLAH TABLET Fe

SASARAN Pemberian Fe-1 Pemberian Fe-3 Jumlah BUFAS BUFAS
DESA/ Fe
No Komulatif Sampai Komulatif Sampai BUMIL Mendapa Sisa Bulan Fe Sisa Dapat KET
KELURAHAN Bulan Ini Fe-2 Bulan Ini Fe-4 t Fe Diterim Total
BUMIL BULIN Bulan Ini Bulan Ini Mendapat Lalu Dipakai Bulan ini Vit..A
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Fe a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 KADEMANGAN 204 195 15 7.35 31 15.2% 17 15 7.35 30 14.7% 18 65 16 0 0 0 2430 -2430 16

2 SUKAMANAH 105 98 8 7.62 17 16.2% 9 9 8.57 17 16.2% 10 36 7 0 0 0 1290 -1290 7

3 BOBOJONG 351 335 25 7.12 58 16.5% 28 25 7.12 55 15.7% 26 104 22 0 0 0 3780 -3780 22

4 CIKIDANG BYB 162 156 10 6.17 23 14.2% 13 8 4.94 20 12.3% 13 44 10 0 0 0 1620 -1620 10

5 MEKARJAYA 71 68 4 5.63 9 12.7% 5 4 5.63 9 12.7% 7 20 7 0 0 0 810 -810 7

JUMLAH 893 852 62 6.94 138 15.5% 72 61 6.83 131 14.7% 74 269 62 0 0 0 9930 -9930 62

Kademangan, 29 Februari 2016

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas :........
kademangan Puskesmas, Kademangan

H. Kankan Sumpena, SKM Edi Koswara

NIP. 19710329199103 1 004 NIP. 19650209 198703 1 002
 HASIL DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH (Fe) PADA IBU HAMIL DI KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2016
BULAN MARET 2016
Puskesmas KADEMANGAN

JUMLAH IBU HAMIL YANG MENDAPAT Fe JUMLAH TABLET Fe

SASARAN Pemberian Fe-1 Pemberian Fe-3 Jumlah BUFAS BUFAS
DESA/ Fe
No Komulatif Sampai Komulatif Sampai BUMIL Mendapa Sisa Bulan Fe Sisa Dapat KET
KELURAHAN Bulan Ini Fe-2 Bulan Ini Fe-4 t Fe Diterim Total
BUMIL BULIN Bulan Ini Bulan Ini Mendapat Lalu Dipakai Bulan ini Vit..A
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Fe a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 KADEMANGAN 204 195 0.00 31 15.2% 17 0.00 30 14.7% 18 35 16 0 0 0 1530 -1530 16

2 SUKAMANAH 105 98 0.00 17 16.2% 9 0.00 17 16.2% 10 19 7 0 0 0 780 -780 7

3 BOBOJONG 351 335 0.00 58 16.5% 28 0.00 55 15.7% 26 54 22 0 0 0 2280 -2280 22

4 CIKIDANG BYB 162 156 0.00 23 14.2% 13 0.00 20 12.3% 13 26 10 0 0 0 1080 -1080 10

5 MEKARJAYA 71 68 0.00 9 12.7% 5 0.00 9 12.7% 7 12 7 0 0 0 570 -570 7

JUMLAH 893 852 0 0.00 138 15.5% 72 0 0.00 131 14.7% 74 146 62 0 0 0 6240 -6240 62

Kademangan, Maret 2016

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas :........
kademangan Puskesmas, Kademangan

H. Kankan Sumpena, SKM Edi Koswara

NIP. 19710329199103 1 004 NIP. 19650209 198703 1 002
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BAYI ( 6-11 BULAN)
PUSKESMAS KADEMANGAN KECAMATAN MANDE
BULAN FEBRUARI TAHUN 2016

JUMLAH BAYI 6 - 11 BULAN JUMLAH KAPSUL VIT. A DOSIS TINGGI (biru)

CAKUPAN (%)
NO Desa / Kelurahan Seluruhnya Yang Mendapat Vit. A Sisa yang Jumlah Yang KETERANGAN
Diterima Sisa
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P Lalu Total Dipakai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 KADEMANGAN 45 45 90 45 45 90 100% 100% 100% 0 150 150 90 60

2 SUKAMANAH 26 33 59 26 33 59 100% 100% 100% 0 100 100 59 41

3 BOBOJONG 102 98 200 102 98 200 100% 100% 100% 0 300 300 200 100

4 CIKIDANG 43 38 81 43 38 81 100% 100% 100% 0 100 100 81 19

5 MEKARJAYA 13 11 24 13 11 24 100% 100% 100% 0 50 50 24 26

PUSKESMAS 229 225 454 229 225 454 100% 100% 100% 0 700 700 454 246 0

Cianjur, 10 Maret 2015

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas Kademangan Puskesmas Kademangan

H. Kankan Sumpena, SKM Edi Koswara

NIP. 19710329 199103 1 004 NIP. 19650209 198703 1 002
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BALITA (12-59 BULAN)
PUSKESMAS KADEMANGAN KECAMATAN MANDE
BULAN FEBRUARI TAHUN 2014

JUMLAH BALITA 12 - 59 BULAN JUMLAH KAPSUL VIT. A DOSIS TINGGI (merah)

CAKUPAN (%)
NO Desa / Kelurahan Seluruhnya Yang Mendapat Vit. A KETERANGAN
Sisa yang Jumlah Yang
Diterima Sisa
Lalu Total Dipakai
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L+P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 KADEMANGAN 251 214 465 244 205 449 97.21 95.79 96.56 18 500 518 449 69

2 SUKAMANAH 148 133 281 138 130 268 93.24 97.74 95.37 265 100 365 268 97

3 BOBOJONG 349 428 777 346 418 764 99.14 97.66 98.33 51 800 851 764 87

4 CIKIDANG BYB 231 198 429 229 189 418 99.13 95.45 97.44 18 500 518 418 100

5 MEKARJAYA 79 57 136 78 52 130 98.73 91.23 95.59 51 150 201 130 71

PUSKESMAS 1,058 1,030 2,088 1,035 994 2,029 97.83 96.50 97.17 403 2,050 2,453 2,029 424

Cianjur, 28 Februari 2014

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi

Kepala Puskesmas Kademangan Puskesmas Kademangan

H. Kankan Sumpena, SKM Edi Koswara

NIP. 19710329 199103 1 004 NIP. 19650209 198703 1 002

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BALITA (12-59 BULAN)
PUSKESMAS KADEMANGAN KECAMATAN MANDE
BULAN FEBRUARI TAHUN 2015

JUMLAH BALITA 12 - 59 BULAN JUMLAH KAPSUL VIT. A DOSIS TINGGI (merah)

CAKUPAN (%)
NO Desa / Kelurahan KETERANGAN
 CAKUPAN (%)
NO Desa / Kelurahan Seluruhnya Yang Mendapat Vit. A Sisa yang Jumlah Yang KETERANGAN
Diterima Sisa
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L + P Laki-laki Perempuan L+P Lalu Total Dipakai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 KADEMANGAN 303 307 610 303 307 610 100.00 100.00 100.00 0 700 700 610 90

2 SUKAMANAH 164 146 310 164 146 310 100.00 100.00 100.00 0 400 400 310 90

3 BOBOJONG 323 381 704 323 381 704 100.00 100.00 100.00 0 800 800 704 96

4 CIKIDANG BYB 292 243 535 292 243 535 100.00 100.00 100.00 0 600 600 535 65

5 MEKARJAYA 93 99 192 93 99 192 100.00 100.00 100.00 0 200 200 192 8

PUSKESMAS 1,175 1,176 2,351 1,175 1,176 2,351 100.00 100.00 100.00 0 2,700 2,700 2,351 349

Cianjur, 10 Maret 2015

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas Kademangan Puskesmas Kademangan

H. Kankan Sumpena, SKM Edi Koswara

NIP. 19710329 199103 1 004 NIP. 19650209 198703 1 002

LAPORAN HASIL DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BALITA (12-59 BULAN)
PUSKESMAS KADEMANGAN KECAMATAN MANDE
BULAN AGUSTUS TAHUN 2015

JUMLAH BALITA 12 - 59 BULAN JUMLAH KAPSUL VIT. A DOSIS TINGGI (merah)

CAKUPAN (%)
NO Desa / Kelurahan Seluruhnya Yang Mendapat Vit. A Sisa yang Jumlah Yang KETERANGAN
Diterima Sisa
Laki-laki Perempuan L+P Laki-laki Perempuan L + P Laki-laki Perempuan L+P Lalu Total Dipakai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 KADEMANGAN 327 320 647 327 320 647 100.00 100.00 100.00 0 750 750 647 103

2 SUKAMANAH 178 143 321 178 143 321 100.00 100.00 100.00 0 400 400 321 79
3 BOBOJONG 476 531 1,007 476 531 1,007 100.00 100.00 100.00 0 1,100 1,100 1,007 93

4 CIKIDANG BYB 271 243 514 271 243 514 100.00 100.00 100.00 0 600 600 514 86

5 MEKARJAYA 69 76 145 69 76 145 100.00 100.00 100.00 0 200 200 145 55

PUSKESMAS 1,321 1,313 2,634 1,321 1,313 2,634 100.00 100.00 100.00 0 3,050 3,050 2,634 416

Cianjur, 10 Maret 2015

Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kepala Puskesmas Kademangan Puskesmas Kademangan

H. Kankan Sumpena, SKM Edi Koswara

NIP. 19710329 199103 1 004 NIP. 19650209 198703 1 002
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI ENAM BULANAN DI KABUPATEN CIANJUR F-6
Puskesmas : KADEMANGAN Enam Bulanan
Kecamatan : MANDE Bulan : Februari / Agustus 20 ...............

Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11 Bulan Pemberian Vitamin A pada Anak 12-59 Bulan Konsumsi Garam Beryodium Pemberian ASI pada Bayi 0-6 Bulan (Orang)

Orang (Bayi) (%) Orang (Anak) (%) (Sampel) (Sampel) Hasil *) Orang (Bayi)

Jumlah Bayi 6-11 Bulan

Jumlah Sampel Garam

Bulan (L+P) Mendapat

Bulan (L+P) Mendapat

Bulan (L+P) Mendapat

BAIK, jika >24 sampel

Tidak Eksklusif (X)

(L+P) Mendapat Vit.A

Anak 12-59 Bulan

Anak 12-59 Bulan

TIDAK BAIK, jika ada

Alfa/Tidak Datang
Cakupan Anak 12-59

mengandung yodium

mengandung yodium
Desa/

Mendapat Vit. A

Mendapat Vit. A

Jumlah Anak 12-59

Bayi 6-11 Bulan

Bayi 6-11 Bulan

Cakupan Bayi 6-11

yang Mengandung
No
Kelurahan

Eksklusif (√)
Jumlah Sampel
yang Ada
yang Ada

<24 sampel

Jumlah (√)
Diperiksa
Vit.A (%)

Vit.A (%)

Yodium

(A)
Vit.A
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 Kademangan 107 123 107 123 230 100.0 622 607 622 607 1229 100.0 26 24 30 30 0 0 0 54
2 Sukamanah 60 53 60 53 113 100.0 340 349 333 345 678 98.4 26 6 12 45 46 0 0 18
3 Bobojong 82 59 82 59 141 100.0 391 370 391 370 761 100.0 26 19 17 19 37 0 0 36
4 Cikidang Byb 27 36 27 36 63 100.0 229 222 229 222 451 100.0 26 13 12 12 1 0 0 25
5 Mekarjaya 33 22 33 22 55 100.0 221 205 219 204 423 99.3 26 15 18 14 20 0 0 33
JUMLAH 309 293 309 293 602 100.0 1803 1753 1794 1748 3542 99.6 130 0 0 0 77 89 120 104 0 0 166

Kolom 7 = 5 + 6 …………………, ................ 2013

Kolom 8 = 7 / (3+4) * 100% Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kolom 13 = 11 + 12 Kepala Puskesmas :................................. Puskesmas, ………………….
Kolom 14 = 13 / (9+10) * 100%

Kolom 25 = 19 + 20
Kolom 26 = 25 / (19 + 20 + 21 + 22) * 100%
* ) diisi salah satu di antara kolom 17 atau 18

............................................................... ...............................................................
NIP. NIP.
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN GIZI ENAM BULANAN DI KABUPATEN CIANJUR F-6
Puskesmas : KADEMANGAN Enam Bulanan
Kecamatan : MANDE Bulan : Februari / Agustus 20 ...............

Pemberian Vitamin A pada Bayi 6-11 Bulan Pemberian Vitamin A pada Anak 12-59 Bulan Konsumsi Garam Beryodium Pemberian ASI pada Bayi 0-6 Bulan (Orang)
Desa/ Orang (Bayi) (%) Orang (Anak) (%) (Sampel) (Sampel) Hasil *) Orang (Bayi)
No
Kelurahan

(L+P

dapVi
(L+P

(L+P

Vi
(L+P
Juml

Juml
Juml

at

Juml

riksa

a/

Juml
M

at

)Vit.A

)Vit.A

Vit.A

at
Vit.A

Sam
-ul

ul

-ul

Sam
Dipe

dunTi

Ti
ah ul
Bula

Bula
Bula

Bula
yi

yi

si

kl

si

D
gankl
Bayi

Bayi

Men

Men

Men

Men

Men

men

men
B

A
6-11

A
A

E
A

(√) A
6-11

Yodi
sam

sam
yodi

yodi
a

1
a
1
6
a
1
n
1
a
n
a
g
ah n
d
e
a
n
n d
a
n
) p a

1
at t. 2
n
a
k5
dap1 9
at 2

(%)5 a
n
9

a
n
a
g
n
upad e
n a n
d
k a

)59 p

n t.

u
g d
a

u
d
a

a
n
g
√
Ana

Ana
Cak

kCak
y

umk
s

lfs
<24
dap

dap

>24
gan

gan
dun
upa

Gar

dun

ada
BAI
yan

TID

BAI
-

umk(

k)

k(

ah (

)
(%)

f
jika

jika
12-

12-

um
am
pel
pel

pel
AK

pel
59

ah
ah
L P L P L P L P L P L P L P

K,

K,
at

at
n

g
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Kademangan 44 43 44 43 87 100.0 294 271 294 271 565 100.0 10 10 8 2 8 7 19 26 0 0 15
2 Sukamanah 27 25 27 25 52 100.0 155 146 155 146 301 100.0 20 20 20 7 5 11 17 0 0 12
3 Bobojong 52 51 52 51 103 100.0 364 302 364 302 666 100.0 60 60 60 10 8 37 33 0 0 18
4 Cikidang Byb 32 31 32 31 63 100.0 266 240 266 240 506 100.0 20 20 18 2 6 6 22 18 0 0 12
5 Mekarjaya 11 8 11 8 19 100.0 82 87 82 87 169 100.0 30 30 30 5 4 9 3 0 0 9
JUMLAH 166 158 166 158 324 100.0 1161 1046 1161 1046 2207 100.0 140 140 136 4 36 30 98 97 0 0 66
Kolom 7 = 5 + 6 …………………, ................ 2013
Kolom 8 = 7 / (3+4) * 100% Mengetahui/Menyetujui : Pelaksana Program Gizi
Kolom 13 = 11 + 12 Kepala Puskesmas :................................. Puskesmas, ………………….
Kolom 14 = 13 / (9+10) * 100%
Kolom 25 = 19 + 20
Kolom 26 = 25 / (19 + 20 + 21 + 22) * 100%
* ) diisi salah satu di antara kolom 17 atau 18

............................................................... ...............................................................
NIP. NIP.
 F-6
Enam Bulanan

Bulan (Orang)

(%)
Cakupan ASI Eksklusif
(%)

26

64.3
16.5
39.1
65.8
49.3
42.6
 F-6
Enam Bulanan

Bulan (Orang)
(%)
f (%)
klusi
Cak
upa

Eks
ASI
n

26
25.0
30.0
20.5
23.1
42.9
25.3
 FORMULIR REKAPITULASI BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) TINGKAT PUSKESMAS
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2015
F III/BPB/2015
PUSKESMAS : KADEMANGAN
KECAMATAN : MANDE

JUMLAH JUMLAH CARA JUMLAH BALITA DITIMBANG DITIMBANG (D) JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/U
GAKIN
BALITA BALITA UKUR 0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-35 bulan 36-59 bulan N SANGAT KURANG KURANG
NO DESA N N
PROYEKSI RIIL %

TIDAK

TOTAL

TOTAL

TOTAL
YA P T L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P % %
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 38 39 40 41

1 Kademangan 700 140 560 182 518 27 33 60 44 43 87 68 80 148 88 78 166 138 113 251 365 335 700 100% 1 2 3 0.004 23 21 44 6.3%

2 Sukamanah 393 175 218 105 288 18 22 40 27 25 52 45 36 81 36 40 76 74 70 144 200 193 393 100% 1 3 4 0.010 27 37 64 16.3%

3 Bobojong 857 501 356 271 586 47 41 88 52 51 103 130 93 223 100 83 183 134 126 260 463 394 857 100% 2 4 6 0.007 21 26 47 5.5%

4 Cikidang Bayabang 621 321 309 123 498 28 24 52 32 31 63 76 79 155 67 54 121 123 107 230 326 295 621 100% 3 1 4 0.006 15 19 34 5.5%

5 Mekarjaya 209 20 189 45 164 14 7 21 11 8 19 30 30 60 23 26 49 29 31 60 107 102 209 100% 0 0 0 0.000 7 3 10 4.8%

JUMLAH 2780 1157 1632 726 2054 134 127 261 166 158 324 349 318 667 314 281 595 498 447 945 1461 1319 2780 100% 7 10 17 0.006 93 106 199 7.2%
 JUMLAH
JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/U JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI TB/U JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/TB BALITA
NORMAL GIZI LEBIH SANGAT PENDEK PENDEK NORMAL SANGAT KURUS KURUS NORMAL GEMUK GIZI BURUK
DGN
NO N N N N N N N N N GEJALA KLINIS

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL

TOTAL
TOTAL

TOTAL
% % % % % % % % %
L P L P L P L P L P L P L P L P L P M K MK
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

1 340 310 650 92.9% 1 2 3 0.4% 6 1 7 1.0% 42 59 101 14.4% 317 275 592 84.6% 1 0 1 0.1% 6 6 12 1.7% 358 322 680 97.1% 0 7 7 1.0%

2 170 151 321 81.7% 2 2 4 1.0% 0 0 0 0.0% 40 42 82 20.9% 160 151 311 79.1% 1 1 2 0.5% 8 7 15 3.8% 186 182 368 93.6% 5 3 8 2.0%

3 439 361 800 93.3% 1 3 4 0.5% 4 1 5 0.6% 23 40 63 7.4% 436 353 789 92.1% 1 1 2 0.2% 12 14 26 3.0% 440 365 805 93.9% 10 14 24 2.8%

4 307 271 578 93.1% 1 4 5 0.8% 6 2 8 1.3% 14 15 29 4.7% 306 278 584 94.0% 2 0 2 0.3% 5 9 14 2.3% 317 282 599 96.5% 2 4 6 1.0%

5 94 91 185 88.5% 6 8 14 6.7% 0 0 0 0.0% 1 2 3 1.4% 106 100 206 98.6% 0 0 0 0.0% 9 1 10 4.8% 91 94 185 88.5% 7 7 14 6.7%

1350 1184 2534 91.2% 11 19 30 1.1% 16 4 20 0.7% 120 158 278 10.0% 1325 1157 2482 89.3% 5 2 7 0.3% 40 37 77 2.8% 1392 1245 2637 94.9% 24 35 59 2.1% 0 0 0

Kademangan, 1 September 2015

Mengetahui Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas Kademangan
KEPALA PUSKESMAS KADEMANGAN

H. Kankan Sumpena, SKM Edi Koswara

NIP. 19710329 199103 1 004 NIP. 19650209 198703 1 002
 DAFTAR NAMA BALIT
PUSKESMAS KADEMA

PUSKESMAS : KADEMANGAN

UMUR BB BP/TB STATUS GIZI

NO NAMA BALITA L/P TANGGAL LAHIR
BLN Kg cm BB/U
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Novianti. p 11/12/2012 34 8.7 89.5 Sangat kurang
2 M. Alwi. L 12/11/2013 18 7.1 74.7 Sangat kurang
3 Risda Wulandari. P 23-07-2012 25 7.9 80 Sangat kurang

4 Neng Yuli. L 7/1/2011 50 9.9 88.1 Sangat kurang

5 M. Ramdani. L 8/6/2013 25 8.1 79.4 Sangat kurang
6 Indah Nurwulan. p 11/6/2010 56 10.9 88.1 Sangat kurang
7 Siti Nuraeni. P 4/13/2011 52 11.2 89.2 Sangat kurang

8 Kandra. L 8/8/2013 24 7.9 75.3 Sangat kurang

9 Rizki Aditia. L 2/6/2015 7 5.5 62.5 Sangat kurang
10 Hana Audia Putri. P 18-Mar-13 30 8.3 70.1 Sangat kurang
11 Hani Safitri. P 10-Sep-10 60 12.3 94.2 Sangat kurang
12 Aira. P 28-Nov-13 21 7.3 77.3 Sangat kurang
13 Pitri P 24-Apr-13 28 7.5 66.2 Sangat kurang

14 Adlan Baehaki A. L 15-04-2013 27 7.2 72.2 Sangat kurang

15 M.Fazri. L 14-May-12 40 9.5 80.9 Sangat kurang
16 M.Sopian L 10-Jan-15 56 10.9 89.9 Sangat kurang
17 Siti Jwnab. P 16-Jul-12 37 9.5 79.7 Sangat kurang

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Kademangan

H. Kankan Sumpena, SKM

NIP. 19710329 199103 1 004
 DAFTAR NAMA BALITA HASIL VALIDASI
PUSKESMAS KADEMANGAN TAHUN 2014

STATUS GIZI NAMA

PEKERJAAN
TB/U BB/TB ORANG TUA
9 10 11 12
Normal Sangat kurus Iin / Ayi Buruh
Sangat pendek Sangat kurus Susi / Ujang Swasta
Normal Sangat kurus Dedi R/Ida Jubaedah Buruh

Sangat pendek Kurus Wawa / Mulyadi Irt

Pendek Kurus Wahyuni / Heri Buruh
Normal Normal Imas / Oman Buruh
Normal Normal Ipah / Udin Buruh

Pendek Sangat kurus Reka / Hendra Buruh

Pendek Kurus
Sangat pendek Normal Wina / Somandi Buruh
Normal Normal Ita/Alo Buruh
Pendek Sangat kurus Murah/Muslim Buruh
Pendek Normal Iis/Hendri Buruh

Sangat pendek Sangat kurang Sopian/Marni S. Buruh

Sangat pendek Normal Nurjanah/ Buruh
Normal Normal Tati/Bece. Buruh
Normal Normal Deudeu/Adin Buruh
 GAKIN
ALAMAT
JAMKESMAS SKTM
13 14 15
Kp.kaum kaler Rt 03/05 Ds. Kademangan
kp.kaum tengah Rt 02/05 Ds.Kademangan
Wrg Danas 03/01 Kademangan

Kp.Sukajaya Rt.05/03 Ds.Sukamanah

Kp.Sukawarna Rt
Kp.Lewiliang Rt.03/05 Ds.Sukamanah
Kp Sukabagja

Kp.Serang Rt.01/02 Ds. Bobojong.

kp.Cidamar Rt.02/08 Ds.Bobojong.
kp.Cidamar Rt.02/08 Ds.Bobojong.
kp.Jangari Rt. 03/11 Ds.Bobojong.
kp.Jangari Rt. 02/11 Ds.Bobojong.
kp.Jangari Rt. 03/11 Ds.Bobojong.

kp.Babakan 02/05 Cikidang Byb

kp. Cimanggu Ds.Cikidangbayabang
kp.Pangkalan Rt.03/05 Ds. Cikidangbyb
kp.Pasar Rt.03/04 Ds. Cikidang Byb.

Kademangan, September 2014

Pengelola Program Gizi

Edi Koswara
NIP. 19650209 198703 1002
 Pengumpulan Data Pemantauan Wilayah Sete

Puskesmas Kademangan
Kecamatan Mande
Kabupaten Cianjur

Jumlah Jawaban Jumlah Alasan tidak menggunakan

NO DESA Yang menggunakan garam beriodium
Garam beriodium Tdk Tahu Harga Rasa tdk Tdk ada
Ya Tdk Tdk Tahu Manfaat Mahal Suka di pasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Kademangan 10

2 Sukamanah 10 4 6 10

3 Bobojong 58 2 2

4 Cikidang Byb 7 13 13

5 Mekar Jaya 26 4 4

Jml
KK
111 4 25 29

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kademangan

H. Kankan Sumpena, SKM

NIP. 19710329 199103 1 004
Pemantauan Wilayah Setempat Konsumsi Garam Beriodium Untuk Semua

Jumlah Merk Garam Rekap jumlah bentuk Jumlah tempat membeli garam
yang dipakai (sebut 3 garam dapur yg diuji pasar
terbanyak) Curai/ Halus Briket/ warung pasar luar
1 2 3 Krosok Bata setempat desa
10 11 12 13 14 15 16 17 18

8 2 10 10

19 1 2 16 2 15 5

49 9 2 1 57 2 57 3

17 2 16 4 20

21 8 7 22 1 28

Sebutkan 3
Terbanyak :
1. Cap jempol 114 10 121 9 130 9 1
2. Cap bintang 19
3. HMS/ibu jari 5
membeli garam Kadar iodium Hasil uji garam
lainnya dengan test kit
(sebut lainnya cukup Rendah Tdk ada
yg terbanyak) Ungu Ungu Pucat putih
19 20 21 22

4 4 2

18 2

58 2

16 2 2

20 10

Sebutkan
Tempat Lain
Terbanyak 116 20 4

Cianjur, 09 September 2015

Pelaksana

Edi Koswara
NIP. 19650209 1987031 002
 FORMULIR REKAPITULASI BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) TINGKAT PUSKESMAS
KABUPATEN CIANJUR TAHUN 2014
F III/BPB/2014
PUSKESMAS : KADEMANGAN
KECAMATAN : MANDE

JUMLAH JUMLAH CARA JUMLAH BALITA DITIMBANG DITIMBANG (D) JUMLAH BALITA MEN
GAKIN
BALITA BALITA UKUR 0-5 bulan 6-11 bulan 12-23 bulan 24-35 bulan 36-59 bulan N SANGAT KURANG
NO DESA
PROYEKSI RIIL % N

TOTAL
TIDAK
YA P T L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 Kademangan 930 688 172 516 182 506 36 34 70 36 47 83 98 76 174 73 56 129 115 117 232 358 330 688 100 - 3

2 Sukamanah 466 396 269 127 121 272 25 21 46 19 20 39 42 44 86 46 46 92 76 57 133 208 188 396 100 - 1

3 Bobojong 1596 950 454 496 312 638 62 52 114 70 55 125 124 119 243 46 100 196 126 147 272 478 472 950 100 - 1

4 Cikidang Bayabang 736 563 221 342 162 401 25 23 48 33 35 68 75 61 136 68 49 117 96 98 194 297 266 563 100 1 1

5 Mekarjaya 320 221 89 122 155 56 11 16 25 14 19 33 24 27 51 27 11 38 23 49 72 99 122 221 100 0 0

JUMLAH 4048 2818 1205 1603 932 1873 159 146 303 172 176 348 363 327 690 260 262 572 436 468 903 1440 1378 2818 100 1 6
LAN PENIMBANGAN BALITA (BPB) TINGKAT PUSKESMAS
UPATEN CIANJUR TAHUN 2014
F III/BPB/2014

JUMLAH BALITA MENURUT STATUS GIZI BB/U

SANGAT KURANG KURANG
N

TOTAL

TOTAL
% %
L P
30 31 38 39 40 41

3 0.4 15 16 31 4.5

1 0.3 43 24 67 16.9

1 0.1 19 24 43 4.5

2 0.4 16 10 26 4.6

0 0.0 3 2 5 2.3

7 0.2 96 76 172 6.1

 DAFTAR NAMA BALITA HASIL VALIDASI
PUSKESMAS KADEMANGAN TAHUN 2014

PUSKESMAS : KADEMANGAN

UMUR BB BP/TB STATUS GIZI NAMA

NO NAMA BALITA L/P TANGGAL LAHIR PEKERJAAN
BLN Kg cm BB/U TB/U BB/TB ORANG TUA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Fitri F. P 16-02-2010 42 7.5 75 Sangat kurang Pendek Sangat kurus Ujang/Marni Buruh
2 Risda Wulandari P 23-07-2012 25 7.9 80 Sangat kurang Normal Sangat kurang Dedi R/Ida Jubaedah Buruh
3 Tri Lupita P 16-05-2013 15 6.5 73.4 Sangat kurang Normal Sangat kurang Yusup/Dewi Swasta
4 Adlan Baehaki A. L 15-04-2013 16 7.2 72.2 Sangat kurang Normal Sangat kurang Sopian/Marni S. Buruh
5 Yunita P 24-12-2009 57 11.1 94 Sangat kurang Pendek Sangat kurus Pia/Apong Buruh
6 Nuraeni P 13-04-2014 39 9.3 84.2 Sangat kurang Normal Sangat kurang Udin/Ipah Buruh
7 Sri Wulandari P 22-04-2012 28 8.5 77.8 Sangat kurang Sangat Pendek Normal Endang/Maesaroh Buruh

8 M Ikhsan L 30-06-2012 28 9.1 78.2 Kurang Sangat Pendek Normal Unang/Yani M Buruh
9 Hilda Ida Sapika P 05-01-2013 20 7.5 75.5 Kurang Pendek Kurus Entis/Dina Wiraswasta
10 Sakira P 05-10-2012 22 7.8 75.1 Sangat kurang Normal Pendek Wahyudin/Sri Buruh
11 Amelia Maulida P 18-03-2014 5 5.1 59.3 Kurang Pendek Normal Dudu/Nurhasanah Swasta
12 Muh. Rajib L 08-05-2013 16 7.5 72.1 Kurang Sangat Pendek Kurus Pia/Apong Buruh

13 M Lajuardi L 18-04-2013 16 8.5 76.8 Normal Normal Normal Dandan/Neng Endah Wiraswasta
14 Indah Nur Wulan P 06-11-2010 46 9.5 83.1 Normal Sangat Pendek Normal Okan/Imas Buruh
15 Napisa P 24-12-2009 55 11.5 91.2 Normal Sangat Pendek Normal Yadi/Nurhasanah Buruh
16 M Zulpi Saputra L 10-06-2014 2 6.2 59.7 Normal Normal Normal Nana/Tita Buruh
17 M Asrul L 08-01-2014 8 7.1 68.2 Normal Normal Normal Dede Basri/Juju J. Buruh

Mengetahui:
Kepala Puskesmas Kademangan

H. Kankan Sumpena, SKM

NIP. 19710329 199103 1 004
 GAKIN
ALAMAT
JAMKESMAS SKTM
13 14 15
Kp. Lbr Tengah 05/06 Kademangan
Wrg Danas 03/01 Kademangan
Sari Wayang 04/01 Kademangan
Babakan 02/05 Cikidang Byb
Pangkalan 03/05 Cikidang Byb
Sukabagja 02/02 Sukamanah
Perum Jangari Bobojong

Mande sari 01/02 Kademangan

Lembur Tengah 05/06 Kademangan
Ciguriang 02/04 Sukamanah
Pagutan 01/01 Cikidang Byb
Pangkalan 03/05 Cikidang Byb

Pertani 01/01 Kademangan

Leuwiliang Sukamanah
Ciguriang 01/04 Sukamanah
Pasir Banen 01/03 Mekarjaya
Pasir Banen 01/03 Mekarjaya

Kademangan, September 2014

Pengelola Program Gizi

Edi Koswara
NIP. 19650209 198703 1002