SUMUR GALI

NO
JENIS
PDAM SUMBER AIR
BERSIH
NUMPANG

NIK
KAKUS JENIS
CEMPLUNG JAMBAN
TIDAK ADA SEHAT

NAMA
TEMPAT

YA
PEMBUANGA
N SAMPAH DI
DUSUN

TDK
RUMAH
MENGIKUTI
PROGRAM KB
JKN
NOMOR

BUMIL MEMERIKSA
KEHAMILAN
BAYI DI IMUNISASI
LENGKAP HUBUNGAN ANGGOTA KELUARGA

ASI EKSLUSIF

PENIMBANGAN
LAHIR

BALITA
TANGGAL

PENDERITA TB
BEROBAT TERATUR UMUR
PENDERITA
J/K

GANGGUAN JIWA
PENDERITA
HIPERTENSI STATUS DALAM
PERKAWINAN
12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT
YA TDK

TIDAK MEROKOK
AGAMA
ANGGOTA JKN
PEKERJAAN
SARANA AIR BERSIH
PENDIDIKAN
PENDARITA DM
BEROBAT TERATUR
SARANA SPAL
KET.
ADA TDK