SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN DAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/ wali dari :

NO. NAMA PESERTA Tanda Tangan Orang Tua / Wali
1. ANAS 1
2. ANAWAY 2
3. ANDAR 3
4. ANDI RISKI 4
5. ANISAH 5
6. ARISKA 6
7. ELIS 7
8. FAUZIAH HIKMAH NURSAM 8
9. HASMIDAH 9
10. IMANG 10
11. KELVIN 11
12. MIRANDA 12
13. MUSRIADI 13
14. NIRMAYANTI 14
15. RASYA 15
16. RIDWAN 16
17. RISNAWATI 17
18. SAHARA 18
19. SIMA 19
20. SOFIANSYAH 20
21. SUCI RAMADANI 21
22. SURIANA NINGSIH 22
23. TASYA ESA DIRMAN 23
24. TASYAH 24

Menyetujui kegiatan yang telah diselenggarakan oleh UPT SDN 52 Carebbu dan
mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan Rekreasi Kelas VI SDN 52
CAREBBU.

Carebbu, 26 April 2019

Kepala UPT SDN 52 Carebbu

JUMIATI, S.Sos.,S.Pd
NIP. 19680420 198901 2 004