LAPORAN KEMATIAN IBU BY NAME

KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2019

TK PENDIDIKAN PARITAS
SAAT
UMUR TGL PENOLONG TEMPAT HAMIL UMUR
NO NAMA IBU/SUAMI IBU/Suami ALAMAT LENGKAP MENINGGAL PENYEBAB SEMENTARA PERSALIANAN MENINGGAL /BERSALIN KRONOLOGI KEHAMILAN
/NIFAS Ayah Ibu G P A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

NIHIL
 PENOLONG TEMPAT PERSALINAN
PERSALINAN (SEBUTKAN )
ANC KELUHAN + RUJUKAN SEBAB KEMATIAN MENINGGAL SAAT
SAAT ANC
JARAK STATUS BIDAN 24 PENYAKIT TERAKHIR
LOKASI KEHAMILAN PERKA JAM DI PENYERTA
Tujuan PRE SEBELUM

DOKTER
TERAKHIR WINAN KE SEBAB dan DESA SEBELUMNYA

BIDAN
rujukan dan PERDA LAIN-LAIN INPARTU
FREK INFEKSI EKLAMPSI/ HAMIL BERSALIN NIFAS RMH BPM RS
jam merujuk jam sapai RAHAN (sebutkan)
EKLAMPSI
tempat
rujukan
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
TEMPAT KEMATIAN MATI DI RS Cara Persalinan
(SEBUTKAN)

Jenis NO Jaminan Status Jarak ke RS /Wkt

Jaminan Kesehatan .Ekonomi tempuh
SC/ Kesehatan
RMH JLN RS <48 >48 Normal Operasi

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
LAPORAN KEMATIAN BY NAME
PUSKESMAS
Tahun 2019
FEBRUARI
NAMA ORTU UMUR ORTU UMUR NIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA BATI/BALITA GPA UK
AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 M BUDIYANTO IN NGAMI MARDIYAH 45 41 28 25 PT SMP GURU IRT 3/2/0 41

2 SITI YUSUP LINA 25 23 23 20 SMA SMA SWASTA IRT 2/1/0 41

JUNI
NAMA ORTU UMUR ORTU UMUR NIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA BATI/BALITA GPA UK
AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 BY NY EKO BUDI SUTARTO EKO BUDI T 36 37 PT PT SWASTA PNS P2A0 28-29

 JAM
RESTI IBU ALAMAT LENGKAP LAHIR MATI TGL LAHIR TEMPAT LAHIR PENOLONG CARA LAHIR JK BB PB LIDA LIKA MENINGGAL TGL MENINGGAL

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

UMUR> 35 TH KLUMPIT IUFD 2/13/2019 RSPA DSOG SC L 3400 51 35 36 16.00 13-02-2019

JRK < 2 TH KLUMPIT IUFD 2/18/2019 RS SIMO DSOG INDUKSI P 2900 53 34 35 08.00 2/18/2019

JAM
RESTI IBU ALAMAT LENGKAP LAHIR MATI TGL LAHIR TEMPAT LAHIR PENOLONG CARA LAHIR JK BB PB LIDA LIKA MENINGGAL TGL MENINGGAL

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

HB,10.9 SRANTEN YA 6/1/2019 RSUD SLTG DSOG SPONTAN L 900 6/1/2019

 APABILA DIRUJUK
TEMPAT konsumsi fe status tt kenaikan KETERANGAN
DX MENINGGAL lama di rs hb terakhir Lila BUKU KIA JAM TIBA DI T4 KRONOLOGIS SINGKAT
MENINGGAL saat hamil saat hamil bb [JENIS JAMINAN]
MERUJUK RUJUKAN
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

RSPA IUFD 12 JM 90 TAB 12.0 2X 12 KG 28 YA 03.00 04.00 BPJS

RS SIMO IUFD 14 JM 90 TAB 12.0 2X 10 KG 27 YA 08.00 09.00 BPJS

APABILA DIRUJUK
TEMPAT konsumsi fe status tt kenaikan KETERANGAN
DX MENINGGAL lama di rs hb terakhir Lila BUKU KIA JAM TIBA DI T4 KRONOLOGIS SINGKAT
MENINGGAL saat hamil saat hamil bb [JENIS JAMINAN]
MERUJUK RUJUKAN
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

RS SLTGA IUFD 120 10.9 5X 4 KG 25.5 ADA PD SAAT KERJA KELUAR CAIRAN KETUBAN
MASUK RAWAT INAP RSUPA BPJS
DI RAWAT I MGGU
otopsi

43

otopsi

43
LAPORAN KEMATIAN BY NAME
PUSKESMAS
Bulan Tahun 2019
FEBRUARI
NAMA ORTU UMUR ORTU UMUR NIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA BATI/BALITA GPA UK RESTI IBU
AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

3 BY NY LILIS SRI WIDODO LILIS 34 34 27 27 SD SD TANI IRT 2/1/0 23 HB < 10 GR %

JUNI
NAMA ORTU UMUR ORTU UMUR NIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA BATI/BALITA GPA UK RESTI IBU
AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 M . EGI M SOLIKIN NUR AZIZAH 22 18 21 17 SMP BURUH IRT P1A0 38 UMUR< 20 TH

JULI
NAMA ORTU UMUR ORTU UMUR NIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA BAYI / BALITA GPA UK RESTI IBU
 NO NAMA BAYI / BALITA GPA UK RESTI IBU
AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 RIZKI MAULANA SETYAWAN HERMAN S DANIK 32 32 28 28 SMA S1 SWASTA GURU 2/1/0 29 HBSAG+

September
NAMA ORTU UMUR ORTU UMUR NIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA BAYI / BALITA GPA UK RESTI IBU
AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 BY NY RATIH MAYA ANDI R RATIH MAYA S 23 23 22 22 SMA SMA SWASTA SWASTA 1/0 33 HB 9,9

NOVEMBER
NAMA ORTU UMUR ORTU UMUR NIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA BAYI / BALITA GPA UK RESTI IBU
AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 1 BY NY SALIMI SAKIYO SALIMI 42 39 25 23 SD SD TANI BURUH G3P2A0 30 MGG PE

2 BY NY SURTIKANTI PARYONO SURTIKANTI 49 43 49 43 SMP SMP SENI IRT G2P1A0 34 MGG APH,UMUR

DESEMBER
NAMA ORTU UMUR ORTU UMUR NIKAH PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA BAYI / BALITA GPA UK RESTI IBU
AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU AYAH IBU

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 BY NY TUTIK SURYANTI SUHARTAMA TUTIK S 43 34 29 20 SMP SMK BURUH SWASTA G3P2A0 27 mgg prematur
 ALAMAT LENGKAP TGL LAHIR TEMPAT LAHIR PENOLONG CARA LAHIR JK BB PB LIDA LIKA
0-6 hari 7-28 hari 29 hr-11 bln 12 bln-59 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

SENDANG V 2/27/2019 RS WW DSOG SPONTAN P 600 Gram 25

ALAMAT LENGKAP TGL LAHIR TEMPAT LAHIR PENOLONG CARA LAHIR JK BB PB LIDA LIKA
0-6 hari 7-28 hari 29 hr-11 bln 12 bln-59 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Karangkepoh v 5/12/2019 rs warwir dsog VE L 3400 48 34 33

ALAMAT LENGKAP TGL LAHIR TEMPAT LAHIR PENOLONG CARA LAHIR JK BB PB LIDA LIKA
 ALAMAT LENGKAP TGL LAHIR TEMPAT LAHIR PENOLONG CARA LAHIR JK BB PB LIDA LIKA
0-6 hari 7-28 hari 29 hr-11 bln 12 bln-59 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

PENGKOL V 7/14/2019 RSPA DSOG SPONTAN L 1300 37

ALAMAT LENGKAP TGL LAHIR TEMPAT LAHIR PENOLONG CARA LAHIR JK BB PB LIDA LIKA
0-6 hari 7-28 hari 29 hr-11 bln 12 bln-59 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

SRANTEN V 9/19/2019 RSPA DSOG Spontan P 1900

ALAMAT LENGKAP TGL LAHIR TEMPAT LAHIR PENOLONG CARA LAHIR JK BB PB LIDA LIKA
0-6 hari 7-28 hari 29 hr-11 bln 12 bln-59 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
DOLOGAN YA 11/5/2019 RSPA DSOG SPONTAN P 800gr

BANTENGAN YA 11/14/2019 RSPA DSOG SPONTAN P 1100gr 40

ALAMAT LENGKAP TGL LAHIR TEMPAT LAHIR PENOLONG CARA LAHIR JK BB PB LIDA LIKA
0-6 hari 7-28 hari 29 hr-11 bln 12 bln-59 bln

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

SENDANG YA 12/9/2019 MUWARDI DSOG SPONTAN P 800gr 33 cm

 APABILA DIRUJUK
JAM konsumsi fe status tt saat
TGL MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL DX MENINGGAL lama di rs hb terakhir kenaikan bb Lila BUKU KIA TIBA DI T4
MENINGGAL saat hamil hamil JAM MERUJUK RUJUKAN
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

07.30 2/27/2019 RS WW BBLR,ASPHIKSI I JM 60 TAB 9.2 3 5 KG 27.5 V 21.00 23.00

APABILA DIRUJUK
JAM konsumsi fe status tt saat
TGL MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL DX MENINGGAL lama di rs hb terakhir kenaikan bb Lila BUKU KIA TIBA DI T4
MENINGGAL saat hamil hamil JAM MERUJUK RUJUKAN
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

15.00 6/16/2019 RSPA KEL BAWAAN 3 HR 90 11.7 2 9 KG 28 ADA

APABILA DIRUJUK
JAM konsumsi fe status tt saat
TGL MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL DX MENINGGAL lama di rs hb terakhir kenaikan bb Lila BUKU KIA
MENINGGAL saat hamil hamil
 JAM konsumsi fe status tt saat
TGL MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL DX MENINGGAL lama di rs hb terakhir kenaikan bb Lila BUKU KIA TIBA DI T4
MENINGGAL saat hamil hamil JAM MERUJUK RUJUKAN
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

04.30 7/29/2019 RUMAH PREMATUR 15 HARI 90 11.2 2 9 KG 31 CM ADA

APABILA DIRUJUK
JAM konsumsi fe status tt saat
TGL MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL DX MENINGGAL lama di rs hb terakhir kenaikan bb Lila BUKU KIA TIBA DI T4
MENINGGAL saat hamil hamil JAM MERUJUK RUJUKAN
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

9/22/2019 RSPA 4 Hr 1x 6 kg 23,5 v

APABILA DIRUJUK
JAM konsumsi fe status tt saat
TGL MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL DX MENINGGAL lama di rs hb terakhir kenaikan bb Lila BUKU KIA TIBA DI T4
MENINGGAL saat hamil hamil JAM MERUJUK RUJUKAN
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
j 07.30 11/5/2019 RSPA PRETERM 90 12.5 14 KG 25.5 ADA

J 05.05 11/14/2019 RSPA PREMATUR 2 HR 120 12.5 BOOSTER 7 KG 29.5 ADA 11/12/2019 11/12/2019
J 08.00 J 08.45

APABILA DIRUJUK
JAM konsumsi fe status tt saat
TGL MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL DX MENINGGAL lama di rs hb terakhir kenaikan bb Lila BUKU KIA TIBA DI T4
MENINGGAL saat hamil hamil JAM MERUJUK RUJUKAN
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

J 05.05 12/21/2019 MUWARDI BBLR 13 HR 90

 KRONOLOGIS SINGKAT KETERANGAN[JENIS JAMINAN] otopsi

44 45 46

KRONOLOGIS SINGKAT KETERANGAN[JENIS JAMINAN] otopsi

44 45 46

PERDARAHAN PD PEMBULUH DARAH DI KEPALA SDH SELAMA

2MGGU, RAWAT JLN D RS WARWIR 2 KALI,KEMUDIAN DI RUJUK KE RSPA

DIRAWAT SELAMA 3 HR

KRONOLOGIS SINGKAT KETERANGAN[JENIS JAMINAN] otopsi

 KRONOLOGIS SINGKAT KETERANGAN[JENIS JAMINAN] otopsi

44 45 46
Pasien pulang dari RSPA tgl 27/7/19 dg bb 1300, pb 39 cm, tgl
29/7/19,jam 02.00 iibu menyusui bayi nya, jm 04.30 ibu bangun BPJS
karena anak nya tdk terdengar suara,kemudian di lihat anak nya
ternyata sdh tdk bernafas.

KRONOLOGIS SINGKAT KETERANGAN[JENIS JAMINAN] otopsi

44 45 46
Hasil USG IUGR
BPJS

KRONOLOGIS SINGKAT KETERANGAN[JENIS JAMINAN] otopsi

44 45 46
PRETERM LAHIR SPONTAN DI RS
BPJS
PRETERM LAHIR SPONTAN DI RS

RUJUK KE PUSKESMAS,RUJUK KE RUMAH SAKIT

JAMPERSAL

KRONOLOGIS SINGKAT KETERANGAN[JENIS JAMINAN] otopsi

44 45 46
prematur lahir spontan
BPJS