RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. M DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN JALAN NAFAS PADA
DIAGNOSA OMI
DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD Dr. HARJONO PONOROGO

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 4

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
JL. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 82 A Ponorogo
 AKADEMI KEPERAWATAN

IGD
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
Jln. Dr. Cipto Mangunkusumo no. 82 A Ponorogo
PENGKAJIAN
Telp (0352)461792, Fax. (0352) 462819
web: www.akperpemkabponorogo.ac.id
GAWAT DARURAT
Email: office@akperpemkabponorogo.ac.id

RM

Nama pasien : Tn. M JK :  Lk  Pr

Tanggal lahir : - Usia : 65 tahun
Pekerjaan : -
Alamat rumah : Jl. B No.8
Jaminan :  BPJS / KIS / ASKES / UMUM / Lainnya : ………………………………………………
Datang tanggal :19 april 2017 Pukul :14.17 WIB
Cara masuk IGD :  Ambulance  Kendaraan Pribadi  Lainnya : ………………………………
Kondisi saat tiba :  Jalan sendiri  Dibantu/digendong  Brancart/Kursi roda
Jenis kunjungan :  Datang sendiri  Rujukan ……………………  Diantar : Keluarga/Polisi/Lain2*

TRIAGE PRIMER

Keluhan Utama :

SESAK NAFAS

RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL

 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  GCS 9 - 12  K/U Lemah  K/U Baik
 Kejang  GCS 15  GCS 15
 GCS <9
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
(apnea/gasping)  RR > 32 x/menit  RR 24 x/menit
 Sesak nafas berat  Normal
 RR < 10 x/menit
 RR > 32 x/menit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti nafas  Nadi Irregular  Nadi Kuat  Nadi Kuat
(apnea/gasping)
PERHATIAN PREDIKSI TINDAKAN PREDIKSI TINDAKAN
 Sesak nafas berat
 Resiko tinggi memburuk DI IGD DI IGD
 RR < 10 x/menit  Nyeri berat  Ada ≥ 2  Tidak ada
 RR > 32 x/menit  Gangguan psikis berat  Problem kompleks
 Klinis stabil
 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENCY URGENT NON-URGENT

 KATEGORI 5
PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL ( Death On Arrival)

1
 PRIMARY SURVEY

DIAGNOSA
ASSESSMENT JAM IMPLEMENTASI (NOC & NIC) EVALUASI (SOAP/SOAPIER) PARAF
KEPERAWATAN
AIRWAY
 Bebas / Paten Ketidakefektifan bersihan
Tidak bebas / Obstruksi : jalan nafas berhubungan
 Pangkal lidah jatuh dengan mukus berlebih
ditandai dengan produksi
Sputum
sekret kental produktiif.
 Darah
 Spasme
 Benda asing
 Suara nafas :
 Normal
 Stidor / Snoring
 Gargling
 Tidak ada suara nafas tambahan
 Trauma jalan nafas :
 Fasial/mandibula
 Leher/servikal
 Perforasi
 Resiko aspirasi :
 Perdarahan
 Vomiting
 Deviasi trakhea kanan/kiri*
 Lainnya : ET no. 7
……………………………………………………
……………………………………………………

BREATHING
 Pola nafas : Ketidakefektifan pola
 Spontan  Sesak nafas berhubungan
Takipnea  Orthopnea dengan hiperventilasi
ditandai dengan RR
 Bradipnea  Apnea
42x/menit,Takipnea.
 Frekuensi nafas :42 x/mnt
 Bunyi nafas :
 Vesikuler  Wheezing
 Stridor  Ronchi
2
 DIAGN
ASSESSMENT JA Tujuan dan EVALUASI (SOAP/SOAPIER) PARA
OSA
M kriteria hasil F
 Rales KEPERAW
 Irama nafas : ATAN
 Reguler
Irreguler
 Tanda distress nafas :
Penggunaan otot bantu
 Retraksi dada/intercostal
Cuping hidung
 Bagian dada kanan/kiri
tertinggal
 Jenis pernafasan :
 Pernafasan Dada
Pernafasan Perut
 Jejas dinding dada :
 Kanan  Kiri
 Batuk :
Produktif 
T
i
d
a
k

CIRCULATION p
 Akral: r
Hangat o
 Dingin
 Pucat (sianosis) : Ya /d
Tidak* u
 Sianosis : Ya /k
Tidak* t
 Capillary Refill Time : i
 < 2 detik >f 2
 detik
Sputum :
a. Warna
 Nadi : :
….………………….…
a. Frekuensi : 120 x/mnt
b. Irama
b. Konsistensi
: :
….………………
 Reguler
Lainnya :Saturasi O2 89%
Irreguler c.
………………………………………
Kekuatan : 3
……………
Kuat
………………………………………
……………
 Lemah
 Vital sign:
 DIAGNOSA
ASSESSMENT JAM IMPLEMENTASI (NOC & NIC) EVALUASI (SOAP/SOAPIER) PARAF
KEPERAWATAN
a. BP :160/100 mmHg
b. HR :140 x/mnt
c. Suhu : 38 oC
d. Respirasi : 42 x/mnt
e. Berat badan :- kg
 Nyeri Dada (Chest-pain) :
 Ya  Tidak
 Durasi Nyeri Dada
 < 15 menit  > 15 menit
 Bunyi Jantung :
 Normal  Gallop
 Murmur
 Berdebar (palpitasi) :
Ya  Tidak
 Perdarahan :
 Eksternal  Internal
 EBV : ……………………………… cc
 EBL : ……………………………… cc
 Mual :
 Ya  Tidak
 Muntah :
 Ya, ……… cc Tidak
 BAB : …………… x/hari
 Diare :
 Ya, ……… cc  Tidak
 Berlendir  Berdarah
 BAK : …………… x/hari
 Sedikit  Sedang
 Banyak
 Warna :
 Jernih  Kuning
 Keruh  Merah
 Kelembaban Kulit / Turgor:
 Lembab  Kering
 Edema :
 DIAGNOSA
ASSESSMENT JAM IMPLEMENTASI (NOC & NIC) EVALUASI (SOAP/SOAPIER) PARAF
KEPERAWATAN
 Ya …………… Tidak
Lokasi : ………………………………

DISABILITY
 GCS :
DEWASA GCS
Spontan 4
Dengan suara 3
E :4
Dengan tekanan 2
Tidak terbuka 1
Normal 5
Bingung 4
Berkata-kata 3 V :5
Mengerang 2
Tidak ada suara 1
Mengikuti perintah 6
Melokalisir nyeri 5
Fleksi 4
M :6
Abnormal fleksi 3
Esktensi 2
Tidak ada gerakan 1
TOTAL

ANAK PCS
Spontan 4
Dengan suara 3
Dengan tekanan 2 E:
Tidak terbuka 1
Berceloteh 5
Menangis iritasi 4
Menangis thd nyeri 3 V:
Mengerang thd nyeri 2
Tidak ada respon 1
Gerakan spontan 6
Menghindari sentuhan 5
Fleksi 4
M:
Abnormal fleksi 3
Esktensi thd nyeri 2
Tidak ada gerakan 1
TOTAL
 DIAGNOSA
ASSESSMENT JAM IMPLEMENTASI (NOC & NIC) EVALUASI (SOAP/SOAPIER) PARAF
KEPERAWATAN

 Kesadaran :
Composmentis  Apatis
 Somnolen  Sopor
 Coma
 Pupil :
Isokor  An-isokor
 Disartria / Aphasia*
 Lateralisasi : Ya / Tidak *
 Respon cahaya : + / -
 Ekstremitas :
 Sensorik : Ya / Tidak *
 Motorik : Ya / Tidak *
 Kekuatan otot :

 Lainnya : nyeri pada lengan kiri,

rahang, bahu.
….…………………………………………………
EXPOSURE
 Deformitas : Tidak / Ya *
Daerah : ……………………
 Kontusio : Tidak / Ya *
Daerah : ……………………
 Hematom : Tidak / Ya *
Daerah : ……………………
 Penetrasi : Tidak / Ya *
Daerah : ……………………
 Laserasi : Tidak / Ya *
Daerah : ……………………
 Fraktur : Tidak / Ya *
Daerah : ……………………
 Dislokasi : Tidak / Ya *
Daerah : ……………………
 Luka Bakar : Tidak / Ya *
Daerah : …………………%
 DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI (NOC & NIC) EVALUASI (SOAP/SOAPIER) PARAF
ASSESSMENT
KEPERAWATAN
 Pengkajian Nyeri :
 Lokasi nyeri : nyeri dada, Nyeri akut
 Tipe nyeri : Akut / Kronik * berhubungan
dengan agen
 Skala nyeri: 8 biologis ditandai
 Skala nyeri : dengan nyeri
dada disebabkan
karena .

 Deskripsi/karakter nyeri :
seperti ditimpa benda berat
 Frekuensi nyeri :
 Jarang  Hilang timbul
 Terus menerus
 Durasi/lama nyeri :
lebih dari 15 menit
 Gejala penyerta nyeri
……………..……………….………
……………..……………….………

7
 SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga pasien mengatakan klien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas, sejak 1 minggu yang lalu, dan dibawa ke RSUD Kota
Semarang, dibawa tanggal 19 april 2017 jam 14.17. Lalu dari UGD dipindahkan ke nakula 3 pada jam 17.00.

Anamnesa (AMPLE)

a. Allergies :-
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Medications :-
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Past illnesses :stroke
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Last meal :-
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
e. Event/environment :-
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

SKALA MORSE SKALA HUMPTY DUMPTY

FAKTOR RISIKO SKOR PARAMETER FAKTOR RISIKO SKOR
Riwayat jatuh 3 Tidak pernah 0 Dibawah umur 4
bulan terakhir Pernah 25 3 – 7 tahun 3
Kondisi Lebih dari satu diagnose/penyakit 8 – 13 tahun
kesehatan 25 Umur 2
Di tempat tidur/butuh bantuan >13 tahun
perawat/memakai kursi roda 0 1
Alat bantu jalan/
Kruk, Tongkat, Walker 15 Laki – laki 2
bantuan ambulasi
Furniture: dinding, meja, kursi, Jenis kelamin Perempuan
almari 30 1
Terapi iv / anti- Ya Kelainan neurologi
koagulan 20 4
Normal/ditempat tidur/ immobilisasi Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran
0 Diagnosis nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, 3
Gaya berjalan/ sinkop/sakit kepala, dll)
berpindah mebel
Lemah 10 Kelainan psikis/perilaku 2
Kerusakan 20 Diagnosis lain 1
Orientasi dengan kemampuan Tidak sadar terhadap keterbatasan
sendiri 0 3
Status mental Gangguan
Lupa keterbatasan 15 kognitif Lupa keterbatasan 2
TOTAL SCORE Mengetahui kemampuan diri 1
SCORING PENILAIAN RISIKO JATUH Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi –
anak 4
PASIEN DEWASA (MORSE)
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau box atau
 Resiko RENDAH (0 - 24) lingkungan 3
 Resiko SEDANG (25 - 50) Pasien berada di tempat tidur 2
 Resiko TINGGI (≥ 51) Diluar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam riwayat jatuh 2
operasi/ Obat >48 jam
SCORING PENILAIAN RISIKO JATUH penenang/ Efek 1
PASIEN ANAK (HUMPTY DUMPTY) anastesi
 Resiko RENDAH (7 - 11) 8 Bermacam-macam obat yang digunakan: obat
 Resiko TINGGI (≥ 12) sedative (kecuali pasien ICU yang
 Skor minimal (7) menggunakan sedasi dan paralisis). Hipnotik, 3
 Skor maksimal (23) Penggunaan
barbiturate, Fenotiazin, Antidepresan,
obat
Laksansia/Diuretika, Narkotika.
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL SCORE
 PEMERIKSAAN NORTON SCALE (RISIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT)

KONDISI FISIK 1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup 4 Baik ……………

KONDISI MENTAL 1 Stupor 2 Delirium 3 Apatis 4 Composmentis ……………
AKTIVITAS 1 Tirah baring 2 Kursi roda 3 Dipapah 4 Mandiri ……………
MOBILITAS 1 Immobilisasi 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik ……………
INKONTINENSIA 1 Selalu 2 Sering 3 Terkadang 4 Tidak ……………
Catatan : …………………………………………………………………………………………………………………… Total Skor 17

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. EKG b. Laboratorium
Hematologi
Darah rutin monosit :7%
Hemoglobin: 14,7g/dl gol. Dar: A
Leukosit : 17,4 ribu/mmk
Eritrosit : 4,5 juta/mmk
Hematokrit : 27,1%
Trombosit : 260 ribu/mmk
Eosinofil : 0%
Basofil : 0%
Neutrofil batang : 1%
Neutofil segmen : 84
Limfosit : 8%
c. Radiologi PH: 7,348 PO2/FIO2: 74,1mmHg
PCO2 : 25,6 mmHg
PO2 : 66,6 mmHg
BE. EC : -11,7 mmol/L
B.E : 9,4 mmol/L
HCO3: 14,2mmol/L
TCO2: 15,0 mmol/L
SO2: 92,3%
O2 CT : 15,2 V%
Laktat : 4mmol/L
HCT : 35 %
HB: 11,7 g/dL
NA+: 133,5 mmol/L
K+:5,00 mmol/L
Ca++: 0,64 mmol/L
A-aDO2: 553,4 mmHg

TINDAKAN LANJUTAN : Tanggal keluar IGD KONDISI KELUAR IGD:

Membaik
 Pulang, kontrol Poliklinik 19 april 2017  Tetap
 Pulang paksa / menolak tindakan  Memburuk
JAM : 17.00  Kritis
 Pindah RS atas permintaan sendiri  Meninggal
 Rujuk ke RS ………………………………………………………
PENGGUNAAN ALAT
 Rawat Inap di ruang : Nakula 3  Penggunaan Oksigen 3 lpm
 Melarikan diri  Penggunaan Kateter, hari ke …………
 Meninggal dunia  Penggunaan IV line, hari ke …………
 Penggunaan NGT, hari ke …………

IDENTIFIKASI PASIEN
 Gelang identitas
 Resiko Jatuh : Rendah/Sedang/Tinggi
 Riwayat Alergi, sebutkan
……………………………………………………

Perawat,

(…………………………………..)
Tanda tangan & Nama Lengkap