(DOKUMEN KUALIFIKASI)
Pengadaan
Jasa Konsultansi
Badan Usaha
Seleksi Prakualifikasi
untuk
Pengadaan
Perencanaan Konstruksi Gedung Asrama Terpadu
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM....................................................................................................1
BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI JASA KONSULTANSI BADAN USAHA
DENGAN PRAKUALIFIKASI..............................................................2
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP).....................................3
A. UMUM...................................................................................... 3
1. LINGKUP PEKERJAAN.................................................................................................................................................3
2. SUMBER DANA..........................................................................................................................................................3
3. PESERTA KUALIFIKASI...............................................................................................................................................3
4. PERBUATAN YANG DILARANG DAN SANKSI..............................................................................................................3
5. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN.............................................................................................................4
6. SATU DATA KUALIFIKASI TIAP PESERTA...................................................................................................................4
7. BERLAKUNYA KUALIFIKASI........................................................................................................................................4
8. BIAYA KUALIFIKASI....................................................................................................................................................4
B. DOKUMEN KUALIFIKASI............................................................5
9. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI.......................................................................................................................................5
10................................................................................................................. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI5
11...................................................................... PEMBERIAN PENJELASAN KUALIFIKASI (APABILA DIPERLUKAN)5
12............................................................................................................ PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI5
C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI..................................................6
13.......................................................................................................................... BENTUK DATA KUALIFIKASI6
14...................................................................................................................................... PAKTA INTEGRITAS6
15...................................................................................................................... PENGISIAN DATA KUALIFIKASI6
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI..............................................7
16................................................................................................................. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI7
17................................................................................................................... DATA KUALIFIKASI TERLAMBAT7
E. EVALUASI KUALIFIKASI.............................................................8
18................................................................................................................... PEMBUKAAN DATA KUALIFIKASI8
19................................................................................................................................. EVALUASI KUALIFIKASI8
20............................................................................................................................ PEMBUKTIAN KUALIFIKASI9
F. HASIL KUALIFIKASI...................................................................9
21.................................................................................................................... PENETAPAN HASIL KUALIFIKASI9
22............................................................................................................... PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI9
23................................................................................................................................ SANGGAH KUALIFIKASI9
24.EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ULANG , PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ULANG, DAN PRAKUALIFIKASI
ULANG.....................................................................................................................................................................10
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK).....................................11
BAB V. BENTUK DOKUMEN KUALIFIKASI........................................15
A. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN...........................................16
B. BENTUK PAKTA INTEGRITAS..................................................18
C. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI................................19
D. FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI.......................................22
E. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI.........................................28
F. LEMBAR KRITERIA EVALUASI KUALIFIKASI.............................29
BAB I. UMUM
C. Seleksi dengan prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua
Peserta yang berbentuk badan usaha atau Kemitraan.
A. UMUM
6. Satu Data Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai
Kualifikasi anggota Kemitraan hanya diperbolehkan untuk
tiap Peserta menyampaikan satu Data Kualifikasi untuk satu paket
pengadaan.
B. DOKUMEN KUALIFIKASI
E. EVALUASI KUALIFIKASI
gagal.
F. HASIL KUALIFIKASI
A. UMUM
7) Pernyataan (bermaterai) :
a) yang bersangkutan dan manajemennya tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha
tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
c) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
d) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan
sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau
pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai
pegawai Kementerian/Lembaga/ Perangkat
Daerah yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan Negara;
e) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi
yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi; dan
f) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan
dan dokumen penawaran yang disampaikan
benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan
1) Memiliki pengalaman:
a. Pekerjaan di bidang Jasa Konsultansi paling
kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk
pengalaman subkontrak;
b. Pekerjaan yang serupa (similar) berdasarkan
jenis pekerjaan, kompleksitas pekerjaan,
metodologi, teknologi, atau karakteristik lainnya
yang bisa menggambarkan kesamaan, paling
kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3
(tiga) tahun terakhir baik di lingkungan
pemerintah maupun swasta, termasuk
pengalaman subkontrak; dan
c. Nilai pekerjaan sejenis tertinggi dalam kurun
waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir paling kurang
sama dengan 50% (lima puluh persen) nilai total
HPS.
d. Semua pengalaman dibuktikan dengan Kontrak
dan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan.
2) Memiliki sumber daya manusia:
a. Tenaga ahli
Rp4.000.000.000,00.
Pokja Pemilihan melengkapi semua form isian data kualifikasi yang akan
diisi dan disertakan dalam Seleksi ini. Form yang terdapat pada Bab ini
terdiri atas; bentuk surat perjanjian Kemitraan, pakta integritas, form isian
data kualifikasi, petunjuk pengisian data kualifikasi, tata cara evaluasi
kualifikasi, dan formulir lainnya yang dibutuhkan yang disesuaikan dengan
pekerjaan yang akan diadakan.
4. Pembagian hak, kewajiban dan tanggung jawab dalam Kemitraan ini tidak
akan diubah selama masa penawaran. Perubahan pembagian hak,
kewajiban dan tanggung jawab dapat dilakukan setelah Kontrak
ditandatangani dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat
Penandatangan Kontrak dan persetujuan bersama secara tertulis dari
masing-masing anggota Kemitraan.
[dst
(_________________)
Catatan:.
- Surat Perjanjian Kemitraan ini harus dibuat diatas kertas segel/bermaterai.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : __________
dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi
sesuai dengan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah] dengan ini
menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3,
maka bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Nama Peserta
tanda tangan,
nama lengkap
A. Data Administrasi
F. Data Keuangan
2. Pajak
a. Diisi dengan NPWP Badan Usaha.
b. Diisi dengan tahun dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir
berupa SPT Tahunan.
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai
pada saat ini, merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam
persentase), lokasi keberadaan saat ini dan status kepemilikan (milik
sendiri/sewa/leasing/sewa beli/dukungan sewa/dan lainnya) dari
masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti
status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian
Kualifikasi.
Diisi dengan:
2. Nomor urut
3. nama paket pekerjaan sesuai dengan status
Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan,
4. Ringkasan Lingkup Pekerjaan
5. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
6. nama pemberi pekerjaan;
Diisi dengan:
1. Nomor urut
2. nama paket pekerjaan sesuai dengan status
Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan,
3. Ringkasan Lingkup Pekerjaan
4. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
5. nama pemberi pekerjaan;
6. alamat/telepon pemberi pekerjaan,
7. nomor/tanggal kontrak
8. nilai kontrak,
9. Status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan:
- Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
- melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama (leading
firm) Kemitraan atau anggota dalam Kemitraan); atau
- melaksanakan pekerjaan sebagai Sub penyedia.
10. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak,
11. tanggal berita acara serah terima pekerjaan.
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar
Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
A. Data Administrasi
1
Nama Badan Usaha : __________
.
E-Mail : __________
Bukti kepemilikan/penguasaan
5. : __________
tempat usaha/kantor
F. Data Keuangan
nomor Kartu
Tanda
Persentas
Penduduk
e
No. Nama (KTP)/ Alamat
Kepemilik
Paspor/Surat
an Saham
Keterangan
Domisili Tinggal
2. Pajak
Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
Kapasita
Jenis Mer Bukti
s atau Tahun Lokasi
Fasilitas/Peralat k Kondisi Status
No. Jumlah output pembuat Sekara
an/ dan (%) Kepemilika
pada an ng
Perlengkapan tipe n
saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Status
Penyedia
dalam
Tanggal Selesai
Ringkas Pemberi Pelaksanaa
Kontrak Pekerjaan
an Pekerjaan n
Nama Berdasarkan
Lingkup Pekerjaan
No Paket Loka
Pekerjaa
. Pekerja si
n
an
Alamat BA
No/
Nam / Nila Serah
Tangg Kontrak
a Telepo i Terim
al
n a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Status
Penyedia
Pemberi
dalam Tanggal
Tugas/
Ringkas Pelaksanaan Selesai
Pejabat Kontrak
an Pekerjaan Pekerjaan
Nama Pembuat
Lingkup Berdasarkan
No Paket Loka Komitmen
Pekerjaa
. Pekerjaa si
n
n
Alamat BA
No/
Nam / Nila Kontra Serah
Tangg
a Telepo i k Terim
al
n a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata,
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
Nilai Amban
N
Uraian Evaluasi Maksim g Batas Kriteria Penilaian
o
um
Unsur Pengalaman
1 60 40
Perusahaan
a. Memiliki Pengalaman di 10 Jumlah Pengalaman:
bidang Jasa Konsultansi 1) ≥ 4 kali diberikan nilai 10
dalam kurun waktu 1 2) 3 kali diberikan nilai 8
tahun terakhir 3) 2 kali diberikan nilai 5
4) 1 kali diberikan nilai 3
b. Jumlah Pengalaman 30 Jumlah Pengalaman:
Pekerjaan serupa 1) ≥ 4 kali diberikan nilai 30
(similar) dalam kurun 2) 3 kali diberikan nilai 20
waktu 3 tahun terakhir 3) 2 kali diberikan nilai 10
4) 1 kali diberikan nilai 5
c. Pengalaman sebagai 10 Jumlah Pengalaman sebagai
lead firm dalam kurun lead firm:
waktu 10 tahun 1) ≥ 4 kali diberikan nilai 10
terakhir 2) 3 kali diberikan nilai 8
3) 2 kali diberikan nilai 5
4) 1 kali diberikan nilai 3
d. Nilai pengalaman 10 Jumlah Pengalaman mengelola
mengelola kontrak nilai kontrak paling kurang
dalam kurun waktu 10 50% HPS dari pekerjaan
tahun terakhir sejenis:
1) ≥ 4 kali diberikan nilai 10
2) 3 kali diberikan nilai 8
3) 2 kali diberikan nilai 5
4) 1 kali diberikan nilai 3
2. Sumber Daya Manusia 30 20
a. Jumlah Tenaga Ahli Tetap 20 Kriteria penilaian:
Badan Usaha 1) > 6 Tenaga Ahli Tetap
diberikan nilai 20
2) 4 – 5 Tenaga Ahli Tetap
diberikan nilai 15
3) 2 – 3 Tenaga Ahli Tetap
diberikan nilai 10
4) 1 Tenaga Ahli Tetap
diberikan nilai 5
b. Tenaga Kerja (apabila 10 Kriteria penilaian:
diperlukan) 1) > 6 Tenaga Kerja diberikan
nilai 10
2) 4 – 5 Tenaga Kerja
diberikan nilai 8
3) 2 – 3 Tenaga Kerja
diberikan nilai 6
4) 1 Tenaga Kerja diberikan
nilai 5
Kemampuan menyediakan
3. peralatan (apabila 10 5
diperlukan)
a. Kepemilikan fasilitas 10 Kriteria penilaian:
peralatan _________ 1) Milik sendiri diberikan nilai
10
2) Sewa diberikan nilai 5
3) Tidak memiliki/menguasai
diberikan nilai 0
Peserta dinyatakan lulus
evaluasi teknis apabila nilai
Jumlah Nilai 100 65
masing-masing unsur di atas
ambang batas.