Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : Notia Endah Apriliani
Nomor Identitas KTP & KK : 6404055104960005/ 64054051211070040
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjung Selor, 11-04-1996
Pendidikan sesuai yang dilamar : S-1 Ilmu Gizi
IPK : 3.05
Jabatan yang Dilamar : Ahli Pertama- Nutrisionis (Sekretaris Daerah, Kepala
Dinas Sosial Prov. Kaltara, Kepala UPTD Panti Sosial Tresna
Werdha Marga Rahayu, Nutrisionis)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Jl. Rambutan RT. 033/ RW. 012 Tanjung Selor,
Kab. Bulungan, Kalimantan Utara
Alamat di Tanjung Selor : Jl. Rambutan RT. 33/ RW. 15 Tanjung Selor,
Kab. Bulungan, Kalimantan Utara
Nomor Telpon/HP : 085310185200 - 082251499494

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :


1. Tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelum memiliki masa kerja/
mengabdi sekurang-kurangnya 15 (Lima Belas) Tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri
Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat surat
pernyataan mengundurkan diri dari PNS Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun
dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tanjung Selor, 21 November 2019


Yang membuat pernyataan,

(Notia Endah Apriliani)


SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:


NAMA : NOTIA ENDAH APRILIANI
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : TANJUNG SELOR, 11-04-1996
NOMOR KTP & KK : 6404055104960005/ 64054051211070040
PENDIDIKAN SESUAI YANG DILAMAR : S-1 ILMU GIZI
IPK : 3.05
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS (SEKRETARIS DAERAH,
KEPALA DINAS SOSIAL PROV. KALTARA, KEPALA UPTD
PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA MARGA RAHAYU,
NUTRISIONIS)
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT SESUAI KTP : JL. RAMBUTAN RT.33/ RW.12 TANJUNG SELOR, KAB.
BULUNGAN, KALIMANTAN UTARA
ALAMAT DI TANJUNG SELOR : JL. RAMBUTAN RT.33/ RW.15 TANJUNG SELOR, KAB.
BULUNGAN, KALIMANTAN UTARA
NOMOR HP/TELPON : 085310185200 - 082251499494

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;


2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/ PNS/ ANGGOTA TNI/ POLRI/
PEGAWAI BUMN/ BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/ PNS/ CALON ANGGOTA TNI/ POLRI SERTA ANGGOTA
TNI/ POLRI/ SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK
PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR;
7. TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH YANG LEBIH TINGGI YANG DIPERBOLEH SEBELUM
DITERIMA SEBAGAI CPNS;
8. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
9. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG
ATAU SEJENISNYA;
10. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
11. BERKELAKUAN BAIK;
12. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS PEMERINTAH PROVINSI
KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2019 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN HARI


DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN
UTARA TAHUN ANGGARAN 2019 DAN SAYA BERSEDIA DI TUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA
BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN
UTARA.

TANJUNG SELOR, 21 NOVEMBER 2019


YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

(NOTIA ENDAH APRILIANI)