Nama : Notia Endah Apriliani Nomor Identitas KTP & KK : 6404055104960005/ 64054051211070040 Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjung Selor, 11-04-1996 Pendidikan sesuai yang dilamar : S-1 Ilmu Gizi IPK : 3.05 Jabatan yang Dilamar : Ahli Pertama- Nutrisionis (Sekretaris Daerah, Kepala Dinas Sosial Prov. Kaltara, Kepala UPTD Panti Sosial Tresna Werdha Marga Rahayu, Nutrisionis) Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat sesuai KTP : Jl. Rambutan RT. 033/ RW. 012 Tanjung Selor, Kab. Bulungan, Kalimantan Utara Alamat di Tanjung Selor : Jl. Rambutan RT. 33/ RW. 15 Tanjung Selor, Kab. Bulungan, Kalimantan Utara Nomor Telpon/HP : 085310185200 - 082251499494
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelum memiliki masa kerja/ mengabdi sekurang-kurangnya 15 (Lima Belas) Tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara. 2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat surat pernyataan mengundurkan diri dari PNS Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Tanjung Selor, 21 November 2019
Yang membuat pernyataan,
(Notia Endah Apriliani)
SURAT PERNYATAAN
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:
NAMA : NOTIA ENDAH APRILIANI TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : TANJUNG SELOR, 11-04-1996 NOMOR KTP & KK : 6404055104960005/ 64054051211070040 PENDIDIKAN SESUAI YANG DILAMAR : S-1 ILMU GIZI IPK : 3.05 JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA-NUTRISIONIS (SEKRETARIS DAERAH, KEPALA DINAS SOSIAL PROV. KALTARA, KEPALA UPTD PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA MARGA RAHAYU, NUTRISIONIS) JENIS KELAMIN : PEREMPUAN AGAMA : ISLAM ALAMAT SESUAI KTP : JL. RAMBUTAN RT.33/ RW.12 TANJUNG SELOR, KAB. BULUNGAN, KALIMANTAN UTARA ALAMAT DI TANJUNG SELOR : JL. RAMBUTAN RT.33/ RW.15 TANJUNG SELOR, KAB. BULUNGAN, KALIMANTAN UTARA NOMOR HP/TELPON : 085310185200 - 082251499494
DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA:
1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA; 3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/ PNS/ ANGGOTA TNI/ POLRI/ PEGAWAI BUMN/ BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA; 4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/ PNS/ CALON ANGGOTA TNI/ POLRI SERTA ANGGOTA TNI/ POLRI/ SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH; 5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS; 6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG DILAMAR; 7. TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH YANG LEBIH TINGGI YANG DIPERBOLEH SEBELUM DITERIMA SEBAGAI CPNS; 8. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR; 9. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA; 10. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH; 11. BERKELAKUAN BAIK; 12. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2019 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI KEMUDIAN HARI
DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/ KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2019 DAN SAYA BERSEDIA DI TUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA.