I.

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi oleh petugas

No. Responden …………………
Nama Responden
Umur ……… th
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
1. SD kebawah 5. S-1
2. SLTP 6. S-2 keatas
Pendidikan
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1-D3-D4 8.
1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan 2. Pegawai swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta/Usahawan 6. Lainnya

Bapak/Ibu Saudara yang terhormat kami dari penanggung jawab program GIZI ingin mengetahui
pemahaman anda tentang kegiatan upaya Gizi, sebelumnya Bapak/Ibu/Saudara membaca uraian singkat
Kegiatan Upaya Gizi setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawah mohon diisi sesuai pengetahuan
Bapak/Ibu/saudara, Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara kami sampaiakan terimakasih.

Upaya perbaikan Gizi melalui Puskesmas bertujuan untuk menanggulangi permasalahan gizi dan
meningkatkan status gizi masyarakat diwilayah Puskesmas. Kegiatan upaya perbaikan gizi antara lain :
1. Penyuluhan Gizi Masyarakat
2. Usaha Perbaikan Gizi Keluarga (UPGK)
Kegiatan Pokok UPGK tersebut ditekankan pada upaya penanggulangan masalah gizi =
a. Penanggulangan Gangguan Akibat Kekurangan Yodium (GAKI)
1) Sosialisasi GAKI
2) Pemantauan Garam Beryodium di Tingkat Masyarakat Tingkat Desa
3) Skrining GAKI pada ibu hamil
4) Skrining Neonatal Hipothyroid Index (NHI)
b. Penanggulangan Anemia Gizi Besi (AGB)
1) Pemberian Tablet Fe pada ibu hamil
2) Sosialisasi Anemia Gizi Besi pada ibu hamil dan ibu nifas
c. Penanggulangan Kekurangan Energi Protein (KEP)
1) Pemantauan pertumbuhan balita melalui buku KIA
2) Penyuluhan melalui posyandu
3) Pelacakan gizi buruk dan KEP
4) PMT pemulihan pada balita gizi buruk, gizi kurang
5) Pemantauan pertumbuhan daan perkembangan gizi buruk
6) Rujukan balita gizi buruk
d. Penaggulangan Kekurangan Vitamin A (KVA)
1) Distribusi kapsul vitamin A dosis tinggi kepada bayi (6-11 bulan), balita (1-5 tahun), ibu nifas
dan balita sakit
3. Distribusi dan sosialisassi Anemia pada remaja putri

1/3
 a. Melaksanakan Penyuluhan Anemia Gizi Besi di SLTP dan SLTA
4. Sistem Kewaspadaan Pangan Gizi (SKPG) :
a. Pemantauan Status Gizi (SPG) di posyandu
b. Pengukuran Index Masa Tubuh (IMT) pada WUS dalam rangka penanggulangan gizi lebih
5. Kegiatan lain intergritas dengan program KIA, Promkes
a. DTKB – ke TK
b. Kelas Ibu Hamil
c. Kelas Balita
d. Penyuluhan gizi di posyandu dan pusling
6. Konsultasi Gizi / Konseling ASI Eksklusif (Senin s/d Sabtu)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUSKESMAS TERHADAP PELANGGAN

1. Menurut anda, apakah perlu dilakukan 2. Apakah metode atau cara penyampaian
kegiatan penyuluhan gizi masyarakat? informasi mudah dipahami?
a. Sangat perlu a. Sangat mudah dipahami
b. Kurang perlu b. Kurang dapat dipahami
c. Tidak perlu c. ........................ (metode yang
diharapkan)
3. Apakah dibutuhkan kegiatan 4. Apakah dibutuhkan Penyuluhan Anemia Gizi
Penanggulangan Gangguan Akibat Besi?
Kekurangan Iodiol (GAKI) seperti a. Sangat butuh
sosialisasi garam yodium, pemantauan b. Kurang butuh
garam beryodium, pemeriksaan kelenjar c. Tidak butuh
gondok pada ibu hamil dan pemeriksaan
bayi dengan NHI?
a. Sangat butuh
b. Kurang butuh
c. Tidak butuh
5. Siapakah sasaran yang dibutuhkan 6. Apakah menurut anda ada manfaat dari
penyuluhan Anemia Gizi Besi? pemberian Tablet Tambah Darah (TTD)?
a. Ibu hamil a. Ada manfaat
b. Remaja Putri b. Kurang manfaat
c. Kader c. Tidak perlu
7. Apakah kegiatan Pemantauan 8. Apakah pemberian makanan tambahan
pertumbuhan Balita perlu dilakukan? (PMT) penyuluhan yang diberikan di
a. Sangat perlu posyandu berpengaruh pada kehadiran balita
b. Kurang perlu di posyandu?
c. Tidak perlu a. Sangat berpengaruh
b. Kurang berpengaruh
c. Tidak berpengaruh
9. Apakah PMT pemulihan untuk balita gizi 10.Apakah anda tahu pemberian kapsul vitamin
buruk yang diberikan sudah sesuai A dosis tinggi dibutuhkan bagi balita sehat,
dengan selera balita? balita sakit (diare, pnemonia, campak, gizi
a. Sudah buruk)
b. Belum a. Tahu (........................isi menut
c. ......................... (isi sesuai yang anda tahu)
dengan harapan anda) b. Tidak tahu

2/3
 11. Apakah semua sasaran sudah 12.Apakah menurut anda Konsultasi gizi
mendapatkan kapsul vitamin A dosis diperlukan bagi pasien?
tinggi? a. Sangat perlu
a. Sudah b. Kurang perlu
b. Belum c. Tidak perlu
(..................................isi yang belum
dapat)
13. Apakah sarana dan prasarana dalam 14.Apakah perlu di puskesmas diadakan
pelaksanaan pemantauan status gizi di pelayanan konsultasi gizi?
posyandu sudah cukup? a. Sangat perlu
a. Cukup b. Kurang perlu
b. Kurang,................................. c. Tidak perlu
(isi yang perlu ada)
15. Apakah perlu diadakan penyuluhan
tentang ASI Eksklusif pada saat kelas
ibu hamil?
a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

TULISKAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN YANG BAPAK/IBU INGINKAN :

……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

TULISKAN HAL-HAL YANG PERLU KAMI PERBAIKI :

……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Terimakasih atas partisipasi anda dalam menyampaikan apa yang menjadi kebutuhan dan harapan anda
yang akan kami pertimbangkan daalam penyusunan rencana kegiatan.

3/3